輸卵管阻塞性不孕的治療新進展

發布時間：2011/9/28 14:13:38

【摘要】 輸卵管阻塞性不孕是不孕癥的主要原因，其發病率有逐年增高的趨勢，傳統的檢查方法診斷準確率低，治療作用有限。婦科內鏡技術在輸卵管不孕的診療方面，取得了迅速的進展,如：宮腔鏡輸卵管口插管加壓注藥術，輸卵管間質部或輸卵管腔插管疏通術.但單純的宮腔鏡不能解決輸卵管腔外部和盆腔內部的不孕因素。腹腔鏡已成為現代婦科診斷與治療不可缺少的微創技術，對不孕癥的病因診斷有非常重要價值，除可準確評價輸卵管的通暢情況,還能直視內生殖器的形態，了解卵巢排卵功能以及盆腔內有無炎癥、粘連及內膜異位病灶等。同時可施行粘連松解術、輸卵管造口術、傘端成形術。但腹腔鏡對診治輸卵管近端的梗阻或管腔內部病變效果不佳。二鏡聯合治療輸卵管梗阻，輸卵管復通率大大提高，宮內妊娠率高達47%,但仍存在術后再次粘連及梗阻的問題。輸卵管鏡檢查和疏通術及直線翻導管目前尚未被廣泛應用。單純的中藥治療存在較大的盲目性,中藥輔助婦科內鏡聯合治療輸卵管阻塞性不孕可以促進妊娠率的提高，但目前文獻報道較少見。

【關鍵詞】 輸卵管阻塞性不孕癥 宮腔鏡

不孕癥是指婚后有正常性生活，同居兩年未受孕者稱為不孕癥^①。輸卵管阻塞性不孕是不孕癥的主要原因，占女性不孕的1/3，也有人報道為40%～60%^②。近年來隨著性傳播疾病、宮內感染、子宮內膜異位癥等疾病的增多，輸卵管阻塞性不孕的發病率有逐年增高的趨勢，其治療需要復雜的技術，費用昂貴，成功率卻不理想，此病已成為眾多學者研究的對象。現就近年來對輸卵管阻塞性不孕的治療進展作簡要的綜述。

1 輸血管阻塞常用的檢查方法

輸卵管的通暢檢查是不孕癥研究的一項基本內容。此種檢查常用方法包括輸卵管通氣、輸卵管通液術及輸卵管造影術等。各種方法各有其優缺點及實用價值。有研究表明：輸卵管通氣檢查診斷準確率低，僅為45%～50%。所以，通氣試驗不適宜作為輸卵管通暢性檢查的篩查方法。輸卵管通液檢查方法簡便易行，作為診斷輸卵管阻塞性不孕的一種初篩手段是必需的。但此種方法通暢程度靠推注感覺和進水量大致估計，如注液后輸卵管積水或輸卵管卵巢積水內可造成通暢假象，因此不能確定通暢或不通暢側別，同時也不能了解子宮及盆腔內病變情況，誤診率較高。HSG(子宮輸卵管造影)能快速顯示子宮腔形態及兩側輸卵管通暢程度,較精確地判定子宮及輸卵管內病變的部位及性質,可以發現某些盆腔疾患，如輸卵管周圍粘連，但其治療作用有限^③。根據多個研究中心的研究結果WHO1986年提議并推薦輸卵管通染液腹腔鏡檢查作為判斷輸卵管通暢度的方法^④。

2 宮腔鏡在輸卵管阻塞性不孕診療中的作用

近兩這幾年來，如今宮腔鏡新技藝的利用，連續轉型和壯大了好多別出心裁的手術療法新技藝，在輸卵管不育的手術療法這方面，認定了急劇的新進展。如：

(1)宮腔鏡輸卵管口插管加壓注藥術。使用比傳統輸卵管通液術大幾倍或十幾倍的壓力，直接將液體注入輸卵管腔，使輸卵管腔部分粘連和輕中度阻塞得以分離、疏通。宮腔鏡下通液可取代常規的輸卵管通液，宮腔鏡下既可檢查又起到治療的作用，還避免了放射線的照射。

