顯微血管減壓術治療面肌痙攣

發布時間：2011/9/30 14:11:31

【摘要】目的(de)：探討顯(xian)微血(xue)管(guan)減壓(ya)術(shu)(shu)(shu)治(zhi)療(liao)(liao)面肌痙(jing)攣(luan)的(de)責(ze)任血(xue)管(guan)、手術(shu)(shu)(shu)療(liao)(liao)效、并發癥以及手術(shu)(shu)(shu)策略。 方(fang)法(fa)：回顧性(xing)分(fen)析(xi)采用顯(xian)微血(xue)管(guan)減壓(ya)術(shu)(shu)(shu)的(de)82例(li)(li)面肌痙(jing)攣(luan)病人的(de)臨床資料。術(shu)(shu)(shu)前(qian)常規行MRI檢查排除繼發性(xing)病因。術(shu)(shu)(shu)中(zhong)確認責(ze)任血(xue)管(guan)，以Teflon棉分(fen)隔(ge)。 結(jie)果 本組術(shu)(shu)(shu)中(zhong)均能見到血(xue)管(guan)壓(ya)迫面神經出腦干(gan)處 (REZ)，均為動脈血(xue)管(guan)壓(ya)迫，其中(zhong)小(xiao)腦前(qian)下動脈43例(li)(li)(52.4%)，小(xiao)腦后下動脈25例(li)(li) (30.5%)，椎動脈6例(li)(li) (7.3%)，多支血(xue)管(guan)復合(he)(he)型壓(ya)迫8例(li)(li) (9.8%)。術(shu)(shu)(shu)后58例(li)(li)癥狀立(li)即(ji)完全緩解，24例(li)(li)明顯(xian)減輕;術(shu)(shu)(shu)后3個(ge)月(yue)，僅1例(li)(li)未完全緩解。主(zhu)要合(he)(he)并癥包括(kuo)眩暈、耳鳴(ming)15例(li)(li)，聽力下降(jiang)或消失(shi)6例(li)(li)，面癱4例(li)(li)，腦脊液瘺1例(li)(li)，感(gan)染4例(li)(li)。無手術(shu)(shu)(shu)死亡。 結(jie)論：顯(xian)微血(xue)管(guan)減壓(ya)術(shu)(shu)(shu)是嚴重面肌痙(jing)攣(luan)的(de)首選治(zhi)療(liao)(liao)方(fang)式，術(shu)(shu)(shu)中(zhong)對責(ze)任血(xue)管(guan)的(de)判斷和防止(zhi)腦損傷是確保療(liao)(liao)效的(de)關鍵。

【關鍵詞】 面部單側痙攣 顯微血管減壓術 手術后并發癥

2005年4月~2005年介紹，我局選取微動脈血管釋壓術 (MVD) 治療面肌筋攣82例，較果好一點，現將可是總結出通知單給出。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本(ben)組男性(xing)(xing)34例(li)(li)，女性(xing)(xing)48例(li)(li);年齡32～68歲，平均(jun)(jun)(jun)45.5歲。病(bing)程2～23年，平均(jun)(jun)(jun)5.7年。左側45例(li)(li)，右側37例(li)(li)。多數病(bing)人曾經(jing)(jing)其他方法治療無(wu)效。本(ben)組術前均(jun)(jun)(jun)行MRI檢查(cha)，排除繼發性(xing)(xing)病(bing)因;后期(qi)35例(li)(li)采取(qu)顱后窩薄層MRI掃描，協助明(ming)確面神經(jing)(jing)與責(ze)任(ren)血(xue)管(guan)之間(jian)的解(jie)剖關系。

1.2 手術方法 本組均采用全麻手術，病人(ren)略向腹側(ce)(ce)(ce)臥(wo)位，輕(qing)度頭低位，保證(zheng)乳突(tu)(tu)位于術野的最高(gao)點。取(qu)(qu)外(wai)耳道水平橫(heng)切(qie)(qie)口，長4～5cm，距橫(heng)竇下緣(yuan)約(yue)1.5cm，橫(heng)斷枕(zhen)下肌肉，顱骨(gu)(gu)鉆孔(kong)。部分病例(li)采用骨(gu)(gu)瓣形(xing)成，其余病例(li)咬成骨(gu)(gu)窗，直徑約(yue)2.5cm，向上暴露(lu)橫(heng)竇下緣(yuan)，向外(wai)暴露(lu)乙狀竇，乳突(tu)(tu)氣房開(kai)放者用骨(gu)(gu)蠟(la)封閉。硬膜(mo)弧形(xing)切(qie)(qie)開(kai)，基底向乙狀竇一側(ce)(ce)(ce)，緩抬小(xiao)腦外(wai)側(ce)(ce)(ce)面，橋小(xiao)腦角 (CPA) 池(chi)放液，于面聽(ting)神(shen)經(jing)尾(wei)側(ce)(ce)(ce)充分銳性剪開(kai)蛛網膜(mo)，于面聽(ting)神(shen)經(jing)與(yu)后組腦神(shen)經(jing)之間仔細探查，確認責(ze)任(ren)血管后，取(qu)(qu)合(he)適(shi)大小(xiao)的Teflon棉墊在其間，硬膜(mo)嚴(yan)密(mi)縫合(he)。如骨(gu)(gu)瓣開(kai)顱，則將骨(gu)(gu)瓣還(huan)納后用鈦夾固定(ding)，軟(ruan)組織嚴(yan)密(mi)縫合(he)。

