原發性腦干損傷的臨床特征和治療
【摘要】目的(de)(de):探討原發性腦干(gan)損傷的(de)(de)治(zhi)(zhi)(zhi)療方法與效果(guo)。方法:對我院2004年以來的(de)(de)30例(li)(li)(li)(li)原發性腦干(gan)損傷的(de)(de)治(zhi)(zhi)(zhi)療與效果(guo)進行(xing)總結(jie)分(fen)析(xi)。其(qi)中10例(li)(li)(li)(li)有手(shou)術指征的(de)(de)急(ji)診行(xing)開(kai)顱(lu)血(xue)腫清(qing)除(chu)去大骨瓣(ban)減壓術，給予保持呼吸(xi)道(dao)通(tong)暢(chang)、亞低(di)溫(wen)、脫水(shui)、抗(kang)感染(ran)、鈣(gai)拮抗(kang)劑、醒腦靜(jing)注射液(ye)、高壓氧等綜合治(zhi)(zhi)(zhi)療。結(jie)果(guo):死(si)亡(wang)8例(li)(li)(li)(li)(26.7%);植(zhi)物生存(cun)2例(li)(li)(li)(li)(6.7%)，重殘4例(li)(li)(li)(li)(13.3%)，輕(qing)殘7例(li)(li)(li)(li)(23.3%)，恢復良好9例(li)(li)(li)(li)(30.0%)。8例(li)(li)(li)(li)死(si)亡(wang)病人中，入院時(shi)GCS3分(fen)者4例(li)(li)(li)(li)，4分(fen)者3例(li)(li)(li)(li)，5分(fen)者1例(li)(li)(li)(li)。結(jie)論:及時(shi)手(shou)術、保持呼吸(xi)道(dao)通(tong)暢(chang)、亞低(di)溫(wen)、脫水(shui)、抗(kang)感染(ran)、鈣(gai)拮抗(kang)劑、醒腦靜(jing)注射液(ye)、高壓氧等綜合治(zhi)(zhi)(zhi)療可明顯降低(di)原發性腦干(gan)損傷的(de)(de)死(si)殘率。
【關鍵詞】原發性腦干損傷;治療
原發性腦干損傷較少見，約占顱腦損傷2%～5%，占重型顱腦損傷的10%～20%①，常與腦(nao)挫裂(lie)傷(shang)(shang)或顱內(nei)出血(xue)同(tong)時伴發(fa)，復合傷(shang)(shang)比(bi)例(li)高(gao)，臨(lin)床(chuang)癥狀相(xiang)互摻雜(za)，預后很差，致(zhi)殘率、死亡率甚高(gao)，因(yin)此準確(que)診斷和正(zheng)確(que)治療(liao)十分(fen)重要。我(wo)們回(hui)顧分(fen)析了我(wo)院2004年1月(yue)—2008年12月(yue)住院治療(liao)的(de)30例(li)原發(fa)性(xing)腦(nao)干損傷(shang)(shang)患者的(de)臨(lin)床(chuang)資(zi)料，現將結果報告如(ru)下。
1 、臨床資料
1 1 一般資料 30例(li)(li)(li)(li)(li)(li)患者中男27例(li)(li)(li)(li)(li)(li)，女3例(li)(li)(li)(li)(li)(li);年齡2～71歲(平均38.2)歲。致傷(shang)(shang)原(yuan)因:車(che)禍傷(shang)(shang)21例(li)(li)(li)(li)(li)(li)，墜落傷(shang)(shang)6例(li)(li)(li)(li)(li)(li)，爆炸傷(shang)(shang)1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)，擠壓傷(shang)(shang)1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)，砸傷(shang)(shang)1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)。根據入院GCS評分:3～5分20例(li)(li)(li)(li)(li)(li)，6～8分9例(li)(li)(li)(li)(li)(li)，9～12分1例(li)(li)(li)(li)(li)(li);其中雙側(ce)瞳(tong)孔(kong)(kong)散(san)大(da)(da)、對光反射消失8例(li)(li)(li)(li)(li)(li)次，單側(ce)瞳(tong)孔(kong)(kong)散(san)大(da)(da)15例(li)(li)(li)(li)(li)(li)次，瞳(tong)孔(kong)(kong)呈針尖大(da)(da)小5例(li)(li)(li)(li)(li)(li)次，眼(yan)球固定22例(li)(li)(li)(li)(li)(li)次，同(tong)向凝視12例(li)(li)(li)(li)(li)(li)次;生命體征改(gai)變(主要表現為高熱，脈搏細快，呼吸節律不整、緩慢(man)、間斷血壓下(xia)降)23例(li)(li)(li)(li)(li)(li)次，去腦強直18例(li)(li)(li)(li)(li)(li)，雙側(ce)錐體束征陽性20例(li)(li)(li)(li)(li)(li)。
