微創無通道后腹腔鏡下行腎盂整形術的手術配合

發布時間：2011/12/9 14:23:33

腎盂輸尿管交界處梗阻的治療方法很多,隨著腹腔鏡技術的發展,較多學者應用腹腔鏡進(jin)行(xing)手(shou)術(shu)(shu)。這種術(shu)(shu)式具有腹腔(qiang)鏡和開放手(shou)術(shu)(shu)的雙重(zhong)優點(dian),是一(yi)種創傷小,非常實(shi)用的手(shou)術(shu)(shu)方式,我院(yuan)運用微(wei)創無通道(dao)后(hou)腹腔(qiang)鏡下行(xing)腎盂(yu)整形術(shu)(shu)14例(li),現報道(dao)如下。

一、臨床資料

1.1 一般資料 2003年(nian)(nian)4月(yue)-2004年(nian)(nian)12月(yue),我們(men)收集需行腎(shen)盂整形(xing)術的病例(li)14例(li),年(nian)(nian)齡5~36歲,平(ping)均(jun)年(nian)(nian)齡17.1歲。術前均(jun)行超(chao)聲、IVU檢(jian)查,其(qi)(qi)中1例(li)僅顯示巨大(da)腎(shen)積(ji)水,未見明(ming)(ming)顯狹窄部,其(qi)(qi)余均(jun)明(ming)(ming)確診斷。手(shou)術均(jun)行腰腹(fu)切口經腹(fu)外途徑。術后3~6個月(yue)進(jin)行B超(chao)隨訪,獲得隨訪12例(li)。

1.2 方法 持續硬膜外麻醉(zui)下在第12肋(lei)尖至(zhi)臍連線上作約3~5cm小切(qie)口,分離腎周(zhou)下極(ji)脂肪組織暴露(lu)腎下極(ji),置入腹腔鏡,找出上段輸(shu)尿(niao)管(guan)(guan),剪(jian)去(qu)擴大過多的腎盂(yu),關閉腎盂(yu),留1.5~2.0cm最低(di)位腎盂(yu)瓣開口,撤去(qu)腹腔鏡,直視下切(qie)除輸(shu)尿(niao)管(guan)(guan)狹(xia)窄(zhai)段,吻合輸(shu)尿(niao)管(guan)(guan)與腎盂(yu),置入雙J管(guan)(guan)1條。

1.3 結果 本組14例(li)(li),手術(shu)時(shi)間平(ping)均(jun)121(100~180)min,所(suo)有患者均(jun)1~3d拔(ba)除引(yin)流管,3~4d下床活動,無并發(fa)癥發(fa)生(sheng)。術(shu)后(hou)住(zhu)院時(shi)間5~8d,平(ping)均(jun)5.8d。雙J管一(yi)般于術(shu)后(hou)3~4周回院拔(ba)除。繼后(hou)3~6個月行(xing)B超(chao)隨訪,獲訪12例(li)(li),均(jun)無中(zhong)遠(yuan)期并發(fa)癥。1例(li)(li)術(shu)后(hou)出(chu)現尿(niao)漏,但1周后(hou)自行(xing)消失。

二、護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 微創無通道(dao)后腹腔(qiang)鏡下腎盂整形手術(shu)是一(yi)種(zhong)新(xin)的(de)(de)手術(shu)方式,患(huan)者(zhe)對其了(le)解(jie)少,因此(ci)顧慮較多。術(shu)前1d由洗手護士、巡回護士共同(tong)深入(ru)病房,向患(huan)者(zhe)及家屬介紹(shao)手術(shu)的(de)(de)簡要(yao)過程(cheng)及優點(dian),如手術(shu)時痛苦小,操作(zuo)簡便,只有一(yi)小切口,不用(yong)(yong)氣腹,不用(yong)(yong)全麻(特殊患(huan)者(zhe)除外),時間短,并發癥少,費用(yong)(yong)低等,以消除患(huan)者(zhe)及家屬的(de)(de)顧慮及恐懼。

