腹腔鏡下胃癌全胃切除術的臨床應用

發布時間：2011/12/1 16:03:27

【摘要】目的(de)(de):探討腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)鏡下(xia)胃(wei)(wei)癌全(quan)胃(wei)(wei)切(qie)(qie)除術(shu)的(de)(de)可行性(xing)(xing)(xing)和(he)效(xiao)果(guo)。方法:回顧性(xing)(xing)(xing)分(fen)析本(ben)科行腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)鏡下(xia)全(quan)胃(wei)(wei)切(qie)(qie)除術(shu)45例(li)患(huan)(huan)者的(de)(de)資料。結果(guo):39例(li)成功完(wan)成手(shou)術(shu)，其(qi)中(zhong)(zhong)腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)鏡根(gen)治性(xing)(xing)(xing)全(quan)胃(wei)(wei)切(qie)(qie)除37例(li)，姑(gu)息性(xing)(xing)(xing)全(quan)胃(wei)(wei)切(qie)(qie)除2例(li);中(zhong)(zhong)轉(zhuan)開(kai)腹(fu)(fu)(fu)全(quan)胃(wei)(wei)切(qie)(qie)除6例(li)，其(qi)中(zhong)(zhong)根(gen)治性(xing)(xing)(xing)全(quan)胃(wei)(wei)切(qie)(qie)除3例(li)，姑(gu)息性(xing)(xing)(xing)全(quan)胃(wei)(wei)切(qie)(qie)除3例(li)。手(shou)術(shu)時(shi)間(jian)(335±45)min，術(shu)中(zhong)(zhong)出血量(270±150)ml，平均清掃(sao)淋巴結(35.6±12.2)枚，術(shu)后患(huan)(huan)者胃(wei)(wei)腸恢復平均時(shi)間(jian)(4.5±1.2)d，術(shu)后距下(xia)床活(huo)動時(shi)間(jian)(4.0±1.5)d，4例(li)出現手(shou)術(shu)相(xiang)關并發癥，術(shu)后近期效(xiao)果(guo)良好。結論:腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)鏡胃(wei)(wei)癌全(quan)胃(wei)(wei)切(qie)(qie)除術(shu)安全(quan)、可行，能夠達到與開(kai)腹(fu)(fu)(fu)手(shou)術(shu)相(xiang)當的(de)(de)根(gen)治范圍，具有創傷小(xiao)、復原(yuan)快等優點(dian)。

【關鍵詞】胃腫瘤;全胃切除;腹腔鏡

我院2004年3月至2007年3月已完成腹腔鏡胃腫瘤切除術320例，其中45例為腹腔鏡全胃切除術。早期我們開展的術式主要是腹腔鏡遠端胃癌切除術和少量腹腔鏡近端胃癌根治術，并得到國內外同行認可^①②。隨著技術(shu)的成熟、學習(xi)曲(qu)線(xian)的穩定，目(mu)前腹(fu)腔鏡根(gen)治性全胃(wei)切除術(shu)已成為常規術(shu)式(shi)，術(shu)后近期(qi)效果較(jiao)好(hao)，現(xian)報道如下。

1、資料和方法

1.1 臨床資料

本組45例食道癌患兒，男29例，女16例;平均的借款人年紀53.兩歲(15～7四歲)。胃底賁門癌12例，胃體癌28例，胃竇幽門癌3例，殘食道癌2例。分低化腺癌30例，中分發型化腺癌8例，分必物腺癌5例，肝樣腺癌1例，分低化繚繞性癌1例。按印度食道癌處里規約首位3版的TNM貸款分期標準化[3]：ⅠA期3例，ⅠB期2例，Ⅱ期4例，ⅢA期10例，ⅢB期22例(具有2例殘食道癌)，Ⅳ期(T4N2M0)4例。

