增殖型糖尿病視網膜病變的研究近況

發布時間：2011/11/9 16:03:22

【摘要】隨著人(ren)(ren)們日常生活水平的(de)(de)(de)提高,糖(tang)尿(niao)(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)已(yi)經(jing)成(cheng)為我(wo)國(guo)一(yi)種多發病(bing)(bing)和常見病(bing)(bing),而作為糖(tang)尿(niao)(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)并發癥之一(yi),糖(tang)尿(niao)(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)視(shi)(shi)(shi)網膜(mo)病(bing)(bing)變(bian)已(yi)經(jing)成(cheng)為威脅人(ren)(ren)們視(shi)(shi)(shi)力的(de)(de)(de)可怕殺手。在臨(lin)床(chuang)上(shang),糖(tang)尿(niao)(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)視(shi)(shi)(shi)網膜(mo)病(bing)(bing)變(bian)分(fen)(fen)為單純型(xing)及增(zeng)殖(zhi)型(xing),尤以(yi)增(zeng)殖(zhi)型(xing)糖(tang)尿(niao)(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)視(shi)(shi)(shi)網膜(mo)病(bing)(bing)變(bian)對(dui)視(shi)(shi)(shi)力的(de)(de)(de)威脅最(zui)大。本文(wen)分(fen)(fen)析了近10年(nian)增(zeng)殖(zhi)型(xing)糖(tang)尿(niao)(niao)(niao)(niao)病(bing)(bing)視(shi)(shi)(shi)網膜(mo)病(bing)(bing)變(bian)的(de)(de)(de)研究,對(dui)其臨(lin)床(chuang)表現、病(bing)(bing)理機制以(yi)及治療方法進(jin)行(xing)總結。

【關鍵詞】增殖(zhi)型(xing)糖尿病;并(bing)發癥;視(shi)網膜(mo)

糖尿病是一種復雜的代謝性疾病,早期小血管受累,逐漸引起全身多器官、組織的廣泛損害。幼年即患1型糖尿病患者,約10%在起病后5~9年便可發生視網膜病變,15年后約50%的人發生,25年后有80%~90%的人出現視網膜病變^①。成年型或2型糖尿病患者的糖尿病視網膜病變發病情況與此相似,但因不少患者發病日期較難確定,病程也更難估計。糖尿病視網膜病變(diabeticretian opathy,DR)是成年人視力喪失的主要原因之一,它按眼底病改變分為非增殖型和增殖型(由第一次全國眼底病學術討論會制定),新生血管的出現是增殖型的標志,而增殖型糖尿病性視網膜病變(proliferative diabeticretino pathy,PDR)更威脅著糖尿病患者的視力^②。

1、臨床表現

多數的糖尿病病變患者有糖尿病多飲、多尿、多食和疲乏、消瘦等癥狀。當糖尿病視網膜病變進展到增殖期,血管病變加劇,視網膜組織重度缺血缺氧,視網膜血管壁萌發新生血管,這些新生血管好發于視神經乳頭及其附近,或近赤道區的視網膜中央動靜脈血管。初期較細小的新生血管有的用檢眼鏡不易察覺,但經眼底熒光血管造影可見大量滲漏熒光素。明顯的新生血管在檢眼鏡下表現為視網膜大血管鄰近蜷曲迂回的細血管網,新生血管管壁結構不健全,易出血,出血較多時往往穿入玻璃體內,嚴重妨礙視力。與新生血管出現的同時,視網膜組織在新生血管附近逐漸發生纖維細胞增殖,形成纖維條帶。這些增殖帶隨病程延長而增多,并收縮牽引而引起新生血管出血或視網膜脫離等不良后果^①。