2.1.2 物品準備 腹腔鏡機組(zu),內窺鏡選用30廣(guang)角(jiao)的硬鏡,除腹部手術常(chang)規器(qi)械物品外,另(ling)備(bei)小狹深拉鉤2只(zhi),16號針(zhen)頭,無(wu)菌(jun)保(bao)護套2只(zhi),4-0、6-0可吸(xi)收(shou)線(xian),銅(tong)頭長柄持針(zhen)器(qi),3倍放(fang)大鏡,雙J管1根,花生米1顆,三角(jiao)紗布(bu)1塊(kuai),鏡頭用2%戊二醛(quan)浸泡30min。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 (1)患(huan)者(zhe)(zhe)入室后(hou),認真核對確(que)定(ding)病變部(bu)位(wei)(wei),并(bing)(bing)在(zai)(zai)病變部(bu)位(wei)(wei)對側(ce)(ce)(ce)(ce)上(shang)(shang)(shang)肢用(yong)(yong)靜(jing)(jing)脈留(liu)置(zhi)針加(jia)三通延長管(guan)建(jian)立靜(jing)(jing)脈通路。協助麻醉(zui)師(shi)完成(cheng)硬膜外(wai)麻醉(zui)(兒(er)童加(jia)基礎麻醉(zui)),本組有1例(li)患(huan)者(zhe)(zhe)因(yin)血小(xiao)(xiao)板低而(er)(er)改(gai)為(wei)靜(jing)(jing)脈復合麻醉(zui)。(2)正確(que)擺放(fang)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)位(wei)(wei)置(zhi)。患(huan)者(zhe)(zhe)患(huan)側(ce)(ce)(ce)(ce)季肋部(bu)用(yong)(yong)軟枕墊高45,健(jian)側(ce)(ce)(ce)(ce)腰部(bu)用(yong)(yong)砂(sha)袋支撐,以(yi)防患(huan)者(zhe)(zhe)滑(hua)落,健(jian)側(ce)(ce)(ce)(ce)上(shang)(shang)(shang)肢外(wai)展置(zhi)于托手(shou)(shou)架上(shang)(shang)(shang)。患(huan)側(ce)(ce)(ce)(ce)上(shang)(shang)(shang)肢抬高,用(yong)(yong)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)巾包裹(guo)放(fang)于頭架上(shang)(shang)(shang)并(bing)(bing)繃帶固定(ding),患(huan)側(ce)(ce)(ce)(ce)的(de)(de)下(xia)肢窩處(chu)(chu)墊4cm!4cm海綿墊2塊,使其保持微屈功能位(wei)(wei),有利(li)于腹壁肌肉放(fang)松。妥善固定(ding)導尿(niao)管(guan)。除手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)區域外(wai),盡量減少(shao)患(huan)者(zhe)(zhe)軀(qu)體暴(bao)露(lu)。手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)開始時(shi)可將(jiang)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)臺再向健(jian)側(ce)(ce)(ce)(ce)傾(qing)斜15,以(yi)利(li)暴(bao)露(lu)。(3)接通所有機器電源(yuan)及(ji)各種管(guan)道,測(ce)試好(hao)腹腔(qiang)鏡(jing)(jing)光源(yuan)亮度(du)和(he)焦距,攝像導線、光纜(lan)均用(yong)(yong)無(wu)菌保護(hu)套(tao)隔離。巡回護(hu)士(shi)將(jiang)監視(shi)(shi)器擺在(zai)(zai)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)床的(de)(de)一側(ce)(ce)(ce)(ce)、主刀醫生(sheng)的(de)(de)對側(ce)(ce)(ce)(ce),助手(shou)(shou)及(ji)持鏡(jing)(jing)者(zhe)(zhe)位(wei)(wei)于主刀醫生(sheng)同側(ce)(ce)(ce)(ce)的(de)(de)上(shang)(shang)(shang)方,調好(hao)角度(du),便(bian)于術(shu)(shu)(shu)(shu)者(zhe)(zhe)觀看。(4)切口(kou)(kou)(kou)定(ding)位(wei)(wei)。選擇在(zai)(zai)腎下(xia)極或(huo)腎盂輸(shu)尿(niao)管(guan)交界(jie)處(chu)(chu)體表投(tou)影(ying)水平,最好(hao)在(zai)(zai)術(shu)(shu)(shu)(shu)前于手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)體位(wei)(wei)下(xia)行超(chao)聲(sheng)定(ding)位(wei)(wei)標志,以(yi)便(bian)于直(zhi)接暴(bao)露(lu)腎盂輸(shu)尿(niao)管(guan)狹窄處(chu)(chu)。本組患(huan)者(zhe)(zhe)在(zai)(zai)B超(chao)定(ding)位(wei)(wei)下(xia)8例(li),其余6例(li)未定(ding)位(wei)(wei),6例(li)中2例(li)因(yin)切口(kou)(kou)(kou)偏移(yi)而(er)(er)適當延長切口(kou)(kou)(kou)。(5)主刀醫生(sheng)撤去腔(qiang)鏡(jing)(jing)頭,戴(dai)上(shang)(shang)(shang)3倍放(fang)大(da)鏡(jing)(jing),直(zhi)視(shi)(shi)下(xia)行腎盂輸(shu)尿(niao)管(guan)的(de)(de)裁剪(jian)吻合。因(yin)切口(kou)(kou)(kou)短,術(shu)(shu)(shu)(shu)野小(xiao)(xiao),為(wei)使吻合口(kou)(kou)(kou)精(jing)確(que)對位(wei)(wei),巡回護(hu)士(shi)應隨時(shi)調節無(wu)影(ying)燈(deng)的(de)(de)位(wei)(wei)置(zhi)及(ji)亮度(du),并(bing)(bing)隨時(shi)擦(ca)拭鏡(jing)(jing)片的(de)(de)霧氣(qi),保證手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)順利(li)進(jin)行。