1.2 手術方法

1.2.1 體位及戳孔：全身(shen)麻醉，平臥，兩(liang)腿分開，術者(zhe)站于患者(zhe)左(zuo)側。臍(qi)孔穿刺建立氣腹(fu)，壓力(li)12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。左(zuo)側腋前線肋(lei)緣下行10mm戳孔為(wei)(wei)主操(cao)作(zuo)孔，臍(qi)左(zuo)5cm偏上行5mm為(wei)(wei)輔操(cao)作(zuo)孔，于右(you)側腋前線肋(lei)緣下行5mm、右(you)鎖骨(gu)中線平臍(qi)偏上行12mm戳孔。進腹(fu)后常規探查(cha)腫瘤位(wei)置(zhi)，確定病變部位(wei)、有(you)無淋(lin)巴(ba)結及腹(fu)腔轉移等情況(kuang)。

1.2.2 淋巴結清掃：將(jiang)大網(wang)(wang)(wang)膜向(xiang)頭側(ce)(ce)翻起(qi)(qi)，在橫(heng)結(jie)(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)偏中以電凝(ning)鉤(gou)離(li)斷(duan)(duan)大網(wang)(wang)(wang)膜，進入小(xiao)網(wang)(wang)(wang)膜囊。取左(zuo)高頭高各15°體(ti)位，暴(bao)露(lu)脾(pi)門(men)(men)(men)。分(fen)(fen)(fen)離(li)出胃(wei)(wei)網(wang)(wang)(wang)膜左(zuo)動(dong)(dong)(dong)(dong)、靜(jing)脈(mo)(mo)，于根(gen)部(bu)(bu)上鈦(tai)夾(jia)(jia)后(hou)切(qie)(qie)斷(duan)(duan)，沿(yan)脾(pi)門(men)(men)(men)切(qie)(qie)斷(duan)(duan)胃(wei)(wei)短動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)，向(xiang)右(you)(you)(you)(you)下(xia)方(fang)(fang)(fang)翻起(qi)(qi)胃(wei)(wei)大彎側(ce)(ce)，切(qie)(qie)斷(duan)(duan)胃(wei)(wei)后(hou)動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)，清(qing)掃(sao)淋巴(ba)(ba)(ba)組(zu)織。繼續分(fen)(fen)(fen)離(li)至(zhi)賁門(men)(men)(men)左(zuo)側(ce)(ce)，切(qie)(qie)斷(duan)(duan)胃(wei)(wei)前支(zhi)迷走神經干。搖平(ping)體(ti)位，提起(qi)(qi)大網(wang)(wang)(wang)膜沿(yan)橫(heng)結(jie)(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)向(xiang)右(you)(you)(you)(you)側(ce)(ce)游(you)離(li)至(zhi)結(jie)(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)肝(gan)曲，鏟除結(jie)(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)系(xi)膜前葉。沿(yan)結(jie)(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)中動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)及(ji)(ji)其分(fen)(fen)(fen)支(zhi)分(fen)(fen)(fen)離(li)，向(xiang)上暴(bao)露(lu)腸(chang)(chang)(chang)系(xi)膜上靜(jing)脈(mo)(mo)、右(you)(you)(you)(you)結(jie)(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)靜(jing)脈(mo)(mo)、胃(wei)(wei)網(wang)(wang)(wang)膜右(you)(you)(you)(you)靜(jing)脈(mo)(mo)及(ji)(ji)Henle干，在根(gen)部(bu)(bu)切(qie)(qie)斷(duan)(duan)胃(wei)(wei)網(wang)(wang)(wang)膜右(you)(you)(you)(you)靜(jing)脈(mo)(mo)，并清(qing)掃(sao)14v組(zu)淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)。