(2)輸卵管間質部或輸卵管腔插管疏通術。在不孕癥患者約有10%～20%的患者存在輸卵管近斷的阻塞，其中20%～30%可能是由于生理性痙攣所致^⑥，大多數的情況下輸卵管內造成的阻塞是由于組織碎屑或蛋白質樣物質的滯留所致，進行輸卵管的插管疏通是首選的治療方法，Papaioannou報道輸卵管近端阻塞(PTB)可由單一的解剖學或生理學因素引起，阻塞物是輸卵管的分泌物和月經周期中雌激素占優勢時宮腔分泌物的反流，如此逆轉機制有缺陷，可以導致輸卵管不全或完全阻塞，如輸卵管壁無損傷，沖洗和導絲插入可使輸卵管重新通暢^⑦。Aljaroudi回顧性分析了98例輸卵管近端阻塞的患者認為，造影顯示輸卵管近端阻塞的患者中約有1/4并無輸卵管阻塞，真性阻塞的患者行輸卵管插管通液，妊娠率31.9%^⑧。但單純的宮腔鏡不能解決輸卵管腔外部和盆腔內部的不孕因素。

3 腹腔鏡在輸卵管阻塞性不孕治療中的作用

男性不育癥持續是腹腔鏡開展的滿足證。上世紀經典9080年代很多年，腹腔鏡基本用做程度儀，的時候在程度儀的同時使用開展，擔心往往自身有出錯表明。有觀女孩男性不育癥的腹腔鏡開展有活體企業查驗、腹腔黏連的分開和輸卵管定型術、卵巢內膜厚度異位癥的開展、水果糖襄腫剝除術、卵巢漿膜下肌瘤剝除術、卵巢壁間肌瘤挖除術及輔助生殖醫學中心技能等。 (1)子宮子宮黏連松解術：腹腔炎、內異癥小手木后子宮子宮黏連等應該會造成掃描件子宮子宮黏連，輸卵管子宮卵巢子宮子宮黏連，輸卵管迂曲、打折優惠，會造成女性不孕。腹腔鏡小動手術應該松解子宮子宮黏連，使木后孕率達成81.0%。 (2)輸卵管傘端冷沖壓術：感染后，輸卵管傘被食物纖維組織開展包圍，產生傘低端閉合和狹小，在腹腔鏡下行速度傘端冷沖壓手術后，應該提高自己懷孕率達50%。

(3)輸卵管造口術：Dubuisson報道可以在腹腔鏡下解除輸卵管的積水，提高妊娠率。但在有正常黏膜或黏膜皺褶中度衰減者術后妊娠率為44.0%，而無皺褶或管內黏膜粘連嚴重者術后妊娠率為0^⑨。因此，單獨的腹腔鏡手術受到了限制。

(4)腹腔鏡輸卵管接合術：采用作輸卵管結扎在手木后耍求復通的病患者。先用美蘭通液，確認結扎的連接，切去原輸卵管在手木后斑痕，用血官接合線，間歇縫補2針，高低各兩針。在手木后時刻通液，注藥，避免 多次黏連，在手木后復通率達到90%以上的，超出開腹治療。

(5)經陰道水腹腔鏡技術：近年來，經陰道水腹腔鏡技術(THL)已悄然興起，THL是基于后陷凹鏡的原理，使用的擴充介質是溫鹽水而不是氣體，類似于宮腔鏡檢查，手術時間8min，成功率95%，與腹腔鏡診斷的符合率高達81.8%。國外已有報道使用該技術診斷不孕癥，對輸卵管是否通暢及有無粘連的診斷準確性高于子宮輸卵管碘油造影。有作者認為對無明顯原因的不孕患者40.0%以上行THL診斷已足夠。估計THL會逐步取代診斷性腹腔鏡，還會取代部分子宮輸卵管碘油造影^⑩。

