下咽癌的外科治療

發布時間：2011/11/25 15:02:47

【摘要】下(xia)咽(yan)癌(ai)目前最(zui)有(you)效的治療方法仍然是手(shou)術加(jia)放療，其特(te)點在我國最(zui)多發生于(yu)梨狀窩區(qu)，下(xia)咽(yan)后(hou)(hou)(hou)壁區(qu)次(ci)之，環后(hou)(hou)(hou)區(qu)最(zui)少，但在北歐地區(qu)則以環后(hou)(hou)(hou)癌(ai)最(zui)多見。本文(wen)就保留(liu)喉功能的下(xia)咽(yan)癌(ai)手(shou)術的適應證，下(xia)咽(yan)癌(ai)的切除方法和(he)咽(yan)喉功能重建(jian)方法，手(shou)術并(bing)發癥(zheng)的防治作一(yi)綜述。

【關鍵詞】下咽癌 外科治療 喉功能

下咽癌在臨床檢驗實踐上并有限見，年犯病率是0.170.8/1萬,占頭脖頸惡變癌癥的1.4%5.0%，占滿身惡變癌癥的0.5%。下咽癌單發出生于梨狀窩區，下咽后壁區次之，環后區更少，但在現代簡約沿海地區則以環后癌多見。梨狀窩癌和下咽后壁癌多常見于女人，而環后癌女人較多。下咽癌是上吸收人工支氣管惡變水平最低的癌癥中的一個，臨床檢驗實踐統計學5年存活率在25%40%。其愈后差的包括原鑒于：地點隱檢，臨床癥狀出來過晚;不規則呈侵入性種子發芽并沿胃粘膜下侵潤散出;易有生淋巴腺結移轉;也可發生了往遠移轉。介入近視近視近視開刀手術加放療的結合醫治經濟模式是最佳的取舍，而介入近視近視近視開刀手術恢復原狀割掉癌癥是從而提高效果的的關鍵。現下下咽癌介入近視近視近視開刀手術可大概涵蓋選擇和不選擇喉系統的下咽癌割掉術幾種。基于下咽癌種子發芽玩法的的難忘性，現下現今中國外我們對選擇喉系統及怎么樣去選擇喉系統的下咽癌介入近視近視近視開刀手術的改變證仍有最大的的法律糾紛。下咽癌割掉后系統重塑就是大難事，現下做出的恢復步驟包括有3種：(1)以咽及喉的殘存聚集整復。比如說，下咽殘存胃粘膜可以關機咽腔，喉氣管瓣代下咽及頸段食管;(2)吸收道段整復。全胃上提、小腸上徙、錯位胃管、解離子空腸移栽等;(3)皮瓣整復。胸大肌皮瓣、胸半圓肌皮瓣、裂層皮片、前臂解離子皮瓣等。幾種恢復步驟有其改變證及優弊端。而我們對選擇喉系統的下咽癌介入近視近視近視開刀手術某種程度，喉系統的重塑步驟與喉癌割掉后的喉系統重塑步驟又產生著最大的的相互影響。怎么樣去在保護癌癥恢復原狀割掉的要素下選擇日常的喉聚集做出喉系統重塑仍為一類有著終極目的性的研究。

1、梨狀窩癌的手術治療

梨狀窩癌約占下咽癌的70%~80%，其有這種事情部位零件隱秘，后易中期顯示，癌腫侵潤性性強，惡變性好，醫療使用效果差。梨狀窩癌的注重臨床醫學中藥中藥治療檢驗有特點的一個是誣告陷害喉部框架。愈加是梨狀窩體內外壁癌，在中期需先時候注入喉內，造喉框架和技能的破裂，微創做介入技術醫療時對喉的加工常是臨床醫學中藥中藥治療檢驗具備的關鍵問題。梨狀窩癌的醫療現今以微創做介入技術加放療的總合方式為中心，醫療的最終目的第一是完成輪廓線管理增加繁衍率，第二是保存文檔喉技能以增加客戶的繁衍產品品質。1960年，Ogura整理了13例梨狀窩癌喉永久保存微創做介入技術的經驗豐富，對所割掉的組織切片做病檢學診斷，顯示其產科組織切片切緣均無癌體細胞留，得出結論在根除割掉癌腫病灶的時候永久保存喉技能是也能的。在這往后，目前中國外學界對梨狀窩癌喉技能永久保存術在臨床醫學中藥中藥治療檢驗和基礎上方便都做了多個探索，寬裕必定了這項微創做介入技術的積極參與重要性，絕很多數很多學界看作喉永久保存術也能保護沒有人影響繁衍率的事情下有郊增加客戶的繁衍產品品質。但對技能財產保全性微創做介入技術的轉變證，術式抉擇和喉整復方式 各代仍存沒有人同看法。

1.1 梨狀窩癌的發展規律和保留喉功能手術的可行性及適應證 梨狀窩癌可發生于梨狀窩內側壁和外側壁，二者的局部病變及發展趨向不同，手術治療須采取不同對策。梨狀窩外側壁癌常早期侵及甲狀軟骨后部，向外穿過甲狀軟骨或環甲膜侵及甲狀腺，亦可繞過甲狀軟骨后緣侵及喉外組織或甲狀腺;向內可于黏膜下擴展經咽后壁或環后區前壁累及對側梨狀窩;向上擴展侵入舌根部和扁桃體;少數可向下侵及頸段食管。通常情況下，梨狀窩外側壁癌多向外累及甲狀軟骨，較少向內侵入喉部，手術時通常僅需切除梨狀窩及下咽外側壁結構，喉部組織多能較完整地保留。梨狀窩內側壁癌常易向內擴展侵及喉部，沿杓狀軟骨后或外側生長侵及環杓關節，循黏膜擴展累及杓會厭襞、杓區、喉室帶及向后累及環后區，亦可向前直接侵入聲門旁間隙^①。晚期全部梨狀窩、下咽后壁、對側梨狀窩、甲狀軟骨、甲狀腺、頸部軟組織及頸段食管均可受累，手術治療時須同時切除咽與喉結構，是否保留殘存的部分喉組織以及在何種程度上重建喉功能，要根據實際病變范圍而定。許多學者通過病理研究證實，梨狀窩內側壁癌對喉的侵犯有一定的發展規律，在慎重選擇適應證的前提下，喉功能保留手術是安全和可行的^②。臨床經驗表明，梨狀窩內側壁癌盡管對喉的侵犯發生率較高，但多數是對聲門上結構、聲門旁間隙或甲狀軟骨的侵犯，環狀軟骨、聲門下組織受累機會較少，對側半喉多能保持完好，因此，在準確徹底切除腫瘤的前提下，將喉的正常組織保留下來，經過整復，是可以恢復咽喉功能的^③。

關于梨狀窩癌行喉功能保留手術的適應證各家意見不一。從理論上講，有能夠利用的殘喉且患者能承受術后誤咽，即可考慮行喉重建。許多學者對梨狀窩癌的病理侵犯特征和喉保留術的適應證進行了深入探討，關注的重點主要是半喉固定、喉軟骨支架受累及梨狀窩尖被侵是否適合行喉功能保留術，在這些問題上長期以來存在爭論^④。我們的臨床經(jing)驗(yan)表(biao)明，如(ru)對側喉(hou)、會厭(yan)正常(chang)，腫瘤累(lei)及了聲門旁而(er)未累(lei)及聲門下(xia)組織，則聲帶固定、喉(hou)軟骨支架(jia)受侵、梨狀窩尖受累(lei)均不是喉(hou)保留的絕對禁(jin)忌癥。

