輸卵管妊娠治療后的生殖狀態

【關鍵字】輸卵管妊娠

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，也是婦產科常見急腹癥。其發病率近年來有逐漸上升的趨勢。傳統的開腹行妊娠側輸卵管切除術是有效的搶救生命的治療手段。1953年，Stromme首次報道了保留妊娠側輸卵管治療異位妊娠的方法。近20年來，隨著血β-hCG放射免疫測定敏感性的提高、陰道超聲的廣泛應用和腹腔鏡技術的日趨成熟，異位妊娠的早期診斷和保守治療成為趨勢和發展。除了開腹或腹腔鏡下切除妊娠側輸卵管或保留輸卵管的手術治療外，全身或局部的甲氨蝶呤(MTX)等藥物治療及期待療法也有大量的應用和報道。異位妊娠治療后的生殖狀態如何，逐漸得到越來越多的關注。目前，評價輸卵管妊娠的治療效果，主要是觀察其生殖狀態和并發癥。反應生殖狀態的指標有宮內妊娠率和足月活產率;并發癥包括持續異位妊娠和再次異位妊娠等。現將近年來有關輸卵管妊娠各種治療的安全性、效果及其治療后的生殖狀態綜述如下。

一、不同術式治療輸卵管妊娠后生殖狀態的比較

1、開腹手術和腹腔鏡手術后生殖狀態的比較：腹腔鏡手術因其創傷小、出血少、手術時間短、術后效果好已廣泛應用于婦產科領域。在輸卵管異位妊娠的治療上，盡管有少數應用于低血容量性休克患者的報道，但目前仍主張用于生命體征穩定的非休克狀態的病人。早期報道腹腔鏡術后的持續異位妊娠率為8.3%，高于開腹手術的3.9%，這可能是因為腹腔鏡手術技術不成熟所致。近年的大量研究表明，開腹或腹腔鏡手術對異位妊娠的生殖狀態沒有影響。要等回顧了1514例行保守手術的輸卵管異位妊娠病例，開腹手術(n=811)后的宮內妊娠率和再次異位妊娠率分別為61.4%和15.4%，腹腔鏡(n=703)術后為61%和15.5%。同樣，切除輸卵管術后宮內妊娠率和再次異位妊娠率也相似，與開腹或腹腔鏡手術途徑無關。

2、輸卵管切除與輸卵管保留手術后生殖狀態的比較：輸卵管妊娠的保守手術(包括線形切開，造口/開窗術，妊娠物擠除術等)存在著持續異位妊娠的問題，發生率為5%～10%，范圍可在3%～20%。持續異位妊娠是指由于異位妊娠組織未被完全清除，術后滋養細胞活性持續存在，表現為血β-hCG水平持續上升或持平。因此術后需密切隨診血β-hCG水平并及時處理。Seifer等對50例保守手術后持續輸卵管妊娠的病人隨診36個月，宮內妊娠率為59%，無再次異位妊娠發生。說明持續異位妊娠對長期的生殖狀態無影響。

要等回顧了2635例輸卵管妊娠的治療結果發現，1246例切除輸卵管的病人和528例行保守手術的病人術后宮內妊娠率分別為49.3%和53.0%;再次異位妊娠率為9.9%和14.8%。在Silver等的一項前瞻性研究中，輸卵管切除與保留術后的宮內妊娠率分別為53.8%和60.0%;再次異位妊娠率為7.7%和18.3%。結果表明，保守術后的宮內妊娠率至少不低于輸卵管切除術，但再次異位妊娠率稍高。

二、影響生殖狀態的因素

1、生育史：影響輸卵管妊娠術后的生殖狀態最重要的因素是既往有無生育力低下或不育史。無此病史者，術后的宮內妊娠率和再次異位妊娠率分別為75%～90%和5%～10%;而有此病史者宮內妊娠率下降為37%～42%，再次異位妊娠率升高為8%～18%。

2、對側輸卵管情況：輸卵管異位妊娠在腹腔鏡下行保守手術，對側輸卵管健康者術后宮內妊娠率和再次異位妊娠率分別為75%～83%和8%～9.7%，而對側輸卵管有粘連或損傷者為41%～56%和13%～20%。腹腔鏡下輸卵管切除術后的結果與保守手術類似。在對側輸卵管缺如或完全梗阻的情況下，保留異位妊娠的輸卵管，術后的宮內妊娠率仍可達到54.5%，再次異位妊娠率20.5%。說明在患者無生育力低下或不育史，對側卵管健康時，異位妊娠側的輸卵管切除或保留術后的生殖狀態無差異。對側輸卵管異常(病理或梗阻)時，宮內妊娠率明顯降低，再次異位妊娠率上升，但在病人理解可能發生再次異位妊娠的情況下，盡可能保留異位妊娠的輸卵管，仍可達到一定宮內妊娠率;術后宮內妊娠率高于輸卵管切除術。