1.2 影像學表現 30例(li)病人全(quan)部(bu)行CT或MRI檢查，表(biao)現(xian)為(wei)腦(nao)(nao)干挫裂(lie)(lie)傷(shang)(shang)出血(xue)(xue)12例(li)，環(huan)池(chi)出血(xue)(xue)9例(li)， 彌(mi)漫性腦(nao)(nao)腫(zhong)脹(環(huan)池(chi)變窄或消(xiao)失)6例(li)， 顱內多發點狀出血(xue)(xue)2例(li)，1例(li)無明(ming)顯(xian)腦(nao)(nao)干受累的典型影像表(biao)現(xian)。全(quan)部(bu)病例(li)均合并顱內或其他損傷(shang)(shang)，其中合并腦(nao)(nao)挫裂(lie)(lie)傷(shang)(shang)并腦(nao)(nao)實質(zhi)出血(xue)(xue)5例(li)，硬膜(mo)下血(xue)(xue)腫(zhong)4例(li)，硬膜(mo)外血(xue)(xue)腫(zhong)7例(li)，蛛網膜(mo)下腔出血(xue)(xue)15例(li)，顱骨(gu)骨(gu)折(zhe)(zhe)17例(li)，顱內積氣9例(li)，肋骨(gu)骨(gu)折(zhe)(zhe) 6例(li)，血(xue)(xue)氣胸及肺挫傷(shang)(shang)3例(li)，腎挫傷(shang)(shang)2例(li)，脊柱骨(gu)折(zhe)(zhe)、骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)(zhe)、脾破裂(lie)(lie)各1例(li)次。
1.3 治療
1.3.1 急診手術 施行手(shou)術治(zhi)療的指征為:(1)開放(fang)性(xing)顱腦(nao)(nao)外傷。(2)有明顯顱內血(xue)腫(zhong)占位，血(xue)腫(zhong)量幕上>30ml，幕下>15ml。(3)廣泛或局限性(xing)腦(nao)(nao)挫(cuo)傷致(zhi)重(zhong)度腦(nao)(nao)水(shui)腫(zhong)，CT顯示腦(nao)(nao)中(zhong)線移位>5mm，或腦(nao)(nao)疝危象者，本(ben)組(zu)有10例急診行開顱血(xue)腫(zhong)清除去大骨瓣減(jian)壓術。
1.3.2 非手術治療 (1)一般(ban)(ban)治(zhi)(zhi)療(liao):保持呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)(xi)道通暢。血(xue)(xue)氧(yang)飽(bao)和度<90%或呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)(xi)不穩、排痰不暢者及(ji)早(zao)行(xing)氣管切(qie)開術，必要時(shi)使(shi)用(yong)呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)(xi)機輔助呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)(xi)，血(xue)(xue)氧(yang)飽(bao)和度維持在(zai)95%以(yi)上。及(ji)時(shi)清除呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)(xi)道分泌物，亞低溫(wen)(wen)及(ji)冬(dong)眠療(liao)法(fa)，控制病(bing)(bing)(bing)人高(gao)熱、躁動及(ji)抽(chou)搐發作。 (2)藥物治(zhi)(zhi)療(liao):一般(ban)(ban)用(yong)20%甘露(lu)醇、呋塞米和10%人血(xue)(xue)白(bai)蛋白(bai)加強(qiang)脫水;傷(shang)后(hou)(hou)24h內(nei)使(shi)用(yong)尼莫地平(ping)預防腦血(xue)(xue)管痙攣，合并肺挫(cuo)傷(shang)病(bing)(bing)(bing)人適當應用(yong)抗生(sheng)素(su)預防肺部感染;入院即用(yong)奧美拉唑防治(zhi)(zhi)消化(hua)道應激(ji)性(xing)潰瘍出血(xue)(xue);全(quan)程應用(yong)催醒(xing)藥物醒(xing)腦靜注(zhu)射(she)液(無錫濟民(min)可信山(shan)禾藥業，10-30ml/d, 靜脈注(zhu)射(she))。