1.2 保留喉功能的梨狀窩癌切除術 腫瘤切除范圍應根據原發位置、侵犯范圍和程度而定。梨狀窩外側壁癌因較少向內侵入喉部，通常僅需切除梨狀窩及下咽外側壁結構，而可不觸動喉支架組織或喉內功能結構。腫瘤位于或侵及梨狀窩內側壁者，因喉受累的范圍和程度不同，處理方法多樣，各家有不同看法。最初由Ogura提出的切除范圍包括同側甲狀軟骨板、同側室帶、杓狀軟骨及杓會厭皺、同側部分會厭。王天鐸把梨狀窩內側壁癌的切除分為兩種情況:(1)聲帶活動正常者切除會厭患側，患側室帶、杓會厭皺襞、梨狀窩內壁及部分外側壁、患側甲狀軟骨上半段、患側舌骨和會厭前間隙;(2)聲帶活動受限或固定者切除患側半喉，會厭和舌骨、會厭前間隙全部，梨狀窩或部分頸段食管^⑤。在這些(xie)手術(shu)(shu)原(yuan)則基礎(chu)上，根(gen)(gen)據病變的(de)不(bu)同(tong)情(qing)況，可選擇多種不(bu)同(tong)術(shu)(shu)式，采用同(tong)側(ce)水(shui)平(ping)部(bu)分(fen)喉(hou)(hou)(hou)、垂(chui)直部(bu)分(fen)喉(hou)(hou)(hou)或(huo)(huo)水(shui)平(ping)垂(chui)直部(bu)分(fen)喉(hou)(hou)(hou)加梨(li)(li)狀(zhuang)窩內(nei)側(ce)壁切除術(shu)(shu)。T1、T2淺表型腫瘤患(huan)者則在不(bu)觸(chu)動喉(hou)(hou)(hou)內(nei)結構(gou)情(qing)況下切除病灶(zao)。部(bu)分(fen)半喉(hou)(hou)(hou)固定的(de)患(huan)者主(zhu)要是由于腫瘤團塊壓迫(po)聲門旁(pang)(pang)間(jian)隙引起，僅予以(yi)切除聲門旁(pang)(pang)間(jian)隙或(huo)(huo)喉(hou)(hou)(hou)室底以(yi)外聲門旁(pang)(pang)組織而(er)保留聲帶及(ji)聲門區(qu)黏膜，這一方(fang)法的(de)應用系以(yi)Hirano的(de)研究為依據。根(gen)(gen)據我(wo)們的(de)基礎(chu)及(ji)臨床研究，梨(li)(li)狀(zhuang)窩內(nei)側(ce)壁癌(ai)較少侵犯整個會(hui)厭(yan)，多數患(huan)者可以(yi)把部(bu)分(fen)或(huo)(huo)全部(bu)會(hui)厭(yan)保存下來，僅進行(xing)會(hui)厭(yan)根(gen)(gen)部(bu)和同(tong)側(ce)部(bu)分(fen)會(hui)厭(yan)切除。

整形手術的方式：(1)梨狀窩外外側癌。翻起勁部皮瓣，自患側胸骨舌骨肌外友情離該肌深面，將其拉向對側，外露喉體，溶合斷掉甲狀腺峽部，徘徊患側甲狀腺，結扎其節點淋巴管。摘除患側舌骨大角，于甲狀軟骨后緣剖開吞下去縮肌，持續看脫離外露甲狀軟骨后半，縱行剖開甲狀軟骨板后半。按照癌腫有所差異的原發位置和威脅的規模，各用使用于梨狀窩外外側、會厭谷、梨狀窩尖或食管在口中等處剖開口腔粘膜，進到咽腔，沿梨狀窩外外側后緣縱行剖開，積極主動外露癌腫。注視下將患側累及的甲狀腺、甲狀軟骨板后1/3、梨狀窩外外側及大方面前壁和下咽后壁一齊摘除;(2)梨狀窩內和外側癌。翻起勁部皮瓣后，摘除患側舌骨大角，外露甲狀軟骨板，按照癌腫侵及的規模摘除甲狀軟骨板后上1/3或1/2，將甲狀腺持續看、下邊徘徊，主要防護喉返神經系統，如疑患側甲狀腺累及，則斷掉其峽部，將患側甲狀腺懸挑腳手架于擬摘除的聚集上。于甲狀軟骨外緣斷掉吞下去縮肌，外露甲狀軟骨外上緣，于脫離甲狀軟骨內和外側甲狀軟骨膜及梨狀窩口腔粘膜，摘除外上1/3甲狀軟骨板，積極主動外露梨狀窩外外側。預置數根制動線，于制動線范圍內剖開梨狀窩外外側，進到咽腔。注視下逐漸擴充下咽外外側刀口，沿癌腫前外緣朝下剖開下咽外外側至癌腫下極，再于癌腫下極往前沿癌腫深面緊跟環狀軟骨外表往前溶合，如環狀軟骨累及，可將累及軟骨摘除，軟骨跟部聚集因軟骨防御系統而言未累及及而可給與開展。術者可將中指放至患有的喉腔內，這個會更精確地溶合甲狀軟骨板、聲門旁厚度及癌腫;如聲門旁厚度高挺，緊跟甲狀軟骨跟部早已有癌腫累及，聲帶統一或運動內容受到限制嚴重者，可于喉室、室帶前緣或會厭根進到喉腔，再從喉腔側將患側半喉分為聲帶、喉室、室帶、聲門旁厚度與梨狀窩癌腫一整片摘除;如聲門旁厚度累及比較輕，聲帶運動內容正確或輕中度受到限制，則可開展聲帶摘除喉室、室帶和聲門旁厚度，或視癥狀僅摘除聲門旁厚度，開展聲帶、喉室及室帶的口腔粘膜，剖開患側環后區或梨狀窩內和外側后側口腔粘膜，將梨狀窩癌腫與累及的大方面喉聚集一整片取出。 脖子腮腺結的工作：常見對猶疑有特殊腮腺結更換者可行性頸側區清理術，有頸腮腺結更換者行患側的換代性頸清理術。 梨狀窩癌去除時的還要注意要點：在使用做手術入路時必須要來擔憂到梨狀窩癌的發展進步規率。鑒于梨狀窩外側墻癌前面必須侵及甲狀軟骨后面，或經之后緣累及喉外團隊或甲狀腺，那么，在去除梨狀窩外側墻癌時常見先真接將患側甲狀軟骨板縱行做手術，只要，在做手術咽腔時可將甲狀軟骨板往前牽拉，使入路寬廣。梨狀窩內側墻癌首先侵及聲門邊構成和聲門旁齒隙，行先去除舌骨大角，然后呢將甲狀軟骨板后上1/3斜行做手術，只要既可以免 把握癌腫，又可以入路寬廣。肺癌腺癌梨狀窩癌可累及全都梨狀窩，自咽側入路更容易把握癌腫。此刻可來顧慮選擇舌骨下易厭谷入路、梨狀窩尖頸段食管入路或自甲狀軟骨中上端比較于聲室帶網頁前端入路，再在正視下或手腕加以引導下開始擴充做手術口，直有力體現癌腫全貌。喉受壓迫的重輕的提高，多自甲狀軟骨板后上1/3或1/2縱行做手術行政處分離出來癌腫深面，甚至有時候不一定打開喉腔。而喉受壓迫的過重的提高，可在分離出來出癌腫下半部后，選擇相近聲門邊癌去除的技術，自會厭側緣做手術打開喉腔，將喉的聲門邊構成與梨狀窩癌腫整面去除。喉的聲門底下構成鑒于有環狀軟骨及杓狀軟骨的深層，故多可安全性提取。

