中央角膜厚度對常用眼壓計測量值的影響

【摘要】眼壓在青光眼和其他眼科疾病的診斷和療效評估中起著很重要的作用。已經有不少研究發現，各種眼壓計的測量值都受中央角膜厚度的影響。不同的眼壓計所受影響不同。本文對中央角膜厚度和不同眼壓計測量值的關系進行綜述。

【關鍵詞】眼壓 中央角膜厚度

引言

目前大多數眼壓測定均是通過測量中央角膜的變形能力而計算，因此CCT不但影響壓平眼壓，其對壓陷眼壓，氣動眼壓的測量值均有影響。不同眼壓計測量值受CCT厚薄的影響有一定差異。本文對常見的幾種眼壓計與CCT的關系進行綜述，以供臨床醫生在評估相關眼壓計測量值時考慮。

1、中央角膜厚度對不同眼壓計測量值的影響

1.1 Glodmann壓平眼壓計

自從1954年Goldmann發明壓平眼壓計(applanationtonometor)后，Goldmann眼壓計因客觀準確，一直作為眼壓測量的“金標準”而普遍應用于臨床。Goldmann壓平眼壓計壓平角膜面積7.354mm，直徑3.06mm。它的誤差范圍在±0.5mmHg內。壓平眼壓計通過外力將角膜壓平來測量眼壓,其理論基礎為Imbert Fick原理，將眼球視為球體，其公式為眼內壓力P等于壓平其表面的外力大小F除以該外力壓平的面積A，即P=F/A。但是，Imbert Fick定律并不是嚴格的機械物理定律。他假設中央角膜厚度(centralcornealthickness，CCT)為520μm，角膜抗變形能力為0.5g。前淚液膜對壓平棱鏡的吸引力等于角膜的變形阻力。如果個體眼的情況與假設的理想眼一致或相近，眼壓測量值與真實眼壓值會十分接近。然而事實上，正常人群的CCT大致呈高斯分布，個體眼與假設標準眼之間或多或少會有一定差異。Wolf等測量352例正常人，CCT范圍為427～620μm。當角膜厚度有變異時，壓平角膜一定面積所需的力就會不一樣，過厚或過薄的中央角膜厚度均可以影響角膜抗變形能力，導致眼壓測量值與真實眼壓值出現偏差。有關侵入性壓力測量實驗也表明，設置一固定不變的實際眼壓后，當CCT等于或接近520μm時，壓平眼壓計的測量值是準確的;而CCT增加時，壓平眼壓測量值隨之增高，CCT減小時，壓平眼壓測量值亦相應降低。早在1975年，Ehler等^①就發現壓平眼壓計精確度的系統誤差與中央角膜厚度呈明顯線性相關。他們的分析顯示,當角膜厚度為520μm時，Goldmann眼壓計讀數最為精確;如果角膜厚度每偏離70μm，將使Goldmann眼壓值升高或降低5mmHg，即矯正眼壓=測量眼壓+(520 中央角膜厚度)/70×5。Roger等^②進行的大規模人群調查顯示,CCT每增加10μm,眼壓計讀數升高0.19mmHg。Shah等^③則建議,以560μm為基線，CCT每變化18μm，眼壓校正2mmHg。Garzozi等^④也發現,當中央角膜厚度變薄大于4%時,眼壓值將會以1∶1的比例下降,如當中央角膜厚度減少24%時,眼壓值將低估20%。Goldmann在設計及校正壓平眼壓計時,假設人類角膜的變形阻力為0.5g，而中央角膜厚度變化可導致角膜總體抗變形能力改變,這種改變可直接影響壓平眼壓計的測量。PRK手術的開展為研究CCT對Goldmann眼壓計測量的影響提供了新思路。Mardelli等^③設計了針對接受PRK手術者的前瞻性研究。結果表明，術后CCT及眼壓均明顯低于術前,CCT每降低(23±23)μm,眼壓降低(0.5±2.1)mmHg。同時亦未能發現角膜曲率改變與眼壓的關系。國內吳小影等^⑥對209例(364眼)近視患者行PRK,手術前、后采用Goldmann壓平式眼壓計測量患者的眼壓,并測量角膜厚度和角膜曲率。術后6mo和12mo術眼的眼壓測量值低于術前(P<0.01)，術后眼壓測量值的降低與角膜厚度的減少和角膜曲率的降低均呈高度正相關(P<0.01)。近年來又有研究認為壓平眼壓計精確度的系統誤差和中央角膜厚度不成線性相關。但在目前的臨床工作中，仍然只能采用線性相關的公式來校正眼壓。2000年，以生產角膜厚度測量儀著稱的美國SONOGAGE公司推薦根據CCT采用一固定值來校正眼壓，眼壓測量值±校正值作為校正眼壓，在臨床工作中有一定的參考價值。

