外傷性硬膜下積液39例臨床分析
【關鍵詞】硬膜下積液 顱腦損傷 引流術
1、對象與方法
男28例，女11例;年齡3~80歲，平均53歲。致傷原因：跌傷19例，打擊傷11例，車禍傷7例，墜落傷2例。入院時GCS3~8分7例，9~12分17例，13~15分15例。均為閉合性損傷，其中合并顱骨骨折11例，不同程度腦挫裂傷23例，顱內小血腫7例，蛛網膜下腔出血25例。傷后發現積液時間<3d4例，3d~3周27例，>3周8例。積液部位：幕上38例(額顳部多見，額頂區及顳頂區次之)，橋小腦角區1例;單側34例，雙側5例。積液量：<60m17例，60~100ml24例，>100ml8例。行腰穿23例，示壓力偏高20例，正常3例。治療方法：本組采用鉆孔引流術8例，YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針穿刺引流術25例;術后一般引流2~3d，如復查CT示積液完全清除即可拔管，引流時間不超過1周。采用非手術治療6例。
2、結果
33例手術治療病人中恢復良好32例，積液全部或基本消失;手術失敗1例，術后半個月改行鉆孔引流加負壓吸引術，1個月后再次復發而改行開顱手術，廣泛切除囊腔包膜，治愈。術后隨訪5~30個月，平均24個月，均無復發。6例非手術治療者積液減少或未增加2例，消失1例;傷后1～3個月演變為慢性硬膜下血腫3例，行穿刺引流術治愈。隨訪3~18個月，平均10個月，CT復查未見積液增加或復發。
3、討論
硬膜下積液與蛛網膜下積液主要通過影像學檢查鑒別。在CT上，蛛網膜下積液者腦溝明顯可見，腦回無受壓表現;而硬膜下積液中者蛛網膜下的腦組織呈規則性變形，腦溝壓閉，腦回扁平。蛛網膜下黏連折返的血管在CT增強圖像中表現為高密度點，MRI上為血管流空影，可作為鑒別點。手術指征：①CT示積液量>30ml，中線結構移位;或積液量<30ml，但動態CT示積液進行性增多，提示蛛網膜裂口瓣膜作用持續存在。②CT值由低轉高，提示向慢性硬膜下血腫轉化或積液蛋白含量較高。③意識障礙加深。④出現顱高壓表現。⑤出現不同程度的神經壓迫癥狀及體征，包括肢體抽搐、肢體乏力及嚴重精神癥狀等。我們在操作中體會到：穿刺引流術需緩慢引流，且術后引流裝置要保持一定高度，因過多引流不利于蛛網膜破口的封閉且有引起繼發血腫的可能;穿刺針及引流管接頭必須固定牢固，以免引起氣顱;術前不要過多地使用脫水劑，以免顱壓過低，腦組織不易復位，而使積液不易引出，還可引起積液增多等。穿刺引流術對積液量約30~80ml的病人效果佳;對于積液量>80ml且囊腔形成大量纖維隔膜者，行鉆孔引流術可直視下進入硬膜下腔，通過沖洗可將纖維隔膜形成的囊腔互通，達到充分引流的效果。引流管留置時間取決于引流量與顏色，在引流液變清且放置后無明顯沉淀物，夾管1d癥狀無加重時可拔除;CT示積液基本消失后拔管更妥善。病人術后需同時應用神經營養、血管擴張、改善腦微循環等藥物治療，以利于腦復位和積液吸收。鉆孔引流應防止術后氣顱形成，CT示“富士山征”和小氣泡征對診斷有特殊意義;防治方法：置引流管時，宜于骨孔處皮下潛行后另做戳孔引出，更換引流袋或沖洗引流管時要防止空氣進入囊腔，換袋時需暫時夾閉引流管。