1.3 梨狀窩癌切除后咽喉修復和功能重建

1.3.1 喉基本作用重造梨狀窩外側墻癌摘除后，絕大多數喉組織機構成分可獲以抹去，喉腔粘膜完正，不需重造。梨狀窩內側墻癌摘除后，患側喉聲墻上成分多被摘除，如室帶及喉室被摘除，可就會厭患側切緣因而根為服務中心，就會厭適當的懸浮向外下旋轉牽拉，與聲帶及甲狀軟骨縫線的方式，以會厭軋制喉外側墻上側并遮擋住新變成的喉口。如會厭外緣累及，可摘除累及的局部會厭，只抹去其健側局部。喉的經常用到復原能力的方式主要是有：會厭、字母字母發音管、頸闊肌皮瓣、胸骨舌骨肌肌肉肌膜瓣、甲狀軟骨膜復原能力等。喉基本作用重造的成就 根本就在改善剖宮產后誤咽，一般來說遵循的錯施有低于四種：(1)以會厭患側切緣由上向下牽拉重造患側喉側墻，而且就會厭向后傾斜角，遮擋住喉口;(2)以胸骨舌骨肌肌肉肌膜瓣與聲帶或聲門內成分縫線的方式復原能力喉側墻;(3)以穩定度喉和下咽粘膜而成字母字母發音管;(4)喉組織機構成分破損復原能力后，將喉上提放置于舌骨，使喉口一定要與舌根說出;(5)因為會厭下拉后喉與舌骨間變成了過大的死腔，剖宮產后易積液繼發感然，可將同側的甲狀腺懸浮后積極向上加上該腔，該法相對改善剖宮產后咽瘺甚為有效地。若使用胃或小腸復原能力下咽及頸段食管，則應常規檢查上提喉口。

1.3.2 咽功能重建喉重建完成后，根據下咽黏膜缺損情況選擇不同方式進行修復。多數情況下，直接將梨狀窩及下咽側后壁殘余黏膜縫合即可關閉下咽腔。若患側梨狀窩近全部切除且患側下咽后壁黏膜缺損較大，可采用胸大肌肌皮瓣、胸三角皮瓣或頸闊肌皮瓣修復下咽缺損。后二者關閉咽腔時，需將皮瓣蒂部切除部分表皮，形成創面，再與下咽黏膜切緣縫合，操作稍有不便，近來已較少應用。梨狀窩癌累及尖部時，需切除部分頸段食管^⑥。若頸(jing)(jing)段(duan)食(shi)(shi)管(guan)(guan)(guan)僅切除(chu)(chu)一個側壁(bi)，且局限于(yu)食(shi)(shi)管(guan)(guan)(guan)入口(kou)以(yi)下(xia)(xia)2?cm，則(ze)仍可采用(yong)胸大(da)(da)肌(ji)(ji)肌(ji)(ji)皮(pi)瓣(ban)(ban)(ban)修(xiu)復(fu)(fu)(fu)。但(dan)需吻(wen)合(he)(he)成斜面，防(fang)止(zhi)吻(wen)合(he)(he)口(kou)狹窄(zhai)。如頸(jing)(jing)段(duan)食(shi)(shi)管(guan)(guan)(guan)及下(xia)(xia)咽(yan)黏膜(mo)切除(chu)(chu)較多，需采用(yong)胃(wei)、結(jie)(jie)腸或游(you)(you)離(li)(li)空(kong)腸修(xiu)復(fu)(fu)(fu)下(xia)(xia)咽(yan)食(shi)(shi)管(guan)(guan)(guan)。對(dui)于(yu)不(bu)(bu)保(bao)留喉(hou)(hou)功(gong)能(neng)(neng)(neng)(neng)者(zhe)(zhe)，常用(yong)的(de)(de)下(xia)(xia)咽(yan)修(xiu)復(fu)(fu)(fu)方法主(zhu)要(yao)是(shi)(shi)喉(hou)(hou)氣管(guan)(guan)(guan)瓣(ban)(ban)(ban)、胸大(da)(da)肌(ji)(ji)肌(ji)(ji)皮(pi)瓣(ban)(ban)(ban)、胃(wei)、結(jie)(jie)腸等。部(bu)分患(huan)者(zhe)(zhe)因年(nian)齡大(da)(da)或肺功(gong)能(neng)(neng)(neng)(neng)差，保(bao)留喉(hou)(hou)功(gong)能(neng)(neng)(neng)(neng)可能(neng)(neng)(neng)(neng)造成致(zhi)命(ming)性(xing)的(de)(de)誤咽(yan)。這(zhe)樣(yang)的(de)(de)患(huan)者(zhe)(zhe)宜行(xing)(xing)殘喉(hou)(hou)氣管(guan)(guan)(guan)瓣(ban)(ban)(ban)代(dai)下(xia)(xia)咽(yan)食(shi)(shi)管(guan)(guan)(guan)術。下(xia)(xia)咽(yan)及食(shi)(shi)管(guan)(guan)(guan)的(de)(de)常用(yong)修(xiu)復(fu)(fu)(fu)材料有：喉(hou)(hou)氣管(guan)(guan)(guan)瓣(ban)(ban)(ban)、胸大(da)(da)肌(ji)(ji)肌(ji)(ji)皮(pi)瓣(ban)(ban)(ban)、結(jie)(jie)腸上(shang)徙、游(you)(you)離(li)(li)空(kong)腸、胃(wei)上(shang)提、胸三角皮(pi)瓣(ban)(ban)(ban)、頸(jing)(jing)闊肌(ji)(ji)皮(pi)瓣(ban)(ban)(ban)、胸骨(gu)舌(she)骨(gu)肌(ji)(ji)筋膜(mo)瓣(ban)(ban)(ban)、胸鎖(suo)乳(ru)突肌(ji)(ji)骨(gu)膜(mo)瓣(ban)(ban)(ban)等。既往學者(zhe)(zhe)們曾強(qiang)調(diao)盡(jin)量恢(hui)復(fu)(fu)(fu)雙(shuang)側梨狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩(wo)(wo)的(de)(de)對(dui)稱性(xing)，對(dui)患(huan)側梨狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩(wo)(wo)考慮進(jin)行(xing)(xing)修(xiu)復(fu)(fu)(fu)重(zhong)(zhong)建;近(jin)年(nian)來臨床實踐發(fa)現，在(zai)環后(hou)(hou)區(qu)和健側梨狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩(wo)(wo)完整的(de)(de)情況下(xia)(xia)，一側梨狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩(wo)(wo)缺(que)失(shi)對(dui)吞咽(yan)功(gong)能(neng)(neng)(neng)(neng)的(de)(de)恢(hui)復(fu)(fu)(fu)影響并(bing)不(bu)(bu)是(shi)(shi)明(ming)顯(xian)。術后(hou)(hou)對(dui)部(bu)分患(huan)者(zhe)(zhe)進(jin)行(xing)(xing)纖(xian)維喉(hou)(hou)鏡(jing)檢(jian)查時發(fa)現，患(huan)側下(xia)(xia)咽(yan)側壁(bi)甚至已接近(jin)中線(xian)，而患(huan)者(zhe)(zhe)并(bing)未發(fa)生吞咽(yan)功(gong)能(neng)(neng)(neng)(neng)不(bu)(bu)良，亦未發(fa)生誤咽(yan)。因此(ci)，在(zai)對(dui)喉(hou)(hou)口(kou)進(jin)行(xing)(xing)了適當處理后(hou)(hou)，患(huan)側梨狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩(wo)(wo)并(bing)非(fei)一定(ding)要(yao)進(jin)行(xing)(xing)重(zhong)(zhong)建修(xiu)復(fu)(fu)(fu)，但(dan)其前提是(shi)(shi)吻(wen)合(he)(he)口(kou)一定(ding)要(yao)寬(kuan)敞。但(dan)當切除(chu)(chu)范圍超出(chu)了患(huan)側梨狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩(wo)(wo)時，如擴(kuo)大(da)(da)至下(xia)(xia)咽(yan)后(hou)(hou)壁(bi)、環后(hou)(hou)區(qu)或頸(jing)(jing)段(duan)食(shi)(shi)管(guan)(guan)(guan)時，則(ze)需進(jin)行(xing)(xing)下(xia)(xia)咽(yan)和食(shi)(shi)管(guan)(guan)(guan)的(de)(de)重(zhong)(zhong)建，可考慮采用(yong)胸大(da)(da)肌(ji)(ji)肌(ji)(ji)皮(pi)瓣(ban)(ban)(ban)、游(you)(you)離(li)(li)的(de)(de)前臂皮(pi)瓣(ban)(ban)(ban)、胃(wei)、結(jie)(jie)腸等重(zhong)(zhong)建方法進(jin)行(xing)(xing)。縫合(he)(he)時一定(ding)將黏膜(mo)與周(zhou)圍組織一起(qi)與胃(wei)腸吻(wen)合(he)(he)，同時注意吻(wen)合(he)(he)口(kou)不(bu)(bu)宜太大(da)(da)，以(yi)減輕返流。頸(jing)(jing)段(duan)食(shi)(shi)管(guan)(guan)(guan)部(bu)分切除(chu)(chu)后(hou)(hou)，殘余食(shi)(shi)管(guan)(guan)(guan)黏膜(mo)不(bu)(bu)能(neng)(neng)(neng)(neng)過分游(you)(you)離(li)(li)，以(yi)免損傷血供，并(bing)使(shi)食(shi)(shi)管(guan)(guan)(guan)切緣形成斜面，再與胸大(da)(da)肌(ji)(ji)肌(ji)(ji)皮(pi)瓣(ban)(ban)(ban)縫合(he)(he)，以(yi)防(fang)止(zhi)吻(wen)合(he)(he)口(kou)狹窄(zhai)。