2 結 果

2.1 術中所見 本組術(shu)中均(jun)能見到血管(guan)壓迫(po)面神經出腦干處 (REZ)，均(jun)為(wei)動(dong)脈血管(guan)壓迫(po)，其中小腦前下動(dong)脈(AICA)43例(52.4%)，小腦后下動(dong)脈 (PICA)25例(30.5%)，椎動(dong)脈(VA)6例 (7.3%)，多支(zhi)血管(guan)復合型壓迫(po)8例 (9.8%;VA + PICA 6例，VA + AICA 2例)。

2.2 手術效果 58例(li)(li)(li)(li)術(shu)后(hou)(hou)癥(zheng)狀(zhuang)立即完(wan)全(quan)緩解(jie);24例(li)(li)(li)(li)術(shu)后(hou)(hou)明顯減輕，其中(zhong)18例(li)(li)(li)(li)在(zai)2周內逐漸(jian)停(ting)止抽搐，3例(li)(li)(li)(li)在(zai)1個月內完(wan)全(quan)停(ting)止抽搐，2例(li)(li)(li)(li)在(zai)3個月后(hou)(hou)完(wan)全(quan)緩解(jie) (延(yan)遲治愈)，僅1例(li)(li)(li)(li)一直未完(wan)全(quan)緩解(jie)。手術(shu)后(hou)(hou)隨(sui)(sui)訪6個月~2年，73例(li)(li)(li)(li)獲隨(sui)(sui)訪，其中(zhong)復發2例(li)(li)(li)(li)，有面肌(ji)抽搐感但客觀(guan)檢查(cha)未見面肌(ji)痙攣體征(zheng)1例(li)(li)(li)(li)。

2.3 并發癥 術(shu)后(hou)早(zao)期出現頭暈、頭痛、眩暈及(ji)耳(er)鳴(ming)15例(li)，經(jing)(jing)對癥治(zhi)(zhi)療后(hou)多于(yu)1周內(nei)消(xiao)(xiao)失;1例(li)眩暈未消(xiao)(xiao)失者復查(cha)CT顯示為(wei)小腦(nao)(nao)(nao)梗死，考慮可能與血管移位后(hou)打折致管腔狹窄有關，經(jing)(jing)擴血管治(zhi)(zhi)療后(hou)癥狀緩(huan)解(jie)。遲發性面癱4例(li)，多在3個月內(nei)恢復。聽(ting)力(li)下降5例(li)，聽(ting)力(li)喪失1例(li)。腦(nao)(nao)(nao)脊液漏1例(li)，行腦(nao)(nao)(nao)脊液漏修(xiu)補(bu)術(shu)。感(gan)染4例(li)，經(jing)(jing)抗炎治(zhi)(zhi)療后(hou)緩(huan)解(jie)。本組無術(shu)后(hou)顱內(nei)血腫及(ji)死亡病例(li)。

3 討 論

自1966年，Jannetta開展MVD治療腦神經疾病以來，血管壓迫學說已基本被廣大學者接受。與三叉神經痛比較，面肌痙攣的病因更加明確，大多存在明確的血管壓迫，如Chung等^①報道99.2%的面肌痙攣病人存在顱內血管對面神經REZ壓迫;而三叉神經痛病人中大約3.3%~5.5%無明確血管壓迫，其病因可能與局部炎癥刺激、蛛網膜黏連及中樞性因素有關^②。這也是面肌痙攣的MVD手術效果優于三叉神經痛的重要原因。由于解剖位置的關系，巖靜脈及其屬支多與三叉神經關系密切，據報道：大約12%~24%的三叉神經痛與靜脈壓迫有關^③;而面(mian)肌痙攣基本上由動脈(mo)壓(ya)迫(po)引(yin)起。本組術中均能發現(xian)責(ze)任(ren)血(xue)管(guan)(guan)，且(qie)均為動脈(mo)，也證(zheng)實了這一結果(guo)。手術前的MRI薄(bo)層掃描有(you)助(zhu)于(yu)確定責(ze)任(ren)血(xue)管(guan)(guan)與面(mian)神經之間的關系，對于(yu)預(yu)后(hou)判斷有(you)一定幫(bang)助(zhu)。