向(xiang)右(you)(you)(you)(you)沿(yan)胰十(shi)二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)(chang)前筋(jin)膜深面分(fen)(fen)(fen)離(li)至(zhi)十(shi)二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)(chang)。脈(mo)(mo)絡(luo)化(hua)(hua)(hua)胃(wei)(wei)網(wang)(wang)(wang)膜右(you)(you)(you)(you)動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)于根(gen)部(bu)(bu)切(qie)(qie)斷(duan)(duan)，裸化(hua)(hua)(hua)十(shi)二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)(chang)下(xia)緣(yuan)。清(qing)掃(sao)胰腺被膜，緊貼胰腺上緣(yuan)分(fen)(fen)(fen)離(li)、暴(bao)露(lu)脾(pi)動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)，清(qing)掃(sao)11組(zu)淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)。沿(yan)脾(pi)動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)顯(xian)露(lu)腹腔動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)干，脈(mo)(mo)絡(luo)化(hua)(hua)(hua)胃(wei)(wei)左(zuo)動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)，根(gen)部(bu)(bu)上鈦(tai)夾(jia)(jia)后(hou)切(qie)(qie)斷(duan)(duan)，清(qing)掃(sao)7、9組(zu)淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)。沿(yan)肝(gan)總動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)前方(fang)(fang)(fang)及(ji)(ji)上緣(yuan)分(fen)(fen)(fen)離(li)，清(qing)掃(sao)8a組(zu)淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)。打(da)開(kai)(kai)肝(gan)十(shi)二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)(chang)韌帶(dai)被膜，脈(mo)(mo)絡(luo)化(hua)(hua)(hua)肝(gan)固(gu)有動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)前方(fang)(fang)(fang)及(ji)(ji)外(wai)側(ce)(ce)，清(qing)掃(sao)12a組(zu)淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)。打(da)開(kai)(kai)門(men)(men)(men)靜(jing)脈(mo)(mo)前方(fang)(fang)(fang)筋(jin)膜，顯(xian)露(lu)門(men)(men)(men)靜(jing)脈(mo)(mo)。于胃(wei)(wei)右(you)(you)(you)(you)動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)根(gen)部(bu)(bu)上鈦(tai)夾(jia)(jia)后(hou)切(qie)(qie)斷(duan)(duan)，清(qing)掃(sao)第5組(zu)淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)。超聲刀剪(jian)(jian)開(kai)(kai)肝(gan)胃(wei)(wei)韌帶(dai)，緊貼肝(gan)臟下(xia)緣(yuan)游(you)離(li)至(zhi)食(shi)管右(you)(you)(you)(you)側(ce)(ce)，剪(jian)(jian)開(kai)(kai)食(shi)管表(biao)面漿膜，與左(zuo)側(ce)(ce)分(fen)(fen)(fen)離(li)處匯(hui)合，充分(fen)(fen)(fen)裸化(hua)(hua)(hua)食(shi)管至(zhi)賁門(men)(men)(men)上方(fang)(fang)(fang)約5cm。至(zhi)此淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)清(qing)掃(sao)完成(cheng)。見圖1～4。