若進行治療顯著性檢驗有機會采用到喉氣管瓣，可先是不行的氣管用刀割開，立即傷害氣管，使喉氣管瓣采取問題。先經口行氣管導管，摘除術腫癌后，再于適量地址橫斷氣管，制出喉氣管瓣。喉氣管瓣治療中，會厭常需摘除術棄用。杓狀軟骨一些要摘除術，以至于會的影響咀嚼功能性。為確認喉氣管瓣的血供，應必須永久保存一端喉上冠脈。 梨狀窩外開口處癌做手術好多情況下需做手術方面下咽后壁結膜，根據咀嚼縮肌被做手術或弄斷，下咽結膜沒有了咽肌的懸挑腳手架而向對側彎曲，組識損傷、覺得對于很高。可將下咽側后壁結膜向患側牽拉手術愈合方法于椎前肌膜，為降低手術愈合方法時對結膜的拉力，前先手術愈合方法結膜下組識，再手術愈合方法結膜。術開國中將下咽后壁結膜縱行切緣橫行手術愈合方法，以改寬下咽后壁，并能必免塑壓的下咽開口處優化內移，應響咀嚼。若接合口側部仍有很高腔隙，可將胸鎖乳突肌自上部弄斷內側1/2，將單蒂的肌瓣填塞于腔隙處，也用于患側調取的甲狀腺側葉牽拉在這里處填塞死腔。 咽食模塊表的改造需準備：(1)梨狀窩改造時，應將梨狀窩內外壁后切緣與下咽外外壁、后壁口腔粘膜切緣同時向前看外調整縫線于多余甲狀軟骨板后緣，這類可堅持梨狀窩入口通道的性狀。如無癌腫累及，否則恢復過來杓狀軟骨內側部，以斜撐梨狀窩內外壁，控制梨狀窩無限變淺，并堅持喉口兩端對齊對應;(2)若患側梨狀窩所有除去，口腔粘膜其他較少，可會直接將多余口腔粘膜縫線停用下咽。唯有健側梨狀窩和環后區完整版，喉口封閉型優良，那側梨狀窩受損后，許多提高所經段五代十國時期的鍛練仍可恢復過來最好的咽食模塊表;(3)要準備喉的上提。會厭下滑后，對喉口的履蓋面反應變弱，可將健側甲狀軟骨與舌根或舌骨一致，加以展現舌根對喉口的履蓋面反應。喉上提后，咽對應下調，可以讓改造梨狀窩變深，咽腔敞亮。

1.4 并發癥的防治梨狀窩癌術后最常見和棘手的并發癥是咽瘺。咽(yan)(yan)瘺一(yi)旦(dan)發生(sheng)，患者的(de)住院時(shi)間將大為(wei)延(yan)長(chang)，許多患者因(yin)此(ci)而(er)延(yan)誤術(shu)后(hou)放療的(de)最(zui)佳時(shi)機。術(shu)中關閉下咽(yan)(yan)時(shi)，注(zhu)意將黏膜(mo)(mo)(mo)固定縫(feng)(feng)合于黏膜(mo)(mo)(mo)下組(zu)織(zhi)或甲狀(zhuang)軟骨板后(hou)緣(yuan)，使黏膜(mo)(mo)(mo)有依(yi)托，黏膜(mo)(mo)(mo)外無死(si)(si)腔(qiang)(qiang)(qiang)，并能防止咽(yan)(yan)腔(qiang)(qiang)(qiang)運動(dong)時(shi)黏膜(mo)(mo)(mo)撕(si)脫，形成咽(yan)(yan)瘺。下咽(yan)(yan)關閉后(hou)，吻合口外側的(de)組(zu)織(zhi)缺損可用(yong)(yong)單(dan)蒂胸(xiong)(xiong)骨舌骨肌(ji)肌(ji)筋膜(mo)(mo)(mo)瓣(ban)、甲狀(zhuang)腺(xian)或單(dan)蒂胸(xiong)(xiong)鎖乳突(tu)肌(ji)肌(ji)瓣(ban)填補，以盡(jin)量減小死(si)(si)腔(qiang)(qiang)(qiang)，同(tong)時(shi)，死(si)(si)腔(qiang)(qiang)(qiang)內放置有效(xiao)的(de)負壓(ya)引流是避免(mian)死(si)(si)腔(qiang)(qiang)(qiang)積(ji)液咽(yan)(yan)瘺形成的(de)最(zui)有力措施之(zhi)一(yi)。頸(jing)清掃術(shu)后(hou)，頸(jing)動(dong)脈(mo)(mo)容易內移，可用(yong)(yong)胸(xiong)(xiong)鎖乳突(tu)肌(ji)將頸(jing)動(dong)脈(mo)(mo)包裹縫(feng)(feng)合，使之(zhi)與(yu)下咽(yan)(yan)吻合口隔離。

2、下咽后壁癌的手術治療

下咽后壁癌約占下咽癌的5%22%^⑦。由于(yu)臨床癥(zheng)狀出現(xian)較晚，多數患者(zhe)就診時，腫瘤已達晚期(qi)，手術治(zhi)療效果欠佳。