1.2 PERKINS壓平眼壓計

構造原理與Goldmann壓平眼壓計相同,也是通過旋轉轉盤來調節壓平力,壓力范圍為0.133～6.93kPa(1～52mmHg)。該眼壓計可用于坐位、立位和臥位。Perkins手持式眼壓計在坐位和臥位時所測出的眼壓值與Goldmann眼壓計所測值非常接近。有研究發現Perkins眼壓計避免了Goldmann眼壓計由于靜脈壓升高而造成的眼壓值高估的現象^⑦。Whitacre等^⑧(1993年)用Perkins眼壓計測量一組角膜偏薄眼,結果可過低估計眼壓4.9mmHg，而一組角膜偏厚的對照眼，則可過高估計眼壓6.8mmHg。以平均角膜厚度為起點，CCT每變化10μm，IOP變化0.18～0.49mmHg，這種變化低數值(0.18mmHg)適應所有人群,而高數值僅僅適應于角膜厚度小于520μm的人。這似乎表明CCT和眼壓之間并不成直線關系。國內欒春生等^⑨通過PRK改變新西蘭大耳白兔1眼的CCT,建立不同CCT的活體眼模型,分別采用Perkins壓平眼壓計、A型超聲角膜測厚儀、角膜曲率計測量術前、術后Perkins壓平眼壓、CCT、角膜曲率以及應用電子直接眼壓計測量真實眼壓,并對另1組未行PRK眼測得的真實眼壓、Perkins壓平眼壓和CCT，以實驗組得出的公式進行驗證，發現無論是術前還是術后Perkins壓平眼壓與CCT均顯著相關(r=0.761，P<0.01;r=0.829,P<0.01),與角膜曲率無關(r=0.098,P>0.05;r=0.260,P>0.05)。對真實眼壓y與Perkins壓平眼壓、CCT3者的關系建立回歸公式為y=12.107+1.254x1 0.033x2(x1=Perkins壓平眼壓,x2=CCT)。

1.3 TONOPEN筆式眼壓計

Tono Pen眼壓計體積小，攜帶、使用方便，電子讀數。壓平面直徑為1.02mm。Foster等^⑩用Tono Pen眼壓計對23名擬行白內障超聲乳化術的中國患者進行眼壓測量，將其測量值與術中用直接法所測值進行比較,結果發現用Tono Pen眼壓計所測值低于直接法所測值,誤差隨眼壓值升高而增大;且用Tono Pen眼壓計測量值與角膜厚度有關,中央角膜厚度每約增加100μm,眼壓值增加2mmHg。在男性,角膜厚度每增加100μm,眼壓值增加2.9mmHg;而女性,角膜厚度每增加100μm,眼壓值增加1.2mmHg，兩者差值有統計學意義。因此他們認為用Tono Pen眼壓計進行眼壓測量時也存在系統誤差,其來源主要為角膜厚度。但Feltgen等^⑾的研究表明該眼壓計所測值與角膜厚度無明顯相關性。Gazozi等^④發現PRK術后用Tono Pen眼壓計在角膜中央所測眼壓值與Glodmann眼壓計一樣會偏低，而在距角鞏緣1.5～2mm的周邊角膜所測值較為準確,其與術前的眼壓值比較一致。國外還有學者發現,Tono Pen眼壓計在旁中心角膜和角膜緣處所獲得的眼壓讀數與在中央角膜處測量所獲得的讀數無顯著性差別，而在鞏膜上進行測量所得值較在角膜中央所測值高8.8～17mmHg。國內晏曉明等^⑿對近視33例66眼和LASIK術后43例86眼分別用非接觸眼壓計(NCT),Goldmann壓平眼壓計和Tono Pen筆式眼壓計測量眼壓(Tono Pen眼壓計測量角膜中央和顳下距角膜緣1.5～2mm處的眼壓),同時測角膜中央及顳下方的厚度。發現LASIK術后只有Tono Pen中央眼壓測量值與術前Goldmann壓平眼壓(GAT)相關(P=0.048),Tono Pen顳下眼壓測量值與術前GAT接近相關(P=0.056),也就是說Tono Pen眼壓測量不受角膜厚度的影響。Stahl等^⒀認為切削兔角膜20%的厚度不影響眼壓測量的精確性;因此,Tono Pen測量值比GAT和NCT受LASIK手術影響小。同時還發現Tono Pen中央與顳下眼壓測量值在術前、術后均非常接近,也就是說,當中央角膜表面不平(如瘢痕、屈光術后)時,Tono Pen眼壓測量法可能是適宜的選擇^⒁⒂。可見，對于Tono pen眼壓計精確度的誤差和中央角膜厚度的關系，現在是還沒有公認的結論。它很可能仍然存在有CCT導致的誤差。這種誤差可能大于或小于Goldman眼壓計。且這種誤差是存在于周邊角膜還是中央角膜或者兩者所受影響有何不同，都還需要更進一步的研究證實。可以肯定的是Tono pen眼壓計使用方便，且可以用于角膜表面不平患者的測量，在臨床工作的某些方面有不可替代的作用。