2、發病機制

增殖型糖尿病視網膜病變是目前世界上主要的致盲眼病之一,它的發生發展是一個涉及多種因素,包括多種生長因子、基因遺傳傾向和自身免疫反應等非常復雜的過程^③,但是它的發病機制至今還沒有一個確切的定論。在以往的研究中,有學者已證實了糖尿病性視網膜前膜中含有多種細胞成分,包括免疫細胞,如巨噬細胞、T輔助/誘導淋巴細胞、T抑制/殺傷性淋巴細胞以及B淋巴細胞等,提示機體的免疫系統參與了PDR的發生發展。由于新生血管的出現是增殖型糖尿病視網膜病變的標志,因此,大量的學者研究了新生血管出現的機制,指出：血管內皮生長因子(VEGF)^④被認為是眼內最有可能的新生血管生長因子。增殖型糖尿病視網膜病變的新生血管與體內許多產生新生血管的疾病相似,屬于一種代償化學物質,由于組織缺氧的誘導,出現一種可彌散的“血管增殖因子”,也就是通常所指的血管內皮生長因子。糖尿病病人因微循環障礙、缺血、缺氧刺激一系列生長因子釋放,生長因子可通過誘導內皮細胞分泌蛋白多糖等方式,促進內皮細胞遷移、增殖,刺激新生血管形成。新生血管形成包括平滑肌細胞及內皮細胞的浸潤、遷移及增殖等一系列過程,依賴于血管細胞間的黏附反應。單克隆抗體和免疫組化方法的應用證明^⑤,增殖(zhi)性(xing)視(shi)網(wang)膜病變(bian)時血(xue)管(guan)內(nei)(nei)(nei)皮細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)腫瘤壞死(si)因子(zi)廣泛分(fen)布,SE-選(xuan)(xuan)擇(ze)(ze)素表達增加,提(ti)示(shi)局部(bu)活(huo)動所引(yin)起(qi)(qi)的(de)(de)內(nei)(nei)(nei)皮細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao),包括SE-選(xuan)(xuan)擇(ze)(ze)素在(zai)(zai)內(nei)(nei)(nei)的(de)(de)黏(nian)附(fu)(fu)分(fen)子(zi)的(de)(de)表達在(zai)(zai)增殖(zhi)階段所起(qi)(qi)的(de)(de)作(zuo)用很重要(yao)。酶聯(lian)免疫吸附(fu)(fu)法(fa)研(yan)究證實(shi)(shi),增殖(zhi)型糖(tang)尿(niao)病視(shi)網(wang)膜病變(bian)患者血(xue)清中SE-選(xuan)(xuan)擇(ze)(ze)素水平(ping)較(jiao)背景型糖(tang)尿(niao)病視(shi)網(wang)膜病變(bian)患者血(xue)清中明(ming)(ming)顯升高。細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)黏(nian)附(fu)(fu)和血(xue)管(guan)生(sheng)(sheng)成兩個獨立過(guo)程之(zhi)間(jian)是(shi)有(you)聯(lian)系的(de)(de)。離體試驗中證明(ming)(ming)SE-選(xuan)(xuan)擇(ze)(ze)素與其(qi)配體相互作(zuo)用,與毛(mao)細(xi)(xi)血(xue)管(guan)形態發生(sheng)(sheng)過(guo)程相關。實(shi)(shi)驗證明(ming)(ming),SE-選(xuan)(xuan)擇(ze)(ze)素并(bing)不促進內(nei)(nei)(nei)皮細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)的(de)(de)有(you)絲(si)分(fen)裂,提(ti)示(shi)其(qi)介導的(de)(de)血(xue)管(guan)生(sheng)(sheng)長(chang)并(bing)不是(shi)通過(guo)刺(ci)激內(nei)(nei)(nei)皮細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)增殖(zhi),而是(shi)對內(nei)(nei)(nei)皮細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)產生(sheng)(sheng)趨(qu)化(hua)性(xing),使(shi)其(qi)發生(sheng)(sheng)遷移。此外,黏(nian)附(fu)(fu)、聚(ju)集的(de)(de)巨噬細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)、單(dan)核細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)等可釋(shi)放血(xue)管(guan)生(sheng)(sheng)長(chang)因子(zi)而促進血(xue)管(guan)內(nei)(nei)(nei)皮增殖(zhi),刺(ci)激血(xue)管(guan)生(sheng)(sheng)長(chang)。而白細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)在(zai)(zai)毛(mao)細(xi)(xi)血(xue)管(guan)聚(ju)集引(yin)起(qi)(qi)的(de)(de)毛(mao)細(xi)(xi)血(xue)管(guan)閉塞,甚至毛(mao)細(xi)(xi)血(xue)管(guan)破壞、丟失,導致局部(bu)缺(que)氧,亦是(shi)刺(ci)激新生(sheng)(sheng)血(xue)管(guan)形成的(de)(de)重要(yao)因素。