2.1 下咽后壁癌的生物學行為 下咽后壁癌臨床上較為少見，多沿咽后壁向上、下迅速擴展并易向后浸潤生長，晚期可擴展累及側壁。腫瘤易向下累及食管，但較少侵入椎前肌，早期病變為紅色，表面有時有散在白點。腫瘤發展增厚外凸，發生潰瘍者，其邊緣多增厚、突出，或呈菜花型。腫瘤常于黏膜下廣泛擴散，向上侵入口咽及鼻咽，直接侵及頸椎和顱底者少見，向下侵入環后區。常有多發癌灶，可達17%。易轉移至咽后淋巴結、頸內靜脈周圍淋巴結，10%的患者可發生雙側頸淋巴結轉移^⑦。因下咽(yan)腔較寬(kuan)敞，腫瘤(liu)早期對(dui)吞咽(yan)功能影響不大，及(ji)至出(chu)現(xian)較明顯的吞咽(yan)困(kun)難時，往往提示食管已受累及(ji)，腫瘤(liu)多已達晚(wan)期，因而預后(hou)較差。

2.2 腫瘤切除方法根據腫瘤范圍

近年來一般 實行如下類型小手術入路切掉淋巴腫瘤。 2.2.1 咽側入路咽側入路角度裸露有效，方法區域比較大的，適宜于太越多越下咽后壁癌的腫癌做手術。于甲狀軟骨后緣削開咽下去縮肌，持續脫離裸露甲狀軟骨后半，腫癌做手術甲狀軟骨板后半。腫癌做手術患側舌骨大角，可以通過手腕觸診，必免腫癌，于梨狀窩外側墻削開口腔粘膜，進去咽腔，注視下縱行發展咽側手術傷口，終會有效裸露腫癌前后極。分割生理咽后厚度，探查可有咽后淋疤結腫大。以手腕伸入咽后厚度內鈍性分割，將腫癌深部與椎前筋膜層分割。再自腫癌下極積極分割，重視探查食管出口處可有累及。如腫癌累及該側梨狀窩，可于腫癌下極積極沿腫癌深面緊靠環狀軟骨從表面積極分割;如環狀軟骨受壓迫，可將受壓迫軟骨腫癌做手術，軟骨里側團體多可提取。于腫癌上極橫斷咽后壁口腔粘膜，使腫癌前后極及患側均有效氧化鈣含量，再腫癌做手術腫癌對側，應重視維護對側頸冠脈。

2.2.2 咽前入路咽前入路可經舌骨下進入咽腔，也可切除舌骨，自舌骨床進入咽腔，后者術野暴露較前者稍寬敞。該入路適用于下咽后壁位置較高的早期、局限的腫瘤。其主要操作方法為：切開舌骨體上、下肌肉，于舌骨體兩側剪斷舌骨大角，移除舌骨體。自舌骨床橫行切開咽壁進入會厭谷，暴露會厭舌面，以拉鉤牽開咽口，向兩側適當擴大切口，暴露下咽后壁腫瘤，環形切除，邊切除腫瘤，邊自椎前筋膜前分離腫瘤深部。因操作空間所限，術中出血較多時不易止血，可邊切開黏膜，邊進行縮小縫合，以減少出血并盡量減小下咽后壁創面。關閉咽前切口時可用35針7號絲線穿過甲狀軟骨板與舌根組織之間，拉緊打結，將喉體上提，封閉甲狀舌骨膜切口。該入路進入咽腔過程中不會遇到重要血管神經，損傷小，操作簡單，因關閉咽腔的黏膜吻合口在舌骨平面，位置較高，唾液不易存留于吻合口處，故術后較少發生切口感染和咽瘺。但因該入路受限不適于行惡性腫瘤的較廣泛切除，因此，對范圍較大的腫瘤不宜應用該入路^⑦。

2.2.3 咽側咽前聯合入路當腫瘤范圍較廣，累及口咽部、食管入口、對側梨狀窩及咽側壁時采用咽側入路操作仍較困難，可采用咽側咽前聯合入路。掀起皮瓣后，暴(bao)露(lu)胸骨舌骨肌，于(yu)(yu)該肌中部(bu)橫斷肌肉，向(xiang)上(shang)翻起。先行咽(yan)側入路暴(bao)露(lu)腫瘤(liu)(liu)范圍，再沿會厭谷橫行切開(kai)，將喉向(xiang)前(qian)下翻起，向(xiang)前(qian)拉(la)起舌骨，這樣可充分暴(bao)露(lu)口咽(yan)部(bu)及對側梨狀窩(wo)及咽(yan)側壁。該入路既(ji)便于(yu)(yu)切除(chu)腫瘤(liu)(liu)又便于(yu)(yu)進行較為(wei)復雜的咽(yan)腔重(zhong)建，可切除(chu)上(shang)至(zhi)鼻咽(yan)部(bu)下至(zhi)頸段食管的晚期腫瘤(liu)(liu)，并便于(yu)(yu)利用(yong)胃或結腸上(shang)徙等修復咽(yan)腔及食管。

2.3 咽喉功能重建方法

2.3.1 下咽修復方法^⑧咽前入路切除腫瘤時，因腫瘤較局限，下咽后壁缺損較小，可不予處理待其自行愈合，為盡快恢復正常飲食，可將黏膜切緣周圍稍加分離縮小縫合，盡量消除創面。臨床實踐表明，下咽后壁大部切除的患者以椎前筋膜作為咽后壁，不予修復，將殘余咽壁黏膜直接與椎前筋膜縫合關閉咽腔，仍可取得較好效果^⑨。缺損僅限于下咽后壁或向上延伸至口咽者可采用裂層皮片修復，裂層皮片周邊與咽后壁黏膜切緣間斷縫合，中間以絲線間距l?cm與椎前筋膜縫合固定，并于皮片上剪若干小孔，以利引流，防止皮片漂浮。當合并有咽側壁或梨狀窩黏膜缺損時，下咽后壁仍采用裂層皮片修復，咽側或梨狀窩缺損采用胸大肌肌皮瓣修復^⑩。當食管入口被切除12?cm時，仍可采用胸大肌肌皮瓣修復。當食管入口缺損位于胸廓入口以下時，可將全食管拔脫，采用胃上提、結腸上徙或游離空腸修復下咽及食管^⑾。因(yin)下咽(yan)(yan)后壁癌有多灶性(xing)生長的(de)特(te)點，全食管拔脫(tuo)可(ke)將(jiang)部(bu)分(fen)早期(qi)難以發現(xian)的(de)癌灶切除，腫(zhong)瘤切除安全性(xing)易得到(dao)保(bao)證。頸闊肌皮瓣(ban)(ban)和胸三角皮瓣(ban)(ban)因(yin)皮瓣(ban)(ban)較薄、柔韌性(xing)好，可(ke)單獨用(yong)(yong)于修復(fu)下咽(yan)(yan)后壁及側壁缺損(sun)，但前者(zhe)修復(fu)面(mian)積較小，后者(zhe)操作稍(shao)復(fu)雜，且此二者(zhe)易出(chu)現(xian)咽(yan)(yan)瘺，近來(lai)已較少應用(yong)(yong)。如患者(zhe)肺(fei)功(gong)能(neng)較差，不(bu)宜保(bao)留喉(hou)功(gong)能(neng)，或(huo)一般情況欠佳，不(bu)能(neng)采用(yong)(yong)胃腸等(deng)修復(fu)方法，可(ke)利用(yong)(yong)保(bao)留下來(lai)的(de)正常(chang)喉(hou)氣管組織來(lai)修復(fu)下咽(yan)(yan)。缺損(sun)范圍(wei)通(tong)常(chang)包(bao)括一側全部(bu)梨狀(zhuang)窩、下咽(yan)(yan)后壁向(xiang)下至食管入(ru)口以下約2?cm。