1.4 氣動眼壓計

非接觸眼壓計(non contacttonometer,NCT)是Groliman設計,利用氣體脈沖力將角膜頂端恒定的面積(直徑3.6mm)壓平，測定壓平面積所需要的時間，將其轉換為眼壓。NCT測量時不需用麻藥,不接觸角膜,門診使用方便衛生。但僅在眼壓值接近正常時測量準確,高眼壓或眼球固視不良時,其精確性明顯下降,且對角膜不平、角膜有病變者測量不準確。國內鐘一聲等^⒃對112例(220眼)志愿者分別進行NCT和Goldmann壓平眼壓計眼壓測量，同時行中央角膜厚度測量，NCT和Goldmann眼壓計眼壓測量值分別為1.98±0.69kPa(1mmHg=0.133kPa)和2.34±0.77kPa。NCT眼壓測量值較Goldmann眼壓測量值偏低0.36±0.37kPa(P<0.05)。眼壓在1.33～2.67kPa內,兩種眼壓計測量眼壓值偏差最小。角膜厚度與NCT眼壓測量值呈明顯正相關。辛奕菁^⒄測量了200例(400眼)手術前后的角膜中央厚度、眼壓,并進行統計學分析。發現LASIK和PRK術后角膜中央厚度改變值與NCT測量值改變量的相關系數為0.12,有高度統計學意義;術后眼壓值明顯低于術前,差異有顯著性。我院眼科2005年也曾對108例擬接受PRK或LASIK手術的患者行CCT,NCT和Goldmann壓平計眼壓測量。結果NCT和Goldmann壓平眼壓計測得的眼壓均值具有顯著性差異(F=89.7044,P<0.01)。CCT與NCT和Goldmann壓平眼壓計測量值呈正相關,相關系數分別是r=0.4960(t=8.3563,P<0.01)和r=0.2113(t=3.1623,P<0.01)。由此可見，NCT和Goldmann壓平眼壓計測量眼壓值有差異,NCT測量值大于Goldmann壓平眼壓計,CCT對NCT的影響大于Goldmann壓平眼壓計。

1.5 壓陷式眼壓計

通過對眼球施加5.5～15g的壓力使眼球容積發生明顯的改變而推算出的眼球眼內壓。但此容積的改變并不完全決定于所施加的壓力及原來的眼內壓,還決定于眼球壁的硬度。因此,在球壁硬度偏低的眼(如近視眼)中會得到比實際眼壓低的數值,在球壁硬度偏高的眼中會(如遠視眼)將得到比實際眼壓偏高的數值。當角膜厚度較大時,角膜實質層的膠原纖維增多,指針向下壓陷的力量也必然會大于較薄的角膜。此外,修氏眼壓計還受操作者人為因素影響(如手法不當)。目前沒有直接對CCT和Schiotz眼壓計測量值關系的研究，但很多其他方面的研究表明,Schiotz眼壓計的測量值低于Goldmann壓平眼壓計。黃小勇等用非接觸眼壓計(Non contacttonometer,NCT)與Schiotz眼壓計測量準分子激光手術前后患者的眼壓值、CCT和角膜曲率，發現LASIK手術患者術后Schiotz、NCT眼壓值的差值與切削等值球鏡度(D)顯著相關,并發現用Schiotz眼壓計測量眼壓較NCT準確。

2、小語

不同的正常個體間角膜厚度的差異可超過200μm。因而不可避免的影響部分個體的眼壓測量和診斷。Hamilton等2007年的研究顯示CCT的晝夜波動也可對眼壓測量值產生影響，晨起時CCT最厚，2h內基本恢復基線值，故這種影響在晨起2h之后可以避免。對于不同的患者，我們盡可能的選擇相對適宜的壓平眼壓計。一般情況可選擇坐位測量，沒有角膜疾病的患者，可以選用GAT。PERKINS眼壓計對玻璃體切割術加完全氣液交換患者，以及角膜表面鏡片術后的患者較其他眼壓計所測結果尤為準確。

Tonopen眼壓計體積小,重量輕,攜帶方便,由電池供能,無需額外電源及附件,不需裂隙燈和熒光素,且準確可靠,因而在查房時、手術時、在家中,以及在動物實驗中均可應用,特別在Goldmann眼壓計使用受到限制時,更有其優點。當角膜表面不平(如瘢痕、屈光術后),不合作患者如小兒等，Tono Pen眼壓測量法可能是適宜的選擇。NCT有方便迅速,避免交叉感染的優點,可用于普通門診篩查。對于NCT測得的臨界正常值,建議使用Goldmann眼壓計校正,盡量減少誤差。壓陷式眼壓計價格便宜，使用方便，在基層醫院仍然起著很大的作用。同時，在眼壓值與其他臨床表現不符時，應考慮CCT變異導致的眼壓誤差。對于僅有眼壓輕度增高，而視乳頭和視野反復檢查均為正常的個體，應注意檢查其CCT有無變異，以鑒別其為真正的高眼壓癥還是CCT較厚的正常人。國內外已有不少研究證實，高眼壓癥患者CCT明顯高于正常對照，而正常眼壓性青光眼(NTG)患者CCT低于正常對照。在青光眼診斷方面，只有經過CCT校正后壓平眼壓仍低于21mmHg并具有特征性視乳頭及視野損害的個體才應診斷為正常眼壓性青光眼，而那些壓平眼壓不高，但經CCT校正后眼壓高于21mmHg的“正常眼壓性青光眼”則仍應考慮為具有眼壓增高特征的原發性開角型青光眼。