近年，腹腔鏡已變為現今產科判斷與冶療不要短缺的微創治療方法，對不孕不育癥的病癥狀判斷有至關根本總價值，除可為準評論輸卵管的順暢現狀,還能直盯內生殖健康器的形狀，要了解暖巢排卵后功能鍵還有膀胱內有宮頸炎癥、黏連及內膜異位病灶等。一同可實行黏連松解術、輸卵管造口術、傘端成型術。但腹腔鏡對診斷輸卵管近的梗塞或管腔內部人員退變郊果不佳。

4 宮、腹腔鏡聯合手術在輸卵管阻塞性不孕治療中的作用

宮、腹腔鏡合作介入技術，說的是在一起局麻下，與此同時推行宮腔和腹腔這兩大類上面性病變的如何判斷和技術治愈。與唯一消化內鏡技術治愈相對，合作介入技術保持了這兩大類微小介入技術的資源優勢相輔相成，是到目前為止最高效的技術治愈具體的方式。術優速過宮腔鏡經輸卵管插管、離心分離黏連、的疏通輸卵管，并釋放美蘭溶劑,在腹腔鏡下動態性查看輸卵管的彌散和上溢情形,會準確的如何判斷其堵塞程度上及堵塞區域,被具有認可度為最正規的輸卵管堵塞性查檢具體的方式。資料新聞報道：二鏡合作技術治愈輸卵管堵塞，輸卵管復通率很大程度提生，宮廷之內妊辰率高達模型47%，但仍產生手木后再者黏連及堵塞的一些問題。

5 輸卵管鏡在輸卵管阻塞性不孕治療中的作用

在宮腔鏡正視下逆向行駛向輸卵管外加上輸卵管鏡，時對其開展檢查報告和梳通。適用無創基因檢測性頭端和比較柔韌性足以后背分適用的的主體軸科技，先對其開展金屬質導絲插管，第三用Tefelon穿墻套管配用導絲，后來轉換成輸卵管鏡，可一直了解輸卵管外腔的全部，時能能對其開展輸卵管梳通進行治療，但當前還沒被廣泛的APP。

直線翻導管應用：無需子宮鏡，經陰道進入輸卵管的微型內鏡，主要使用一種共同軸的技術，先將引導線和導管送入輸卵管腔，再進入輸卵管鏡，使用一個自動引導的線性翻轉導管系統，經子宮鏡順利地進入輸卵管內，導管內部的管腔放入具有高分辨率的輸卵管鏡，觀察管腔內的情況。Sueoka^⑿對宮腔鏡下確診輸卵管完全梗阻的50例患者進行輸卵管鏡下的輸卵管復通術，結果有85.3%的患者直線翻轉導管成功進入輸卵管，術中復通率85.3%，術后2個月～3年妊娠率22%。這項技術尚未被廣泛使用。

6 放射介導選擇性輸卵管造影和疏通術

治療近端輸卵管阻塞，還可采用外徑1mm或1.8mmTefnlon導管，內含可屈曲軟金屬絲作內芯或前端帶微氣囊的導管作疏通治療。當輸卵管導管達一側輸卵管開口，繼之注60%泛影葡胺觀察輸卵管顯影情況，注射10～20min輸卵管內還有造影劑殘留，僅見部分顯影或完全未顯影，則將前端軟的導絲從輸卵管導管內插入，疏通輸卵管腔，在無明顯阻力的情況下，盡量向輸卵管遠端進入，直到感覺有阻力時退出。再注入造影劑，觀察疏通情況，若已通暢，再注射治療用藥。通過借助導絲的擴張，分離輸卵管內的粘連的作用及液體壓力的推動作用，直接增加輸卵管內液體靜壓力，且可對造影、通液無法再通的輸卵管行疏通術，達到診斷和治療的雙重目的^⒀。此種操作的方法最大的不足是有子宮角輸卵管穿孔的危險，應在X線和B超監導示下操作，術后至少避孕3個月以上，防止發生胎兒畸形和流產。