2.3.2 喉系統翻修形式下咽后壁癌做手術點風流況下包涵梨狀窩做手術，梨狀窩外外側做手術只需做手術甲狀軟骨板后半即刻，喉構造斷裂比較嚴重;而梨狀窩內外側做手術多需做手術聲門旁空閑時間、聲帶、喉室及室帶等構造，累及喉比較嚴重者，需做手術患側半喉。如患側喉大區域做手術，會厭亦做手術一半以上，可將喉殘余物口腔粘膜松解后縫針成發聲管。 2.4 高后遺癥的消滅下咽后壁癌診治診治中比較容易出見的高后遺癥是咽瘺和咽食吃力。因下咽后壁癌摘除中咽壁切除領域吳方言，咽壁營養攝入血管壁網遭到損毀，以至于線條組織開展機構結構血管痙攣某些內出血，之后展現隨意性性損傷以至于咽瘺。顯然，頸側術野暫時無法合理推廣也是引發感然的的根本主觀誘因。胸大肌肌皮瓣或胃與下咽殘存胃粘膜契合時，應將這兩種方法各分為與邊有組織開展機構結構固定的縫皮后再與下咽胃粘膜契合，這樣胸大肌肌皮瓣的牽拉能令契合口干裂。咽食吃力也是一般展現的高后遺癥，咽食管相接處契合口狹窄是引發咽食吃力較典型的主觀誘因。因而，咽食管胃粘膜契合需要不應變大契合面呈斜形，以減輕因瘢痕炎癥以至于的狹窄。顯然，直腸上徙病患激光祛痘咽食腿部肌肉不融洽、喉氣管瓣代下咽診治后因喉氣管瓣組織開展機構結構無咽食激活能，也可展現較顯著的的咽食吃力。術中應不應變大契合口，以求蛋白質食物借重巨作用順利圓滿實現咽腔。如無契合口狹窄展現，輕者可實現食管鏡增長得見有效改善，重者需再進行診治整復。

3、環后癌的手術治療

環后癌是臨床試驗上具有少有的頭頸癌其中之一，基于更易中期的診斷，患病者檢查時，已多屬中晚期。手術長期生存率和咽喉炎能力回復多不很好。環后癌割除關鍵危害喉后壁的安全性性，喉能力再建的方式方法差異于喉癌，為此有相對較大強度，需進三步探索世界的研究好的喉能力再建的方式方法。

3.1 生物學行為及發展規律 環后癌多為外生菜花樣或結節狀，常伴中心性潰瘍，周圍可有黏膜下浸潤，向前易侵及環杓后肌、環狀軟骨、杓狀軟骨及環杓肌，進而侵及梨狀窩、甲狀腺、氣管和喉返神經，引起單側聲帶麻痹。向下侵及頸段食管，但很少累及椎前筋膜。向后可全周生長侵及下咽后壁。環后癌淋巴結轉移率可達40%，易轉移至氣管食管周圍和頸深下部淋巴結，有時可有上縱隔淋巴結轉移。術后復發多見于食管上切緣、氣管周圍淋巴結或氣管食管間壁處^⑿。

