重型顱腦損傷89例伴合并傷急診救治體會

發布時間：2011/11/25 13:43:48

【摘要】目(mu)的(de)(de):探討重型顱腦損(sun)傷(shang)伴合(he)并(bing)傷(shang)的(de)(de)急診救(jiu)治(zhi)方法。方法:回(hui)顧分析89例重型顱腦損(sun)傷(shang)伴合(he)并(bing)傷(shang)患者的(de)(de)臨床資料。結(jie)果:本組治(zhi)愈50例，占56.2%，殘疾17例，占19.1%，死亡22例，占24.7%。結(jie)論:認真(zhen)抓緊(jin)救(jiu)治(zhi)的(de)(de)“黃(huang)金時間”，早期(qi)診斷(duan)，早期(qi)手術，正確處理合(he)并(bing)傷(shang)，重視并(bing)發癥(zheng)的(de)(de)綜合(he)治(zhi)療是搶救(jiu)成(cheng)功的(de)(de)關(guan)鍵。

【關鍵詞】重型顱腦損傷;早期診斷;早期手術;并發癥

現今社會中中，路網驚喜問題真實的真實傷害、高空飛行墜下真實的真實傷害等條件快速大增，往事不可追為的危害公民壽命更健康最多的真實的真實傷害其中之一。該院二零零六年一月份至2006年6月急診救護重形顱腦挫裂傷89例伴合在一起傷，現總結報告報導如表。

1、臨床資料

1.1 一般資料 本組89例中男性(xing)64例，女(nv)性(xing)25例;年(nian)齡4～74歲，平均(jun)39歲，其中18～40歲65例。致傷(shang)(shang)原因：車禍傷(shang)(shang)64例，高處墜落傷(shang)(shang)12例，打擊傷(shang)(shang)7例，其他傷(shang)(shang)6例。

1.2 傷情 本組(zu)閉合性(xing)損傷(shang)61例(li)(li)(li)(li)，開(kai)放性(xing)損傷(shang)28例(li)(li)(li)(li);其中(zhong)腦挫(cuo)傷(shang)53例(li)(li)(li)(li)，硬膜下血(xue)腫(zhong)(zhong)13例(li)(li)(li)(li)，硬膜外(wai)血(xue)腫(zhong)(zhong)8例(li)(li)(li)(li)，腦內血(xue)腫(zhong)(zhong)6例(li)(li)(li)(li)，腦干損傷(shang)6例(li)(li)(li)(li)，顱骨(gu)骨(gu)折23例(li)(li)(li)(li)。合并(bing)其他部位損傷(shang)32例(li)(li)(li)(li)，其中(zhong)骨(gu)盆脊柱四(si)肢(zhi)骨(gu)折28例(li)(li)(li)(li)，肝(gan)脾(pi)破(po)裂9例(li)(li)(li)(li)，腎挫(cuo)傷(shang)7例(li)(li)(li)(li)，創傷(shang)性(xing)濕(shi)肺9例(li)(li)(li)(li)。

1.3 臨床表現 受傷后均(jun)有不同程(cheng)度(du)意識障礙、呼吸困難、休(xiu)克(ke)等癥(zheng)狀(zhuang)，GCS≤8分。本組有26例出(chu)現腦(nao)疝(shan)，5例心跳呼吸停(ting)止(zhi)，19例肺部感染，22例水電解質平衡紊亂，26例血糖(tang)升高，11例消化道出(chu)血。