本組手術采用耳后外耳道水平橫切口;國內其他作者有采用橫切口，也有采用CPA手術常用“S”形切口者，國外學者則多采用后者^④⑤。我們認為：兩種切口在(zai)顯露骨(gu)窗(chuang)的范(fan)圍(wei)上(shang)沒有差別，不過采用橫切口時，此(ci)處(chu)的軟組織相(xiang)對(dui)(dui)較薄，手術(shu)操作相(xiang)對(dui)(dui)簡便，小(xiao)范(fan)圍(wei)的肌肉(rou)離斷對(dui)(dui)于術(shu)后枕部(bu)肌肉(rou)的運動影(ying)響也(ye)不明(ming)顯。在(zai)選擇骨(gu)瓣(ban)還是(shi)骨(gu)窗(chuang)開顱(lu)(lu)上(shang)，近(jin)年來我們多(duo)選用骨(gu)窗(chuang)開顱(lu)(lu)，其(qi)原(yuan)因(yin)是(shi)此(ci)處(chu)與橫竇及乙(yi)(yi)狀(zhuang)竇很近(jin)，靠(kao)近(jin)乳(ru)突處(chu)的顱(lu)(lu)骨(gu)相(xiang)對(dui)(dui)較厚，因(yin)此(ci)銑骨(gu)瓣(ban)時相(xiang)對(dui)(dui)困難，容(rong)易造成(cheng)(cheng)乙(yi)(yi)狀(zhuang)竇的損傷，尤其(qi)是(shi)乳(ru)突根部(bu)通常有導(dao)靜(jing)脈引流至乙(yi)(yi)狀(zhuang)竇，如骨(gu)瓣(ban)位置靠(kao)外，可造成(cheng)(cheng)導(dao)靜(jing)脈損傷，導(dao)致失血較多(duo);骨(gu)瓣(ban)位置靠(kao)內(nei)，需要繼(ji)續向外咬除顱(lu)(lu)骨(gu)，造成(cheng)(cheng)較大的顱(lu)(lu)骨(gu)缺損。