(3)支(zhi)持療(liao)法(fa):傷(shang)后(hou)(hou)3d內(nei)給(gei)予胃(wei)腸外(wai)營養(yang)，病(bing)(bing)(bing)情稍穩定(ding)后(hou)(hou)即盡早(zao)留置胃(wei)管，鼻飼流質，以(yi)恢復胃(wei)腸功(gong)能，合理(li)補充水電解質， 注(zhu)意水電解質平(ping)衡，盡快使(shi)患者機體達(da)到正氮平(ping)衡。(4)亞低溫(wen)(wen)治(zhi)(zhi)療(liao):用(yong)降(jiang)溫(wen)(wen)毯(tan)使(shi)病(bing)(bing)(bing)人全(quan)身降(jiang)溫(wen)(wen)，肛(gang)溫(wen)(wen)維持在(zai)33℃～35℃，持續3～5天(tian)亞低溫(wen)(wen)治(zhi)(zhi)療(liao)期間給(gei)予冬(dong)眠肌松合劑并以(yi)呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)(xi)機輔助呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)(xi)(xi)(xi)。
1.3.3 恢復期治療 經(jing)1～2周(zhou)搶救，患者生(sheng)命體(ti)征(zheng)平穩后進(jin)入(ru)恢復(fu)(fu)期，盡早行高壓(ya)氧治療，加強肢體(ti)被動、主動鍛(duan)煉，給予言(yan)語(yu)、音樂刺(ci)激，促進(jin)語(yu)言(yan)功能恢復(fu)(fu)，加強營養使病人(ren)達到正(zheng)氮平衡，增(zeng)強體(ti)質并積極配合中藥、促神經(jing)康復(fu)(fu)藥物、針灸、物理治療，以利病人(ren)蘇(su)醒、語(yu)言(yan)功能、肢體(ti)功能恢復(fu)(fu)。
1.4 結果 傷后住院時間(jian)36h～174d,平均住院42.6d, 救(jiu)治成功病(bing)人(ren)(ren)平均住院72.8d。住院期間(jian)蘇(su)(su)醒患者的昏(hun)迷時間(jian)9～47d,平均29.2d(意識蘇(su)(su)醒標(biao)準(zhun)為:呼叫睜眼,遵(zun)醫囑活動,自(zi)主進(jin)食,GCS評分(fen)>12分(fen))。全組病(bing)例(li)(li)(li)(li)隨訪0.5～2年,根據(ju)GCS評分(fen)標(biao)準(zhun)分(fen)為:死(si)(si)亡(wang)8例(li)(li)(li)(li)(26.7%)、植(zhi)物生存2例(li)(li)(li)(li)(6.7%)、重殘4例(li)(li)(li)(li)(13.3%)、輕殘7例(li)(li)(li)(li)(23.3%)、 (5)恢(hui)復(fu)良好9例(li)(li)(li)(li)(30.0%)。8例(li)(li)(li)(li)死(si)(si)亡(wang)病(bing)人(ren)(ren)中,入(ru)院時以(yi)GCS3分(fen)4例(li)(li)(li)(li),4分(fen)3例(li)(li)(li)(li),5分(fen)1例(li)(li)(li)(li)。6例(li)(li)(li)(li)因(yin)腦干(gan)功能衰竭導致(zhi)呼吸、循環(huan)驟停于(yu)(yu)(yu)入(ru)院48h內死(si)(si)亡(wang),1例(li)(li)(li)(li)因(yin)急性腎(shen)功能衰竭于(yu)(yu)(yu)傷后第7天死(si)(si)亡(wang), 1例(li)(li)(li)(li)因(yin)并(bing)發(fa)嚴重肺部感染并(bing)腦積水家(jia)人(ren)(ren)放棄(qi)搶救(jiu)于(yu)(yu)(yu)傷后第42天死(si)(si)亡(wang)。
2、討論