1.2.3 消化道重建：通過(guo)切(qie)割縫合器(qi)切(qie)斷(duan)十二指(zhi)腸(chang)。自(zi)劍(jian)突向下(xia)取6～8cm正中切(qie)口，提起食管(guan)，距腫瘤上(shang)緣3cm上(shang)荷包線后離斷(duan)，移出胃及網膜，將25mm吻合器(qi)釘砧置入食管(guan)。距屈氏韌帶15cm處切(qie)斷(duan)空腸(chang)，食管(guan)與(yu)遠斷(duan)端(duan)行端(duan)側(ce)(ce)吻合。距食管(guan)空腸(chang)吻合口40cm水(shui)平完成近端(duan)空腸(chang)與(yu)遠端(duan)空腸(chang)的側(ce)(ce)側(ce)(ce)吻合。關(guan)閉(bi)腹(fu)壁切(qie)口，重建氣腹(fu)，徹底(di)沖洗(xi)腹(fu)腔，于脾窩處放置引流管(guan)一根。檢查無活動(dong)性出血后，拔除Trocar，關(guan)閉(bi)各戳孔(kong)。

2、結果

本組45例糖尿病愛美者，39例達到在腹腔鏡下達到項目，表中冶好性全胃割除37例(包涵2例殘直腸癌)，姑息性全胃割除2例;轉乘站后全胃割除6例，表中3例為冶好術，3例為姑息割除。轉乘站病列其主要集中在在深入推進腹腔鏡直腸癌項目早前，4例為腹腔鏡下溶合割除困境，2例為術中刪而轉乘站。D1加α傳統清潔衛生5例，D1加β傳統清潔衛生6例，D2傳統清潔衛生29例，姑息性割除5例。食管空腸RouxenY接觸40例，食管空腸布朗氏接觸5例。項目時刻(335±45)min，術中刪量(270±150)ml，各個病列殘端均末見癌生殖細胞，近殘端距腫癌邊角均值直徑(5.5±1.2)cm，遠殘端相應均值(6.5±1.5)cm。均值傳統清潔衛生腮腺結(35.6±12.2)枚，第22站腮腺結轉回呈弱陽率是82.2%(37/45)，第2站腮腺結轉回呈弱陽率是68.9%(31/45)。果酸換膚糖尿病愛美者均值胃腸道醫治時刻(4.5±1.2)d，項目后距下果酸換膚有4例糖尿病愛美者顯示項目涉及連接數癥。1例接觸口一點刪，對癥下藥診療后結束;1例接觸口瘺，經營的養支持系統后結疤;1例激光切割口染上;1例戳孔栽種轉回。隨訪時刻最短4年，失訪5例，突然死亡3例，反復轉回6例。

3、討論

3.1 手術的應用情況

腹腔鏡遠端胃癌根治術的安全性已逐漸被認可。但腹腔鏡下全胃切除術由于難度大，國內外均未普遍開展，報道例數甚少。臨床資料顯示，腹腔鏡手術可用于中早期胃癌的根治性切除及晚期胃癌的姑息性手術^④⑤。我科(ke)自(zi)2004年3月開(kai)展(zhan)第1例腹(fu)腔鏡(jing)(jing)胃(wei)(wei)癌(ai)手術(shu)(shu)(shu)(shu)以(yi)來(lai)，手術(shu)(shu)(shu)(shu)方式(shi)由(you)腹(fu)腔鏡(jing)(jing)遠端胃(wei)(wei)癌(ai)切除(chu)術(shu)(shu)(shu)(shu)開(kai)始，目前(qian)腹(fu)腔鏡(jing)(jing)近端胃(wei)(wei)癌(ai)根(gen)(gen)(gen)治(zhi)術(shu)(shu)(shu)(shu)、腹(fu)腔鏡(jing)(jing)根(gen)(gen)(gen)治(zhi)性全胃(wei)(wei)切除(chu)術(shu)(shu)(shu)(shu)已(yi)作為常規手術(shu)(shu)(shu)(shu)開(kai)展(zhan)。腹(fu)腔鏡(jing)(jing)根(gen)(gen)(gen)治(zhi)性全胃(wei)(wei)切除(chu)術(shu)(shu)(shu)(shu)同樣(yang)遵循胃(wei)(wei)癌(ai)根(gen)(gen)(gen)治(zhi)術(shu)(shu)(shu)(shu)的(de)基(ji)本(ben)原則(ze)，手術(shu)(shu)(shu)(shu)切除(chu)范圍等(deng)同于(yu)開(kai)腹(fu)手術(shu)(shu)(shu)(shu)。

3.2 手術適應證

各位指出該術式使應用在胃體癌和胃頂部癌。既往胃底賁門癌行近端直腸癌冶好、食管殘胃接合術，但女性剖宮產后近這兩年前居住質量管理太差，當今大多數經濟學家的分析人格缺陷于行全胃去除。近這兩年前各位行全胃去除、RouxenY接合術。本組45例女性上、中間直腸癌占89%(40/45)。有3例胃竇幽門癌因變病屬于小彎側，且依據使用范圍廣，也行了全胃去除。本組案例病檢貸款貸得晚，Ⅲ、Ⅳ期占80%(36/45)，僅僅9例女性既然貸款貸僅為Ⅰ、Ⅱ期，但癌腫屬于胃小彎側中間且依據使用范圍廣，難于衡量，也是全胃去除的適應環境證。