2.2.2 洗手護士配合 (1)術(shu)前應對(dui)微創無通道后(hou)腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡下(xia)腎(shen)(shen)(shen)盂(yu)(yu)整形(xing)手(shou)術(shu)做(zuo)充分(fen)了(le)解,熟悉(xi)手(shou)術(shu)配(pei)合(he)(he)步驟(zou),各器(qi)械按程序(xu)擺放(fang)。術(shu)中通過電(dian)視(shi)屏幕密切關注手(shou)術(shu)進程,做(zuo)到術(shu)中準確、快速(su)傳遞(di)器(qi)械。(2)常規消(xiao)毒皮膚(fu)后(hou),用(yong)(yong)(yong)手(shou)術(shu)刀在患側12肋尖(jian)至臍連線(xian)上(shang)(shang)(或(huo)B超(chao)定位下(xia))作長約3~5cm的(de)小切口(kou),切開(kai)(kai)皮膚(fu)和腹(fu)(fu)壁(bi)肌層筋(jin)膜(mo),用(yong)(yong)(yong)血管(guan)鉗及花生米(mi)(用(yong)(yong)(yong)紗(sha)布(bu)折疊起來的(de)小顆粒)鈍性分(fen)開(kai)(kai)肌層至腹(fu)(fu)膜(mo)后(hou)間隙,向(xiang)內推開(kai)(kai)腹(fu)(fu)膜(mo),從(cong)腹(fu)(fu)膜(mo)外剪(jian)開(kai)(kai)腎(shen)(shen)(shen)周筋(jin)膜(mo),伸入(ru)一手(shou)指分(fen)離腎(shen)(shen)(shen)周下(xia)極(ji)(ji)脂肪(fang)組織(zhi),暴露腎(shen)(shen)(shen)下(xia)極(ji)(ji)(如有(you)大量積水(shui)可選用(yong)(yong)(yong)16號針(zhen)頭(tou)(tou)接吸(xi)引器(qi)抽(chou)去積水(shui)以(yi)利(li)手(shou)術(shu)操作)。遞(di)小狹深(shen)拉(la)鉤,拉(la)開(kai)(kai)切口(kou),置入(ru)腔(qiang)鏡頭(tou)(tou),循腎(shen)(shen)(shen)下(xia)極(ji)(ji)仔細解剖分(fen)離,用(yong)(yong)(yong)長柄電(dian)刀止血,找(zhao)出上(shang)(shang)段輸(shu)尿(niao)管(guan)及腎(shen)(shen)(shen)盂(yu)(yu),在距腎(shen)(shen)(shen)實質約1.5~2.0cm處的(de)腎(shen)(shen)(shen)盂(yu)(yu)邊緣,裁剪(jian)去除擴(kuo)大肥厚的(de)過多(duo)腎(shen)(shen)(shen)盂(yu)(yu),遞(di)銅頭(tou)(tou)長柄持(chi)針(zhen)器(qi)持(chi)4-0可吸(xi)收線(xian)從(cong)腎(shen)(shen)(shen)盂(yu)(yu)上(shang)(shang)極(ji)(ji)開(kai)(kai)始(shi)逐(zhu)步關閉腎(shen)(shen)(shen)盂(yu)(yu)口(kou),留下(xia)約1.5~2.0cm左右的(de)最低位腎(shen)(shen)(shen)盂(yu)(yu)瓣(ban)開(kai)(kai)口(kou)作與(yu)輸(shu)尿(niao)管(guan)的(de)吻合(he)(he)用(yong)(yong)(yong)。撤去腔(qiang)鏡頭(tou)(tou),主(zhu)刀者戴(dai)上(shang)(shang)3倍放(fang)大鏡,切除輸(shu)尿(niao)管(guan)狹窄段,用(yong)(yong)(yong)6-0可吸(xi)收線(xian)吻合(he)(he)輸(shu)尿(niao)管(guan)與(yu)腎(shen)(shen)(shen)盂(yu)(yu),并置入(ru)雙J管(guan)1條。對(dui)年齡(ling)<12歲的(de)兒童,將雙J管(guan)經腎(shen)(shen)(shen)實質或(huo)腎(shen)(shen)(shen)盂(yu)(yu)引到腹(fu)(fu)外,以(yi)利(li)于拔管(guan)。