7 中醫藥治療

近年來中醫藥治療輸卵管阻塞性不孕的臨床報道較多，中醫認為輸卵管阻塞性不孕主要病機是：瘀阻沖任、胞脈、胞宮，不能攝精成孕。臨證多抓住一個“瘀”字，再結合體質的偏盛偏虛、阻塞的情況，有無積水和粘連，制定綜合治療方案。多采用活血化瘀、散結通絡等方法，達到疏通輸卵管的作用。張小玲^⒂采用口服中藥并通水治療45例患者，治療1～6個月，取得較好的療效。王素珍采用慶大霉素8萬u，透明質酸酶1500u、地塞米松5mg，常規宮腔內注射，用中藥當歸、赤芍、丹參、敗醬草、雞內金、澤蘭、雞血藤等水煎灌腸，也取得了較好的療效。但是，單純的中藥治療存在較大的盲目性，治療的周期偏長，存在一定的局限性。

消化內鏡共同醫療輸卵管堵塞，導致輸卵管復通率有很大的提升，宮腔內確定懷孕率敢達47%，但仍有著著診治后多次子宮粘連及堵塞的原因。診治后加用中草藥捕助醫療將提供確定懷孕率的提升，但現在文獻資料新聞報導較少有。 緩解輸卵管賭塞性女性不孕的意圖是使輸卵管連通，提升 宮廷之內妊娠期的機會英語。在內窺鏡小緩解寬泛技術應用的本文，怎樣才能選定 更有用、軟組織損傷小、治療效果高的方式是大多醫務的人員不間斷一起探討的科目。

【參考文獻】

1 樂杰.產科學，第6版.北京市：大家衛生間出版業社，2005，381. 2 夏恩蘭.宮腔鏡及腹腔鏡全面檢查.國適用皮膚科和產科報紙，1999，15(6)：338. 3 曹澤毅.中國中醫婦科學.長沙:國民公共衛生出版商社，1999，2332. 4 王永來.腔鏡技術設備在女性不不孕不育癥診療中的選用.中國大選用皮膚科和產科報刊，2003,11：667. 5 胡小良，徐宏里，李延和,等.宮腔鏡下輸卵出水管插管蔬通術在不孕不育癥醫治中的用.華人常見產科和產科報紙，2003,12：741. 6 夏恩蘭.宮腔鏡診療運用近況.國實際婦科檢查和產科雜質，2006,1(22)：21. 7 Papaioannou S. A hypothesis for the pathogenesis and natural history of proximal tubal blockage.Hum Reprod,2004,19(13):481-485. 8 Al-Jaroudi D,Herba MJ,Tulardi T. Reproductive performance after selective tubal catheterization.J Minim Invasive Gynecol,2005,12(2):150-152. 9 Dubuisson JB,Chapron C,Morice P,et al.Laparoscopic salpingostomy:fertility results according to the tubal mucosal appearance.Hum Reprod,1994,9(2):334. 10 Dechaud H,Ali Ahmed SA,Aligier N,et al.Doestransvaginal hy-drolaparoscopy render standard diagnostic laparoscopy obsolete for unexplained infertility investigation?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,94(1):97. 11 Moore ML,Cohen M,Liu GY.Experience with 109 cases of transvaginal hydrolaparoscopy.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2003,10(2):282. 12 Sueoka K,Asada H,Tsuchiya S,et al.Falloposcopic tuboplasty for bilateral tubalo-cclusion.A novel infertility treatment as Hum Repeod,1998,13(1):71-74. 13 方玲.首選性輸卵管造影術的診斷報告及中藥治療真正意義.中實用性皮膚科和產科報紙，2004，1：49. 14 王藹明，孫影，趙軍，等.宮腔鏡輸卵管通液在繼發性女性不孕中的APP.中國內地實用性產科和產科雜志網站，2003,10：633. 15 張小琳，吳文清.化瘀化瘀方的治療輸卵管閉塞性女性不孕45例.中國內地東西方醫結合起來雜物，2000;1(20)：66-67. 16 王素珍.中西醫藥協同制療輸卵管堵塞性女性不孕.現時代婦科門診近況，2000;9(5)：292.