3.2 切除方法 ^⒀⒁將(jiang)(jiang)患(huan)者頭轉向(xiang)(xiang)對側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)，于(yu)(yu)頸闊(kuo)肌(ji)(ji)(ji)下(xia)(xia)(xia)(xia)翻起切(qie)(qie)(qie)(qie)口上(shang)(shang)部(bu)皮(pi)瓣暴(bao)露(lu)喉(hou)(hou)部(bu)，上(shang)(shang)下(xia)(xia)(xia)(xia)游離同側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)肩(jian)胛舌骨(gu)(gu)(gu)肌(ji)(ji)(ji)上(shang)(shang)腹(fu)與胸骨(gu)(gu)(gu)舌骨(gu)(gu)(gu)肌(ji)(ji)(ji)深(shen)面(mian)(mian)并向(xiang)(xiang)對側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)牽(qian)開，顯露(lu)出深(shen)面(mian)(mian)患(huan)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)舌骨(gu)(gu)(gu)肌(ji)(ji)(ji)與甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)翼(yi)板，于(yu)(yu)翼(yi)板上(shang)(shang)緣(yuan)(yuan)切(qie)(qie)(qie)(qie)斷(duan)(duan)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)舌骨(gu)(gu)(gu)肌(ji)(ji)(ji)，于(yu)(yu)翼(yi)板外(wai)(wai)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)緣(yuan)(yuan)切(qie)(qie)(qie)(qie)斷(duan)(duan)咽下(xia)(xia)(xia)(xia)縮肌(ji)(ji)(ji)附著。沿(yan)(yan)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)表面(mian)(mian)游離患(huan)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)葉，并于(yu)(yu)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺峽部(bu)切(qie)(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)(chu)該側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)葉。沿(yan)(yan)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)翼(yi)板上(shang)(shang)緣(yuan)(yuan)與外(wai)(wai)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)緣(yuan)(yuan)切(qie)(qie)(qie)(qie)開軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)膜(mo)，于(yu)(yu)內(nei)、外(wai)(wai)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)膜(mo)下(xia)(xia)(xia)(xia)剝離暴(bao)露(lu)翼(yi)板，游離甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)上(shang)(shang)角后(hou)(hou)(hou)(hou)，切(qie)(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)(chu)患(huan)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)翼(yi)板后(hou)(hou)(hou)(hou)半(ban)。緊貼舌骨(gu)(gu)(gu)大(da)(da)角表面(mian)(mian)切(qie)(qie)(qie)(qie)斷(duan)(duan)其(qi)所有肌(ji)(ji)(ji)肉附著點后(hou)(hou)(hou)(hou)剪除(chu)(chu)(chu)(chu)舌骨(gu)(gu)(gu)大(da)(da)角，從而充分暴(bao)露(lu)患(huan)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)梨(li)(li)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩外(wai)(wai)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)壁(bi)(bi)(bi)(bi)。于(yu)(yu)甲(jia)(jia)(jia)舌膜(mo)或(huo)梨(li)(li)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩外(wai)(wai)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)壁(bi)(bi)(bi)(bi)避開腫(zhong)(zhong)瘤(liu)進(jin)入咽腔(qiang)，然后(hou)(hou)(hou)(hou)自上(shang)(shang)而下(xia)(xia)(xia)(xia)逐步(bu)切(qie)(qie)(qie)(qie)開梨(li)(li)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩外(wai)(wai)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)壁(bi)(bi)(bi)(bi)，至梨(li)(li)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩尖和(he)食管(guan)(guan)入口。完整顯露(lu)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)后(hou)(hou)(hou)(hou)，于(yu)(yu)其(qi)外(wai)(wai)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)垂(chui)直(zhi)切(qie)(qie)(qie)(qie)開梨(li)(li)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩內(nei)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)壁(bi)(bi)(bi)(bi)黏膜(mo)，下(xia)(xia)(xia)(xia)達梨(li)(li)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩尖和(he)頸段(duan)食管(guan)(guan)，深(shen)至環(huan)(huan)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)表面(mian)(mian)。于(yu)(yu)黏膜(mo)切(qie)(qie)(qie)(qie)口內(nei)縱行切(qie)(qie)(qie)(qie)開環(huan)(huan)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)板，并切(qie)(qie)(qie)(qie)開喉(hou)(hou)腔(qiang)壁(bi)(bi)(bi)(bi)，暴(bao)露(lu)喉(hou)(hou)腔(qiang)。據腫(zhong)(zhong)瘤(liu)下(xia)(xia)(xia)(xia)極位置(zhi)于(yu)(yu)環(huan)(huan)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)下(xia)(xia)(xia)(xia)緣(yuan)(yuan)或(huo)第(di)34氣(qi)管(guan)(guan)環(huan)(huan)橫行切(qie)(qie)(qie)(qie)透食管(guan)(guan)前(qian)壁(bi)(bi)(bi)(bi)，將(jiang)(jiang)斷(duan)(duan)離的(de)喉(hou)(hou)氣(qi)管(guan)(guan)后(hou)(hou)(hou)(hou)壁(bi)(bi)(bi)(bi)向(xiang)(xiang)后(hou)(hou)(hou)(hou)推，暴(bao)露(lu)對側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)喉(hou)(hou)壁(bi)(bi)(bi)(bi)，然后(hou)(hou)(hou)(hou)于(yu)(yu)對側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)杓會厭皺(zhou)襞(bi)前(qian)端垂(chui)直(zhi)切(qie)(qie)(qie)(qie)開喉(hou)(hou)壁(bi)(bi)(bi)(bi)、環(huan)(huan)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)及梨(li)(li)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩內(nei)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)壁(bi)(bi)(bi)(bi)，下(xia)(xia)(xia)(xia)至環(huan)(huan)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)下(xia)(xia)(xia)(xia)緣(yuan)(yuan)或(huo)氣(qi)管(guan)(guan)環(huan)(huan)，牽(qian)拉喉(hou)(hou)氣(qi)管(guan)(guan)前(qian)半(ban)向(xiang)(xiang)上(shang)(shang)，將(jiang)(jiang)病變(bian)組織與其(qi)兩(liang)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)軟(ruan)(ruan)組織和(he)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺分開，完整切(qie)(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)(chu)包(bao)含有腫(zhong)(zhong)瘤(liu)的(de)環(huan)(huan)后(hou)(hou)(hou)(hou)區及喉(hou)(hou)氣(qi)管(guan)(guan)后(hou)(hou)(hou)(hou)半(ban)組織，保(bao)留(liu)至少一側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)的(de)喉(hou)(hou)上(shang)(shang)血管(guan)(guan)。腫(zhong)(zhong)瘤(liu)累(lei)及梨(li)(li)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩時，可于(yu)(yu)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)(gu)板縱切(qie)(qie)(qie)(qie)線向(xiang)(xiang)內(nei)分離聲門旁間隙，并自喉(hou)(hou)室(shi)、室(shi)帶(dai)(dai)前(qian)緣(yuan)(yuan)或(huo)會厭根進(jin)入喉(hou)(hou)腔(qiang)，再從喉(hou)(hou)腔(qiang)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)將(jiang)(jiang)患(huan)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)半(ban)喉(hou)(hou)包(bao)括室(shi)帶(dai)(dai)、喉(hou)(hou)室(shi)、聲帶(dai)(dai)、聲門旁間隙與梨(li)(li)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩腫(zhong)(zhong)瘤(liu)整塊切(qie)(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)(chu)。腫(zhong)(zhong)瘤(liu)累(lei)及下(xia)(xia)(xia)(xia)咽后(hou)(hou)(hou)(hou)壁(bi)(bi)(bi)(bi)時需沿(yan)(yan)椎前(qian)筋(jin)膜(mo)鈍性分開咽下(xia)(xia)(xia)(xia)縮肌(ji)(ji)(ji)，并注(zhu)意探查清掃咽后(hou)(hou)(hou)(hou)淋(lin)巴結。雙側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)梨(li)(li)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)窩或(huo)喉(hou)(hou)側(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)(ce)壁(bi)(bi)(bi)(bi)累(lei)及較(jiao)重時，需行全(quan)喉(hou)(hou)切(qie)(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)(chu)術。患(huan)者年老體弱肺功能(neng)較(jiao)差時亦不(bu)宜保(bao)留(liu)喉(hou)(hou)功能(neng)。

3.3 下咽功能重建方法 可根據患者的全身情況及病變具體情況來選擇：年老體弱肺功能較差者不宜保留喉功能，可利用殘余的喉氣管瓣重建下咽腔。患者一般情況欠佳，不能耐受胃結腸上提等修復方法者亦可考慮采用喉氣管瓣修復下咽。其主要操作要點為：在腫瘤切除后，于第2、3氣管環間橫斷氣管，分離去除環狀軟骨及大部分甲狀軟骨板，注意保護至少一側喉上動脈不受損傷，于會厭舌面切開黏膜，分離切除會厭軟骨，縫合會厭舌面黏膜斷緣。氣管上斷緣后移與頸段食管斷緣間斷縫合。喉氣管瓣的縱切緣與下咽黏膜縱切緣對位縫合關閉下咽。如此，喉氣管瓣即成為下咽前壁，再將氣管下斷緣翻向前方行頸前永久氣管造口。喉氣管瓣修復環后癌切除后的下咽缺損方法簡單，損傷較小，但需犧牲喉功能^⒁。當食管上端缺損位于胸廓入口以下時，可將全食管拔脫，采用胃上提或結腸上徙修復下咽及食管。當下咽食管缺損下端在胸廓入口以上時，可采用胸大肌肌皮瓣聯合裂層皮片修復下咽和食管入口黏膜缺損，一般以裂層皮片修復下咽后壁，以胸大肌肌皮瓣修復下咽側前壁。當胸大肌肌皮瓣與食管吻合時，需將食管入口黏膜轉位縫合成斜面與胸大肌肌皮瓣吻合，以防止吻合口狹窄。此外，胸大肌肌皮瓣需與周圍組織固定縫合后，再與下咽或食管黏膜吻合，否則胸大肌肌皮瓣對吻合口的牽拉可形成咽瘺。胸骨舌骨肌筋膜瓣不能修復較大的下咽缺損，只用于僅保留會厭的喉切除術后下咽的修復。先下拉會厭根部，使整個會厭伸展開，緊貼舌骨切斷胸骨舌骨肌及其筋膜，將胸骨舌骨肌與周圍分離，制備肌筋膜瓣，將肌筋膜瓣向內扭轉90度，置入下咽后壁黏膜缺損處，將其上緣與下咽后壁黏膜上斷緣間斷縫合，下緣與食道上端后壁間斷縫合，形成咽腔后壁。再將肌筋膜瓣斷端折轉向外，其上緣與會厭根部間斷縫合，下緣與食道上端前壁間斷縫合，肌瓣斷端與肌瓣根部雙層縫合，從而形成一個肌筋膜筒，再將會厭兩側緣與咽后壁存留黏膜縫合關閉下咽^⒂。總之，腫瘤切除后(hou)，喉(hou)組(zu)織得以(yi)部(bu)分(fen)保留者(zhe)，如患者(zhe)肺功能尚好，可考慮重(zhong)建喉(hou)功能，利(li)用(yong)其他組(zu)織瓣修復下(xia)(xia)咽及食(shi)管，如患者(zhe)年齡(ling)較(jiao)大，為避免較(jiao)大的手術(shu)(shu)創傷和術(shu)(shu)后(hou)誤吸(xi)，可將保留的喉(hou)組(zu)織做成(cheng)喉(hou)瓣修復下(xia)(xia)咽。