接觸口旁嵌入橡膠制品吸粉管1根。盤點手術器械、棉球、縫針正常后,按層縫針腎周肌肉囊及手術傷口。

三、討論

微創無通道后腹腔鏡下行腎盂整形術與完全腹腔鏡下行離斷式成形術相比,其優點表現在:(1)手術時間較腹腔鏡明顯縮短,創傷小。術中只有一個小切口,不需要氣腹。(2)操作簡便,技術要求低,避開其最困難的腹腔鏡下輸尿管與腎盂吻合,將此步驟改為開放性直視下進行。(3)并發癥的發生率低,由于腹腔鏡下行離斷式腎盂成形術絕大多數均經腹腔途徑且手術時間長^①③,必然會出現更多的腹腔并發癥,如腸粘連、腸梗阻、高碳酸血癥^④等。而(er)本術(shu)式運(yun)用了(le)3倍放(fang)大鏡(jing)作(zuo)腎(shen)盂輸尿管(guan)裁(cai)剪吻(wen)(wen)合(he),在充(chong)分保護輸尿管(guan)血供的(de)同時,使(shi)吻(wen)(wen)合(he)口(kou)精確對位,進一步減(jian)少(shao)了(le)吻(wen)(wen)合(he)口(kou)狹窄的(de)并發癥。(4)顯著降低了(le)醫療費用,只需(xu)要硬膜外聯合(he)麻(ma)醉(zui)(兒(er)童加(jia)基(ji)礎麻(ma)醉(zui)),不用特殊(shu)的(de)吻(wen)(wen)合(he)器,與開(kai)放(fang)手(shou)術(shu)相比,住院日減(jian)少(shao)。因(yin)此該手(shou)術(shu)具有腹腔鏡(jing)和開(kai)放(fang)性手(shou)術(shu)的(de)雙(shuang)重優點。

手術配合方面應著重注意以下幾點:(1)手術護士術前應對手術有充分的了解,熟悉儀器性能、操作步驟。術中注意對儀器的觀察,隨時調整。(2)本術式因切口小,部位深,在使用電刀止血和游離組織時,為了防止電刀頭過長灼傷周邊組織,需套一段硅膠管在電刀頭上,使前端露出5mm左右^⑤。(3)因(yin)吻合腎盂輸尿管時,縫線較(jiao)細,針較(jiao)小,位置較(jiao)深(shen),因(yin)此要選擇精細、長柄、咬合好、無脫扣的(de)(de)銅頭持針器(qi),保證吻合順利進行。(4)為避(bi)免攝(she)像鏡頭進入體內遇熱附氣和術(shu)(shu)(shu)(shu)中攝(she)像鏡頭上沾有凝固的(de)(de)碳化(hua)組織,影響視(shi)野的(de)(de)清(qing)晰度(du)而延誤(wu)手(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu),在手(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)開始及手(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)視(shi)野模糊不清(qing)時,用碘伏棉球擦(ca)拭(shi)攝(she)像鏡頭,以提高視(shi)野的(de)(de)清(qing)晰度(du)。(5)在撤去(qu)腹腔(qiang)鏡,巡回護(hu)士幫助主刀(dao)醫生佩(pei)戴(dai)放大(da)鏡時,動作幅(fu)度(du)不可過大(da),以免污染手(shou)術(shu)(shu)(shu)(shu)野。

【參考文獻】

[1]ChenRN,MooreRG,KavoussiLR,etal.Laparoscopiespyelopastyindication,techniqueandlong-termoutcome.UrolClinNorthAm,1998,25:323_330. [2]高新技術,邱劍光,蔡育彬,等.腹腔鏡下腎盂成型法術.中華民族泌尿美容外科雜志網站,2002,10:610_611. [3]BauerJJ,BishoffJT,MooreRG,etal.Laparoscopicversusopenpyeloplasty:assessmentofobjectiveandsubjectiveoutcome.JUrol,1999.162_195. [4]Ahmeds,Cranksons,SnipathyV.Pelviuretericabseructioninchil
dren:conventionalpyeloplestyissuperiorco-endourologydlogy.AustNewZedTSurg,1998,68:641_644. [5]宋烽.整形中高頻率電刀五官科磨損的因素數據分析及康復護理工作策略。.神州康復護理工作報刊,2003,38(8):637.