3、治療

3.1 光凝治療 隨著全球范圍內糖尿病的發病率逐年上升,糖尿病性視網膜病變已成為致盲的主要眼疾之一。對PDR的新生血管性病變及其并發癥的治療是臨床醫生關注的焦點,激光光凝術是有效的治療方法之一,PDR的發生是由于新陳代謝活躍的視網膜缺血缺氧所致。組織病理學的研究證實：視網膜光凝斑的反應區主要位于視網膜色素上皮和光感受器層,而不是微血管瘤和異微血管所在的內核層,因此認為全視網膜光凝治療PDR的機制為:較大面積的視網膜被激光破壞,耗氧高的視錐、視桿細胞被耗氧低的瘢痕組織代替;光凝后的視網膜變薄,有利于來自脈絡膜血液循環的氧供應視網膜,從而改善缺血缺氧狀態。全視網膜光凝的嚴重并發癥多數與過度光凝有關,包括:牽引性視網膜脫離、黃斑水腫、視網膜破孔及新生血管破裂導致的玻璃體積血等。避免的方法是注意光凝斑的大小、數量和分布,使用產生中度反應的能量,并分3~4次完成^⑥。

3.2 手術治療 增殖型糖尿病視網膜病變常因玻璃體出血、增殖、牽拉視網膜脫離等并發癥導致視力喪失,玻璃體切割手術是治療這些并發癥的重要手段,可挽救大多數患者的視力^⑦。

微創手術適用證：鋼化窗鋼化玻璃體型血3月左右未消除;眼睛鋼化窗鋼化玻璃體型血或里面看不透已的發生牽拉性視膜釋放;黃斑部視膜前導致出血點;不重新命名鋼化窗鋼化玻璃體導致出血點的牽拉性視膜釋放。

玻璃體切割手術可以使發生嚴重出血而不能吸收的PDR患者視力提高,也可以使大量玻璃體出血后機化、增殖、收縮致視網膜脫離的患者恢復部分視力,但有時術后會再次出血而使患者視力再次下降,處理不當可因長期的高眼壓或牽拉網膜致失明。可見有效地防治玻璃體再次出血是玻璃體切割手術的一大關鍵。據研究分析,術后出血原因構成比依次為^⑧:纖維血(xue)管(guan)(guan)膜(mo)(mo)(mo)殘端、視(shi)盤或視(shi)網(wang)膜(mo)(mo)(mo)新(xin)(xin)生(sheng)(sheng)血(xue)管(guan)(guan)及(ji)新(xin)(xin)生(sheng)(sheng)血(xue)管(guan)(guan)性青(qing)光(guang)(guang)(guang)眼(yan)(yan)、白內障(zhang)術(shu)(shu)后(hou)、硅(gui)油取(qu)出(chu)(chu)、視(shi)網(wang)膜(mo)(mo)(mo)脫離、激(ji)光(guang)(guang)(guang)量(liang)不(bu)足(zu)。糖尿病患(huan)者白內障(zhang)摘除及(ji)人(ren)工晶(jing)(jing)體(ti)術(shu)(shu)后(hou)易發生(sheng)(sheng)出(chu)(chu)血(xue),一方面由于(yu)術(shu)(shu)后(hou)短期(qi)低(di)眼(yan)(yan)壓,另一方面視(shi)網(wang)膜(mo)(mo)(mo)病變(bian)惡(e)化,后(hou)囊完整有助于(yu)防(fang)(fang)止虹膜(mo)(mo)(mo)紅(hong)變(bian),減少(shao)(shao)并發癥。硅(gui)油填(tian)充(chong)眼(yan)(yan)虹膜(mo)(mo)(mo)紅(hong)變(bian)發生(sheng)(sheng)率(lv)低(di),術(shu)(shu)后(hou)出(chu)(chu)血(xue)少(shao)(shao),無晶(jing)(jing)體(ti)眼(yan)(yan)硅(gui)油填(tian)充(chong)期(qi)間(jian)也很少(shao)(shao)虹膜(mo)(mo)(mo)紅(hong)變(bian)。低(di)眼(yan)(yan)壓和激(ji)光(guang)(guang)(guang)量(liang)不(bu)足(zu)均可(ke)造成取(qu)油后(hou)出(chu)(chu)血(xue)。術(shu)(shu)中徹(che)底(di)剝除機化膜(mo)(mo)(mo),術(shu)(shu)后(hou)及(ji)時行FFA檢查、視(shi)網(wang)膜(mo)(mo)(mo)激(ji)光(guang)(guang)(guang)光(guang)(guang)(guang)凝(ning),不(bu)妨礙手術(shu)(shu)的前(qian)(qian)提下(xia)盡量(liang)保留晶(jing)(jing)體(ti)及(ji)后(hou)囊,取(qu)油前(qian)(qian)復查FFA及(ji)行間(jian)接眼(yan)(yan)底(di)鏡(jing)檢查,無晶(jing)(jing)體(ti)眼(yan)(yan)慎(shen)重取(qu)油可(ke)有效防(fang)(fang)止術(shu)(shu)后(hou)出(chu)(chu)血(xue)。