3.4 喉功能重建方法 環(huan)后(hou)癌(ai)切(qie)除時喉(hou)(hou)(hou)氣(qi)管后(hou)半(ban)多被切(qie)除，喉(hou)(hou)(hou)功能重建不(bu)同于(yu)喉(hou)(hou)(hou)癌(ai)。稍加分離喉(hou)(hou)(hou)氣(qi)管兩側(ce)緣(yuan)黏膜，對(dui)位縫合喉(hou)(hou)(hou)氣(qi)管前半(ban)后(hou)切(qie)緣(yuan)，則喉(hou)(hou)(hou)氣(qi)管腔得以重建。由于(yu)環(huan)后(hou)癌(ai)切(qie)除時雙側(ce)杓(shao)狀(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)多不(bu)易保留(liu)，術后(hou)易發生誤吸，需(xu)先將一側(ce)胸骨(gu)(gu)舌骨(gu)(gu)肌扭轉向(xiang)后(hou)加固(gu)墊高喉(hou)(hou)(hou)上(shang)口(kou)后(hou)壁，再將甲狀(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)向(xiang)上(shang)懸吊于(yu)舌骨(gu)(gu)，使喉(hou)(hou)(hou)上(shang)提(ti)，則會厭后(hou)傾(qing)，部分遮蓋喉(hou)(hou)(hou)上(shang)口(kou)。若環(huan)后(hou)癌(ai)偏向(xiang)一側(ce)且向(xiang)深部浸潤不(bu)嚴重，可保留(liu)對(dui)側(ce)部分環(huan)狀(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)板和環(huan)狀(zhuang)軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)板內側(ce)喉(hou)(hou)(hou)腔后(hou)壁大部分黏膜，此時，喉(hou)(hou)(hou)腔雖較寬敞(chang)，但因喉(hou)(hou)(hou)后(hou)壁失去部分軟(ruan)(ruan)骨(gu)(gu)架支撐，吞咽時易引起誤吸，需(xu)將喉(hou)(hou)(hou)上(shang)口(kou)縮小(xiao)縫合并上(shang)提(ti)喉(hou)(hou)(hou)固(gu)定于(yu)舌骨(gu)(gu)。

4結語 下咽癌是頭頸癌腫中生存率稍差的癌腫的一個，再加上生理學位置上特色，常造成喉能力的失去了。近余載來跟著能力性美容美容外科的新況，抹去喉能力小整形治療亟須暴增，但而使得什么而來也出現打了個些事情，如抹去喉能力轉變證使用錯誤，或者是為抹去喉能力而減少癌腫的可靠的性高防護切緣等。談談可抹去喉能力的自身，猶豫對喉部能力整修方案使用錯誤，而造成自身拆線后出現較厲害的誤吸或咽食難處。監床作業中要目光到下咽癌就是種惡性瘤度較高的癌腫，更易局布侵潤尋址或向遠遠地更換，而能對下咽癌更應牢固樹立全方位的治療，沒法觀點純粹小整形能解決辦理一切都事情。凡此種種，下咽癌的美容美容外科治療第一方面是以根除可靠的性高防護地做操作癌腫為先要方向。想要喉部能力整修的都要可呈現不相同疾病環境使用不相同小整形入路和做操作方案，但這個使用均沒法以殉難癌腫的可靠的性高防護切緣為價值，以免都會本末反置。癌腫的做操作范圍內和做操作方案和抹去正常值組建的可靠的性高防護性的來理解需因為對不相同空間區域的下咽癌的發展方向原理和菌物學表現的無誤理解。做操作癌腫時必然要在對視下進行，以供于對癌腫的可靠的性高防護切緣作出無誤來理解。談談下咽癌的做操作一般說來胃粘膜切緣更易能絕對，而對癌腫深部的可靠的性高防護切緣很不可能來理解，這造成癌腫局布二次發作的極為首要根本原因。下咽癌做操作術中喉部能力的整修第一方面需能絕對順暢的咽食能力，即整修的下咽腔充足寬敞明亮，怎樣咽食時飲品才更易太順利確認下咽，不容易堵賽于喉口造成誤吸。而后，談談喉能力的整修關鍵是有力考慮防范誤吸的事情。下咽癌做操作時一般說來會產生喉開口處結構設計的局部缺損，此情此景，需將喉開口處整修，醫治喉口的軸對稱性，同時以的殘留物會厭遮蓋住喉口，這防范拆線后誤吸的極為首要辦理。下咽癌拆線后最易出現的消息隊列癥是咽瘺。監床技術 呈現，術中妥當辦理下咽貼合口，無誤放到真空吸引管以能絕對拆線后組建外滲液的有力吸引，是防范咽瘺的極為首要部分。 【關聯性文章】 [1] 〖ZK(#]李學忠,張立強,潘新良,等.繼承喉能力的梨狀窩癌的項目治療[J].中國國耳鼻喉嚨頭頸整形科期刊雜志,2005,40:212 216. [2] 房居高,魏秀春,蔡淑平,等.梨狀窩癌局部性優化的病癥學科學研究[J].中原耳鼻咽喉炎科半月刊,2000,35:387 390. [3] 張立強,欒信庸,潘新良,等.留存喉性能的梨狀窩內側墻癌的微創手術中藥治療[J].神州淋巴腫瘤自媒體,2002,24:288 290. [4] Lefebvre JL. Larynx preservation:The disussion is not closed[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998, 118:389 393. [5] 王天鐸.下咽癌項目進展情況[J].九州耳鼻咽喉炎科雜志網站,1999,34:379 380. [6] 黃建民,欒信庸,潘新良,等.梨狀窩癌腫瘤切除與喉用途調取[J].燕趙耳鼻咽喉炎科自媒體,2001,36:254 257. [7] 王天鐸,總編輯.喉科內窺鏡手術學[M].成都:市民安全衛生出版物社,1999.340 367. [8] 呂正華,欒信庸,潘新良,等.喉咽后壁區癌術醫療[J].中國國家耳鼻關鍵頭頸內科,2005,12:223 225. [9] 張慶泉,張天振,宋西成,等.下咽后壁癌的技術緩解[J].中國國耳鼻喉部頭頸整形外科半月刊,2005,40:947 947.〖ZK)] [10] 〖ZK(#]潘新良,許風雷,張立強,等.裂層皮片和胸大肌肌皮瓣在留存喉職能的喉咽癌手術治療中的用途[J].臨床護理耳鼻關鍵科雜物,2001,15:562 562. [11] Wang TD, Sun YE, Chen Y. Free jejunal graft for reconstructing the pharynx and cervical esophagus[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1986, 95:348 351. [12] 屠規益,總編輯.喉癌下咽癌現今概念與臨床研究[M]. 西安:遼寧科學的枝術發布社,2002.127 433. [13] 李學忠,張立強,潘新良,等.環后癌的開刀治療方法[J].中畢耳鼻喉部頭頸整形科雜志社,2005,40:427 430. [14] Asherson N. Pharyngectomy for postcricoid carcinoma:one stage operation with reconstruction of pharynx using the larynx as autograft[J]. J Laryngol Otol, 1954, 68:550 553. [15] 欒信庸,李金邦.普遍喉咽癌切掉用會厭及胸舌骨肌肌肉筋膜瓣1期重新修建咽食法術[J].陜西醫學界院學報,1982,19: 87 90.