3.再次或多次異位妊娠對生殖狀態的影響：Oelsner報道，再次或多次異位妊娠的患者切除異位妊娠的輸卵管術后宮內妊娠率和再次異位妊娠率分別為40.9%和34.2%，保守術后為45.4和11.5%;只有一側輸卵管者，再次異位妊娠后為38.8%和46.2%。Spira等報道，二次異位妊娠后再次異位妊娠率可達40%，三次異位妊娠后，宮內妊娠率和再次異位妊娠率都只有26%。而不育者可高達58%。異位妊娠術后的自然宮內妊娠中64.4%發生于治療后12個月內，93.1%發生于24個月內。多次異位妊娠后，自然宮內妊娠率顯著下降，再次異位妊娠率升高;而采用體外授精(IVF)后的妊娠與自然妊娠比較，再次異位妊娠率降低，宮內妊娠率可達30%。因而對于對側輸卵管損傷或缺如及多次異位妊娠者，尤其是術后12～18個月仍未自然妊娠的情況下，應采用IVF助孕。

三、藥物治療

已經證實MTX在滋養細胞腫瘤中的大量應用并不增加后來妊娠的自然流產率和胎兒先天畸形的發生率。因此，應用于異位妊娠的相對小得多的劑量可以認為是安全的。目前MTX用于異位妊娠的治療有全身用藥(口服、靜脈輸注或肌內注射)和局部用藥等途徑，研究表明不同途徑用藥所達到的最大藥物濃度和曲線下面積相似，成功率也相似。全身用藥現多采用1mg/kg或50mg/m²的劑量單次肌內注射，不需解救;如果用藥后4～7d血β-hCG下降<15%，重復一次同樣劑量。局部用藥有經陰道B超引導下或在腹腔鏡下行異位妊娠包塊內注射MTX，劑量從5～100mg不等。

MTX通常只用于經過嚴格選擇的早期異位妊娠病人：即β-hCG<2000mIU/L，異位妊娠包塊直徑<2～3.5cm，陰道超聲檢查未見胎心搏動，無嚴重腹痛等癥狀、無后穹窿積液、血液動力學穩定的病人。β-hCG>2000mIU/L，胎心搏動陽性者成功率降低，但不是絕對禁忌。用藥后密切監測β-hCG變化和腹部癥狀及體征。

MTX藥物治療后的生殖結局與保守手術相近。單次肌內注射后成功率為85.7%～94%，宮內妊娠率68%～70%，再次異位妊娠率為9%～10%。治療開始到β-hCG下降到正常的時間為23～35d，其長短與治療前的β-hCG水平呈正相關。要等回顧經陰道超聲引導下局部注射MTX治療79例異位妊娠的成功率為70%～95%，術后子宮碘油造影顯示患側輸卵管通暢率81%～90%，宮內妊娠率48%，再次異位妊娠率6%，β-hCG下降到正常的時間為26～35d;腹腔鏡下注射MTX72例的成功率為43%～100%，宮內妊娠率58%，再次異位妊娠率10%。藥物治療的優點在于它的微傷性和費用低廉。超聲或腹腔鏡下注射MTX的成功率和治療后生殖狀態并不優于肌內注射，且本身有創傷性，治療失敗者仍需手術，因此更應推薦采用肌內注射的途徑。

四、期待療法

期待療法最早由Mashiach等于1982年提出。期待療法是指對部分低危的異位妊娠的病人不進行醫療手段的干預，只密切隨診血β-hCG水平，觀察患者癥狀和體征，直至血β-hCG降至正常。由于缺乏統一的選擇病例的標準，不同研究的成功率和遠期生殖狀態差異很大。Korhonen報道，血β-hCG<200、<500和>2000mIU/L情況下，期待療法的成功率分別為98%、73%和25%。Rantala等對30例輸卵管妊娠者采用期待療法的標準為:血β-hCG<5000mIU/L，無破裂或急性內出血的體征，輸卵管妊娠包塊直徑<4cm。全部獲得成功，宮內妊娠率83.3%，足月活產率79.2%，再次異位妊娠率4.2%。看來應該謹慎選擇適合病例進行期待療法。

綜上所述輸卵管妊娠后的生殖狀態與開腹或腹腔鏡手術途徑無關。保留異位妊娠輸卵管的保守手術與切除卵管的傳統術式相比較，宮內妊娠率相近，但保守術后的再次異位妊娠率稍高。患者既往的生育力低下或不育史和手術時對側輸卵管的健康與否，是決定遠期生殖狀態的重要因素。選擇合適的早期病例采用MTX藥物治療是安全、價廉、可靠的治療方法，也可獲得滿意的遠期生殖狀態。