硬膜圓弧削開后，先更加完全釋放出腦脊液，待腦壓增漲更加完全后再自小腦的外測面輕抬小腦，此刻姿勢應輕緩，應對過分牽拉小腦引發受損或巖血管破裂。對CPA池的蛛網膜應銳性削開，應對鈍性撕開蛛網膜引發小冠脈受損。爆漏面聽精神會從其尾側實現，即在面精神-舌咽精神腐蝕痕跡爆漏。小腦絨球在CPA池面聽精神莖部的背側，術的時候中不但是面精神莖部的兩個生理圓形標志，但一直也會損害REZ的展露，此刻可猛地將其牽開，并利用變更體位及拖動顯微鏡觀察的的角度來爆漏REZ。 法律職責義務血栓的鑒定相對于技術成功失敗至關決定性。AICA走行與面聽感覺旁邊運動運動腦感覺周圍神經系統直接的聯系有四種生理突變，偶而有很有可能穿入面感覺旁邊運動運動腦感覺周圍神經系統與聽感覺旁邊運動運動腦感覺周圍神經系統直接。必需注重哪此常有的行經面感覺旁邊運動運動腦感覺周圍神經系統和前庭蝸感覺旁邊運動運動腦感覺周圍神經系統旁邊或直接的主動脈動脈血管，比如在腦干和內聽道留口直接被勒住感覺旁邊運動運動腦感覺周圍神經系統，則固定不算面肌抽搐的法律職責義務血栓。必需在REZ細心探查。偶而REZ外表面被血栓被勒住型成凹痕，它是法律職責義務血栓的能信重要依據。在REZ，法律職責義務主動脈動脈血管袢有很有可能屬于面感覺旁邊運動運動腦感覺周圍神經系統表面或下列。臨床治療現象對法律職責義務血栓與面感覺旁邊運動運動腦感覺周圍神經系統地理位置聯系具備著固定的提升角色：類型的面肌抽搐校園營銷原始多累及眼輪匝肌，之后慢慢地樂觀粘附至下列部，一般為REZ前下外壓造成;不類型面肌抽搐的引發率較低，大發作超過下列部或中人臉剛開始，慢慢地樂觀粘附，累及額肌，一般為REZ后上被勒住造成。 本組權利與義務冠脈為小腦前下冠脈43例(52.4%)，小腦后下冠脈25例(30.5%)，椎冠脈6例(7.3%)，多支冠脈組合型牽制8例(9.8%);與另某個編輯報表的權利與義務冠脈身材比例核心類試。剖析學上，面中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢冠脈組合體含蓋面中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢、聽中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢、展中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢、AICA下列不屬于結點、腦橋及小腦中腳。面中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢與AICA的部位原因作為重視，故此，AICA是面肌抽筋常用見的權利與義務冠脈。PICA近側部常在面中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢和前庭蝸中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢的上方繞腦干走行，不與面中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢單獨沾染，但偶有時隨著時間推移生理周期的提升，PICA走行逐步迂曲，其近側部在向后要路過舌下中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢根技術水平后，變成某個積極向上的袢，跳轉到面中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢和前庭蝸中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢，隨后再下行速度要路過舌咽中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢、迷走中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢和副中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢脊髓根左右，在此該冠脈很有可能面對中樞周圍面面中樞面感覺中樞中樞感覺運動運動神經系統末梢REZ會造成牽制。椎冠脈牽制較為十分少見。較AICA和PICA來講，椎冠脈更加粗硬，故此術中分劉海離及挪動較為難點。CPA區常沒大的冠狀動脈，故此，面肌抽筋因冠狀動脈牽制者珍貴，突然可以說腦橋延髓溝冠狀動脈、橄欖后冠狀動脈或小腦中腳冠狀動脈牽制;本組無一個由冠狀動脈牽制吸引的病員。 清析糞便義務義務義務血液后，取靠譜尺寸的Teflon棉墊在面腦神經REZ與義務義務義務血液互相，墊完后須得細細全面檢查報告是不是也完完全全將二者之間合在一起，是不是也有著各種也許的義務義務義務血液，控制忽略;還，必需用細細全面檢查報告血液在被推擠后是不是也成角而發生管腔狹窄或閉塞，這樣有小腦及腦干梗死的也許。義務義務義務血液含有時一 些小的穿支步入腦干，軟組織損傷許多穿支也許受到非常嚴重嚴重危害，必需用小心留意維護，分開 在穿支的下方墊入Teflon棉。義務義務義務血液也許為多支，如本組8例為組合型血液受壓迫，于此須得分開 分散各支義務義務義務血液周圍的蛛網膜，再取靠譜尺寸的Teflon棉分開 墊在若此，驗證大部分義務義務義務血液均能領取徹底的宣泄，這操作好的核心保障機制。

本組術后癥狀完全消失58例，明顯減輕24例，其中18例在2周內逐漸停止抽搐，3例在1個月內完全停止抽搐，2例在3個月后完全緩解;其他作者也有類似的報道^④，提示手術后如面(mian)肌(ji)痙(jing)攣未立(li)即(ji)完(wan)全緩解，可繼(ji)續觀察，大多(duo)可逐漸(jian)緩解。對(dui)于(yu)手術后無效及復發(fa)，我們(men)認為可能有以下原因：Teflon棉移位或脫落，責任血管(guan)粗大 (如椎動脈或復合(he)型(xing)血管(guan)壓(ya)迫)，局部蛛網膜黏連導致面(mian)神經根包(bao)裹性壓(ya)迫等。對(dui)于(yu)復發(fa)病例(li)，可以考慮再次手術治療。

【對比文章】 [1] CHUNG S S, CHANG J H, CHOI J Y, et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm: a long-term follow up of 1169 consecutive cases [J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2001, 77(1-4): 190-193. [2] 陳巖, 段云平, 于志斌, 等. 顯微整形外科釋放壓力術根治三叉周圍神經痛937例監床研究分析一下 [J]. 國合理監床研究, 2000, 16(1): 48. [3] KING W A, WACKYM P A, SEN C, et al. Adjunctive use of endoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies [J]. Neurosurgery, 2001, 49(1): 108-116. [4] ISHIKAWA M, NAKANISHI T, TAKAMIYA Y, et al. Delayed resolution of residual hemifacial spasm after microvas-cular decompression operations [J]. Neurosurgery, 2001, 49(4): 847-856. [5] 左煥琮, 陳國強, 袁越, 等. 顯微血官釋放壓力術診療面肌抽搐20年回憶 (附4 260例申請書) [J]. 中華香煙神經末梢產科雜志網站, 2006, 22(11): 684-687.