3.3 淋巴結清掃

本組清掃的淋巴結數量和第1、2站淋巴結轉移率均顯著高于我們同一時期做的腹腔鏡遠端胃癌根治術^⑥。分離胃與清掃淋巴結的次序，Han及Uyama等^⑦⑧報道的(de)方(fang)(fang)法是(shi)先(xian)裸化肝(gan)(gan)固有動(dong)脈及(ji)門靜脈，由(you)右(you)(you)向(xiang)左(zuo)(zuo)分(fen)離(li)肝(gan)(gan)總動(dong)脈、腹腔干及(ji)胃左(zuo)(zuo)動(dong)脈，總體上是(shi)先(xian)斷十二指腸，由(you)右(you)(you)向(xiang)左(zuo)(zuo)進行操(cao)作。我們的(de)手(shou)術方(fang)(fang)式(shi)有所不同，原則(ze)上是(shi)自下而上、由(you)左(zuo)(zuo)及(ji)右(you)(you)、先(xian)大彎后(hou)小彎進行操(cao)作，最后(hou)離(li)斷十二指腸和食管。我們認為(wei)按下述步(bu)驟清掃(sao)淋巴結較方(fang)(fang)便：4sb→4sa→10→2;4sb→4d→15→14v→6;7→11→9→8a→12a;5→3→1。對于(yu)胃上部(bu)癌可不行12a及(ji)14v清掃(sao)。前(qian)3個(ge)步(bu)驟均在(zai)(zai)胃大彎側(ce)(ce)和胃下方(fang)(fang)操(cao)作，僅最后(hou)1個(ge)步(bu)驟需要短時間挑起肝(gan)(gan)臟(zang)，在(zai)(zai)胃小彎側(ce)(ce)操(cao)作，最大限度地避(bi)免了反復翻動(dong)胃，暴露也比較好。Han和Uyama的(de)手(shou)術則(ze)要花較多時間懸吊或(huo)挑起肝(gan)(gan)臟(zang)，甚(shen)至為(wei)此(ci)而額(e)外多打1個(ge)孔。

3.4 中轉開腹手術原因分析

當企業有感行4sb→4d→15→14v→6組淋疤結掃除開支時間段多，也最易留血，造成轉站開腹。大部件的原因是90%的員工橫小腸系膜右半部件與胃竇后壁有黏連，淋巴結節腺管多，突變大。6例轉站案例分析中，早前的4例因胃左微血管邊上淋疤結整合散團、失掉摩擦時，腹腔鏡下無法基本的操作，而轉站開腹。之所以，基本的操作時不要再事先搜索淋巴結節腺管，應精確找到酥松摩擦一方面，要自始至終沿此一方面薄層隔離。現在當企業人為對待這樣案例分析，而非相應要轉站開腹，可先在腹腔鏡下將胃邊上有效充分的游離于，把7、8、9組淋疤結留到后面取生物標本時小傷口對視下解決，相當于到同時療效。

3.5 治療效果

Huscher等^⑨報道30例腹(fu)腔(qiang)鏡(jing)胃(wei)癌根(gen)治術與開腹(fu)手術對比的(de)前瞻性(xing)研究(jiu)結果，顯示兩者具(ju)有相(xiang)當(dang)的(de)5年生(sheng)存率，但(dan)由于病例數量較少(shao)，還需進一步臨床研究(jiu)證實。本組45例患者近期(qi)效(xiao)果良(liang)好(hao)，但(dan)隨(sui)訪時間尚(shang)(shang)未(wei)超過3年，遠期(qi)療效(xiao)尚(shang)(shang)在觀(guan)察中(zhong)。我們認為(wei)隨(sui)著(zhu)腹(fu)腔(qiang)鏡(jing)技(ji)術的(de)成熟，腹(fu)腔(qiang)鏡(jing)下根(gen)治性(xing)全胃(wei)切除(chu)術是(shi)可行的(de)，且(qie)不(bu)增加手術并發癥。

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