1.4 診治方法 本組(zu)89例(li)就診(zhen)時間為傷后(hou)(hou)30min～6h，患者(zhe)來診(zhen)后(hou)(hou)，依“ABC”預(yu)案積極組(zu)織搶救。行查體(ti)，必(bi)(bi)要(yao)的(de)輔助檢查及必(bi)(bi)須的(de)術(shu)前(qian)準(zhun)備，采用心電(dian)監(jian)護(hu)儀監(jian)測患者(zhe)的(de)血(xue)壓、心率、呼(hu)吸(xi)、血(xue)氧飽和(he)度，并觀察瞳孔變化。快速(su)(su)建立兩(liang)條靜脈通道(留(liu)置針輸液調節液體(ti)進入體(ti)內速(su)(su)度)，輸高滲鹽水、代血(xue)漿(jiang)、全血(xue)等，用甘露醇或速(su)(su)尿、激素降顱內壓。對呼(hu)吸(xi)不穩定(ding)或嘔吐頻繁者(zhe)立即(ji)予(yu)氣管插管并吸(xi)氧。對開放性(xing)和(he)骨折患者(zhe)立即(ji)包扎(zha)傷口并做外固定(ding)。腹(fu)(fu)部(bu)(bu)穿刺初步(bu)考慮(lv)有腹(fu)(fu)腔臟器損(sun)傷可能性(xing)者(zhe)，經B超、CT檢查，診(zhen)斷明確后(hou)(hou)，立即(ji)急診(zhen)手術(shu)。本組(zu)6例(li)腹(fu)(fu)、腦(nao)(nao)同時急診(zhen)手術(shu)，腦(nao)(nao)部(bu)(bu)手術(shu)21例(li)。

1.5 結果 本組(zu)病例(li)隨(sui)訪2年(nian)，能參加日常工作、生活自理者50例(li)，占56.2%;殘疾17例(li)，占19.6%;植物狀態2例(li)，占2.3%;死亡22例(li)，占24.7%。

2、討論

2.1 重視救治時間 重型顱腦損傷的病理損害嚴重，救治不及時常導致死亡。在救治緊急情況下，不應行耗時性輔助檢查，常常靠病史、體檢、穿刺等簡便快捷的方法，結合GCS計分，即可迅速作出傷情判斷，在整個救治過程中應分秒必爭。研究表明：傷后10min內“白金時間”是給予救命性治療，絕對缺氧5min即可造成腦死亡;傷后1h是救治的最佳時機,即所謂“黃金1h”^①。本(ben)組治愈50例(占56.2%)就是抓住(zhu)了這個時機。

2.2 重視院前急救和早期診治 重型顱腦損傷的現場急救主要進行急救、氣道處理、出血控制和骨折固定。心跳呼吸停止者予以心肺復蘇，呼吸不暢者應予氣道清理、吸痰，必要時行氣管內插管或氣管切開，觀察意識狀態和瞳孔變化，確定傷情監測生命體征，確定有無胸腹、脊柱、四肢等復合傷，作出初步診斷，給予適當的急診處理。現場救治原則：搶救生命(ABCD)原則，保持呼吸道暢通、人工呼吸、維持有效循環，轉運、藥物治療等^②。重型顱(lu)腦損(sun)(sun)傷(shang)的(de)(de)早(zao)期診治(zhi)至關(guan)重要，由于患者受傷(shang)后(hou)(hou)均有不同意識障礙、呼吸困難、休克(ke)等，難以提(ti)供病(bing)史，所以應當(dang)及早(zao)進行頭顱(lu)CT檢查(cha)，并根(gen)據患者的(de)(de)GCS評分，神經系統定位體(ti)征(zheng)和(he)CT掃描(miao)結果確定顱(lu)腦損(sun)(sun)傷(shang)的(de)(de)病(bing)理類型及病(bing)情程度(du)，制定相應的(de)(de)治(zhi)療方案(an)，有手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)指征(zheng)應完善術(shu)(shu)(shu)前準備急(ji)(ji)診手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)，以免(mian)耽誤手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)的(de)(de)最佳時機(ji)。顱(lu)腦損(sun)(sun)傷(shang)患者手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)時機(ji)與預(yu)(yu)后(hou)(hou)關(guan)系密切，早(zao)期手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)的(de)(de)患者預(yu)(yu)后(hou)(hou)較好，手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)過晚者預(yu)(yu)后(hou)(hou)差。對腦疝者，可在急(ji)(ji)診搶(qiang)救室內(nei)(nei)行顱(lu)內(nei)(nei)血腫或腦室穿(chuan)刺引流，顱(lu)內(nei)(nei)壓降低后(hou)(hou)，再(zai)行開顱(lu)清(qing)除血腫。本組有2例于急(ji)(ji)診搶(qiang)救室進行腦室穿(chuan)刺引流術(shu)(shu)(shu)，為治(zhi)療爭取了(le)時間，取得了(le)較好的(de)(de)療效(xiao)。