原發性腦干損傷是一種獨立的顱腦損傷類型，較少單獨存在，但應排除顱內血腫、腦水腫等引起的繼發性腦干損傷。原發性腦干損傷的發生機理比較復雜，目前一般認為有下列幾種:①頭部的鈍性暴力可導致腦干直接撞擊天幕游離緣，引起腦干挫傷、牽拉和扭轉;②加速或減速性損傷導致的剪切力可引起包括腦干在內的彌漫性軸索損傷;③腦干被顱底骨折片或外來異物直接損傷;④頸椎過伸或過屈導致下腦干或上頸髓的部分或完全撕裂傷②。原(yuan)(yuan)發(fa)性(xing)(xing)腦(nao)(nao)干損傷多(duo)呈持續性(xing)(xing)昏(hun)迷,無(wu)中間清醒期(qi),本組病例原(yuan)(yuan)發(fa)性(xing)(xing)昏(hun)迷都超(chao)(chao)過6h,并多(duo)有(you)瞳孔改變和體(ti)溫(wen)、呼(hu)吸、心率、血壓(ya)等生命體(ti)征變化,中腦(nao)(nao)損傷還可出現(xian)去腦(nao)(nao)強直(zhi)、角(jiao)弓反(fan)張(zhang)及錐體(ti)束征。特別是頭顱(lu)CT掃描時可見腦(nao)(nao)干部位密度不(bu)均(jun)或有(you)點片狀出血及周(zhou)圍腦(nao)(nao)池受壓(ya)閉塞(sai)改變。本組資(zi)料(liao)顯示(shi)，由于(yu)受傷原(yuan)(yuan)因多(duo)為(wei)高(gao)速交通事(shi)故(gu)傷，同一病人可能存在幾種致傷機理(li)，并伴有(you)多(duo)發(fa)的(de)顱(lu)內(nei)損傷，使傷情復(fu)雜化，故(gu)一定要仔(zi)細詢問病史(shi)、嚴格查體(ti),必要時行(xing)胸、腹部B超(chao)(chao),胸腹部、脊柱、四肢的(de)X線(xian)或CT檢查,以防漏診(zhen)。
原發性腦干損傷的治療關鍵是防止腦干損害的進一步惡化,控制和治療各類并發癥,使病人安全進入恢復期①。我們認為提高原發性腦干損傷的療效關鍵在于: (1)降低顱內壓，控制腦水腫。這是腦干功能能否逆轉和有效恢復的基礎。目前常用的方法包括: ①甘露醇、呋塞米等強脫水劑,鈣離子拮抗劑、巴比妥類藥物及過度換氣等,其中應用最廣泛的是甘露醇和呋塞米。20%人血白蛋白降顱內壓作用相對較弱,但作用時間久,能有效維持血容量,副作用小。甘露醇的用量過大是引起急性腎衰的主要原因，因此我們主張小劑量(半量)、聯合(三、四聯)應用脫水劑。鈣離子拮抗劑尼莫地平對腦血管的選擇性強,可以有效地改善腦血流,解除腦血管痙攣,消除腦水腫,降低顱內壓③。本組病人入院24h內均給予尼莫地平靜滴,1周后用尼莫地平片鼻飼或口服,住院期間全程、足量給藥。②手術清除血腫去大骨瓣減壓及后顱窩減壓術，術后及早行亞低溫治療。 (2)保持呼吸通暢和機械通氣。原發性腦干傷患者傷后出現持續性昏迷，導致嘔吐的胃內容物倒吸入肺部，形成感染;或因昏迷致舌根后墜影響呼吸，所以對昏迷病程較長者應早期行氣管切開，對合并有嚴重胸外傷者，也應早期行氣管切開，縮短和減少呼吸道死腔，及時吸除呼吸道分泌物,按時氣管內滴藥,氣道內霧化吸入給藥抗炎、稀化痰液及解除氣管痙攣。因為只有確保呼吸道通暢才能有效地防止腦、心、腎、肝等重要臟器缺血缺氧, 而降低病人死、殘率。(3)亞低溫是治療原發性腦干損傷的有效方法,亞低溫治療的主要目的是降低增高的顱內壓, 減輕腦水腫④。(4) 盡早行高壓氧治療。在高壓氧環境中,腦血管收縮,腦血流量減少且血管通透性降低,因而腦水腫得以控制;頸動脈血流減少而椎動脈血流增加,腦組織和腦脊液的氧分壓提高3～15倍⑤,網狀激活系統所在的腦干血流量、氧分壓大大增加,刺激上行網狀系統興奮,促使病人覺醒,意識恢復增加,刺激上行網狀系統興奮,促使病人覺醒,意識恢復⑤⑥。 (5)加強基礎護理,維持營養,注意水電解質平衡。早期在加強胃腸外營養的同時,應盡早行鼻飼流質, 同時給予制酸劑及胃粘膜保護劑，這樣有利于病人胃腸功能恢復,能有效減少消化道出血發生,使病人盡早由傷后的負氮平衡過渡到正氮平衡⑦。(6)合理使用抗生素。本組氣管切開患者行痰液培養和藥敏試驗，陽性率為100%，主要為G-菌感染，其次為G+菌和霉菌，且有較高的混合感染發生率。對感染明確者，盡量根據藥敏結果選用足量抗生素，尤其適用于非中樞性高熱患者。(7)促醒治療，常用的方法有:醒腦靜注射液、音樂、語言療法和針灸理療等。醒腦靜注射液成分主料含麝香、郁金、冰片、梔子，主清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦之功效，可明顯降低腦干損傷的死亡率，改善其預后。(8)激素的應用。由于激素可改善腦功能、調整血—腦屏障及降低毛細血管通透性，大劑量激素對防止腦干水腫起積極作用;可促進肺水腫的吸收，緩解支氣管和血管平滑肌痙攣，保護上皮細胞，穩定溶酶體膜，促進肺表面活性物質分泌，增加肺順應性⑧。因此(ci)應(ying)用皮質激素盡量做到早(zao)期(qi)、足量、早(zao)撤的方針。
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