3.3 藥物治療 對增殖型糖尿病視網膜病變的治療還缺乏特效的藥物。在臨床治療上,由于DR為糖尿病的并發癥,首先應積極控制血糖,只有血糖控制好,全身病情才得到較好的控制。DR的藥物防治仍處于實驗研究階段,且以預防性研究為主。這些實驗多以DR動物模型來研究作用于不同糖尿病生化代謝的異常途徑的藥物效果,研究較多的藥物有抗氧化劑、醛糖還原酶抑制劑、抗血小板藥物和抑制內皮生長因子形成的藥物等,較新的研究還包括抑制細胞因子的作用^⑨。

近年來,中西醫結合治療增殖型糖尿病視網膜病變已成為國內研究的熱點。糖尿病在中醫稱為消渴,DR現代中醫稱為消渴目病。目前,中醫界較一致地認為本病是由于糖尿病發病日久,陰虛精虧,目竅失養所致的變證,陰虛燥熱,久則耗氣傷陰,氣陰兩虛,陰陽失調,氣血不和,導致久病難愈^⑩。故認為糖尿病為本,本病為標。肝腎虧虛,血瘀是本病的基本病機為常,病變由陰及陽,致氣陰兩虛,或陰陽兩虛為變。有學者通過臨床證候研究分析顯示^⑾:隨著病(bing)證(zheng)由陰(yin)(yin)(yin)虛(xu)(xu)-氣陰(yin)(yin)(yin)兩(liang)虛(xu)(xu)-陰(yin)(yin)(yin)陽(yang)兩(liang)虛(xu)(xu)的(de)演變,不僅DR發生的(de)可(ke)能性逐漸增高,而且DR由單純型向增殖(zhi)型發展,陰(yin)(yin)(yin)陽(yang)兩(liang)虛(xu)(xu)證(zheng)的(de)患者,其(qi)DR多為(wei)增殖(zhi)型,隨著DR的(de)發生,患者全身兼瘀(yu)血的(de)情況明顯加重(zhong)。因(yin)而,在針對(dui)增殖(zhi)型糖尿(niao)病(bing)視網膜病(bing)變的(de)中醫治療上,多主(zhu)張用一些陰(yin)(yin)(yin)陽(yang)雙補(bu),兼以活血化瘀(yu)、軟(ruan)堅散(san)結的(de)藥物。如：生地(di)、太子參、茯苓、茺蔚子、淫羊藿、三(san)七、當歸(gui)、益母草、瓦楞(leng)子、穿山(shan)甲、海藻(zao)、昆布等。

4、展望

以上內容是盛福小編了解了近十多年增值能力型尿毒癥眼角膜相關問題的的科學深入分析制作出的有一些總結結尾。從上就可以判斷出,針對性PDR病癥病機的的科學深入分析還長期處在摸索時段,在改善PDR上,即便中、西醫都深入分析綜述了大多技巧,雖然,開拓市場有一種最防護、最更好,且副用小的技巧已經會是未來發展的科學深入分析的省級重點。企業我想,依據我國外專家學者的不懈追求勤奮努力,超出PDR大勢所趨。

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