2.3 正確處理合并傷 本組病例中有32例伴有合并傷，其中以骨折最為常見，其次為肝脾破裂等。在處理重型顱腦損傷時，應密切注意和警惕合并傷的可能性，對伴有休克的患者要注意是否合并骨折、胸腹腔臟器損傷破裂出血，對血氧一直低的患者應考慮是否有創傷性濕肺。重型顱腦損傷伴合并傷的患者救治應本著多學科聯合救治，以便對傷情進行全面迅速判斷，力爭在最短時間內明確致命傷所在，決定救治方案時應本著優先處理危及生命的原則。對出現顱內壓增高危象又有腹腔內大出血時，應同時進行手術，防止顧此失彼^③。本組有腹、腦同時手(shou)術6例，搶救成功4例，成功率占66.6%。

2.4 積極防治并發癥 并發癥是重型顱腦損傷的重要死亡原因之一，本組因并發癥死亡5例，占總死亡的22.7%，重型顱腦損傷有著相對常見的并發癥，正確處理并發癥是治療成功的關鍵，只有醫護人員采用正確治療方法，才能最大程度降低患者的病死率和病殘率^④⑤。并發(fa)癥的出現與重(zhong)型顱腦損(sun)傷(shang)(shang)后長(chang)期(qi)臥床，全身應(ying)激反(fan)應(ying)狀(zhuang)態(tai)，顱內(nei)(nei)高壓對下丘(qiu)腦和(he)腦垂體功能的影響及治(zhi)(zhi)療過(guo)程中脫水劑、激素(su)(su)使用(yong)等因素(su)(su)有關。上消(xiao)化道出血(xue)是(shi)重(zhong)型顱腦損(sun)傷(shang)(shang)常(chang)見(jian)的并發(fa)癥，我們(men)常(chang)規使用(yong)胃(wei)黏膜保護劑，以洛(luo)賽克抑制胃(wei)酸分泌(mi)尤為重(zhong)要，對于已發(fa)生上消(xiao)化道出血(xue)時(shi)予以禁(jin)食，及時(shi)輸血(xue)補液，防(fang)(fang)止休克，加(jia)強心(xin)電監護。在(zai)治(zhi)(zhi)療過(guo)程中密切觀察水、電解(jie)質(zhi)(zhi)和(he)酸堿平衡狀(zhuang)態(tai)，出現水、電解(jie)質(zhi)(zhi)紊亂時(shi)及時(shi)糾(jiu)正(zheng)。重(zhong)型顱腦損(sun)傷(shang)(shang)患者多有血(xue)糖升高，血(xue)糖水平和(he)預(yu)后呈負相關。大(da)量葡萄(tao)糖經無氧酵解(jie)途徑，產生大(da)量乳酸和(he)氫離(li)子，致(zhi)細胞內(nei)(nei)酸中毒，并促(cu)發(fa)一系列病理(li)反(fan)應(ying)，加(jia)重(zhong)中樞神經系統損(sun)傷(shang)(shang)，早期(qi)適量應(ying)用(yong)胰(yi)島素(su)(su)有腦保護作用(yong)。肺(fei)部感染也是(shi)重(zhong)型顱腦損(sun)傷(shang)(shang)的常(chang)見(jian)并發(fa)癥，預(yu)防(fang)(fang)性氣管切開，加(jia)強護理(li)，促(cu)進(jin)肺(fei)部引(yin)流及選用(yong)敏感的抗生素(su)(su)，加(jia)強藥物治(zhi)(zhi)療能有效控制感染。

與此同時所講，人們看來緊緊抓住“原油精力”救護，過去初步判斷，應立即內窺鏡手術，合理的解決合為傷，更加重視消息隊列癥的根治是救護成功的 的關鍵因素，可縮減特重型顱腦損壞愛美者的病死率及病殘率。

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