雙極電凝在腹腔鏡闌尾切除術中的應用

發布時間：2011/11/11 15:43:03

【關鍵詞】腹腔鏡

腹腔鏡闌尾切除術(LaparoscopicAppendectomy，LA)最早報道于1983年^①。由于具有創傷小等優點，已較多地應用于臨床^②③，但所報道的操作方法不盡相同，多數采用夾鈦夾處理闌尾系膜，也有使用超聲刀^③或腔內打結法^④。作(zuo)者自2005年2月至(zhi)2006年1月采用雙極電凝對(dui)76例闌(lan)尾炎病人行無(wu)鈦夾(jia)LA，效果(guo)滿意(yi)，現報道如(ru)下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 本組76例病人，男24例，女52例;年齡17～59歲，平均26.2歲。其中急性(xing)闌(lan)尾炎(yan)69例，慢性(xing)闌(lan)尾炎(yan)7例，5例同(tong)時行腹(fu)腔(qiang)(qiang)鏡膽囊(nang)切除(chu)術，1例行腹(fu)腔(qiang)(qiang)鏡下巧克力(li)囊(nang)腫剝除(chu)術。均采用全麻。

1.2 手術方法 (1)切口選擇：術前(qian)排空尿。臍孔(kong)(kong)上(shang)緣做(zuo)(zuo)10mm穿刺(ci)(ci)孔(kong)(kong)，從(cong)該處造氣腹(fu)和置入10mm腹(fu)腔鏡;腹(fu)腔鏡明視下(xia)于臍與左髂前(qian)上(shang)棘連線(xian)中(zhong)點(dian)下(xia)3cm做(zuo)(zuo)5mm穿刺(ci)(ci)孔(kong)(kong)，為主操作(zuo)孔(kong)(kong);于右髂前(qian)上(shang)棘內3cm做(zuo)(zuo)5mm穿刺(ci)(ci)孔(kong)(kong)，為副(fu)操作(zuo)孔(kong)(kong)。頭(tou)低腳高20°，左側傾斜(xie)20°。(2)手(shou)術操作(zuo)：先全(quan)腹(fu)腔探(tan)查，找到(dao)(dao)盲腸(chang)，再找闌(lan)(lan)(lan)尾。用(yong)(yong)(yong)無損傷鉗提起闌(lan)(lan)(lan)尾或闌(lan)(lan)(lan)尾系膜(mo)(mo)，使(shi)闌(lan)(lan)(lan)尾系膜(mo)(mo)“帆狀(zhuang)”張(zhang)開，用(yong)(yong)(yong)雙(shuang)極電(dian)凝(ning)(ning)(ning)凝(ning)(ning)(ning)燙系膜(mo)(mo)，使(shi)闌(lan)(lan)(lan)尾動脈凝(ning)(ning)(ning)固閉(bi)塞，再用(yong)(yong)(yong)剪刀(dao)貼闌(lan)(lan)(lan)尾剪開系膜(mo)(mo)，全(quan)手(shou)術過程均(jun)不用(yong)(yong)(yong)鈦夾(jia)。若遇到(dao)(dao)出(chu)血可以用(yong)(yong)(yong)雙(shuang)極電(dian)凝(ning)(ning)(ning)反復凝(ning)(ning)(ning)燙止血;遇到(dao)(dao)闌(lan)(lan)(lan)尾動脈出(chu)血，可用(yong)(yong)(yong)分(fen)離鉗夾(jia)住出(chu)血點(dian)后通(tong)電(dian)凝(ning)(ning)(ning)燙止血，均(jun)能妥當止血，勿需夾(jia)鈦夾(jia)。闌(lan)(lan)(lan)尾根(gen)部使(shi)用(yong)(yong)(yong)自制器雙(shuang)重套扎，切除闌(lan)(lan)(lan)尾，殘端黏膜(mo)(mo)單極電(dian)凝(ning)(ning)(ning)燒灼破壞。把闌(lan)(lan)(lan)尾標本裝入指套后自臍孔(kong)(kong)取出(chu)。

2、結果

本組76例病員均在腹腔鏡下來完成任務闌尾割掉術，術通常情況下未適用鈦夾，無中轉站開腹，開刀操作日期15～55min，術中見血0～15ml。春聯合腹腔鏡下膽囊割掉的5例病員在上腹增添4個骨髓穿刺孔后來完成任務開刀操作。果酸換膚6h下床促銷活動，2d內均屁眼排氣閥，復原食物，1例形成臍部戳孔感化，經換藥后康復。無果酸換膚見血、腹腔感化、腸黏連等潛在癥。

3、討論

3.1 腹腔鏡下闌尾切除術的優點 (1)LA具有(you)創傷(shang)小，疼痛輕，對腹腔(qiang)(qiang)干擾小，術(shu)后(hou)腸功(gong)能(neng)恢復較快，腸粘連及腸梗阻等并(bing)發(fa)癥(zheng)少。(2)LA具有(you)診斷和治療的(de)(de)雙重功(gong)能(neng)，傳(chuan)統(tong)的(de)(de)闌(lan)尾(wei)(wei)切(qie)(qie)(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)術(shu)由于受切(qie)(qie)(qie)(qie)(qie)口(kou)(kou)的(de)(de)限制，不能(neng)全(quan)面(mian)探查腹腔(qiang)(qiang)臟器(qi);而LA則可全(quan)面(mian)探查腹腔(qiang)(qiang)，能(neng)在闌(lan)尾(wei)(wei)切(qie)(qie)(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)的(de)(de)同(tong)(tong)時發(fa)現并(bing)處理(li)腹腔(qiang)(qiang)內其他合并(bing)的(de)(de)病變，不需延長切(qie)(qie)(qie)(qie)(qie)口(kou)(kou)或(huo)2次手術(shu)。本組同(tong)(tong)時行左側卵(luan)巢巧克(ke)力囊(nang)腫(zhong)剝除(chu)(chu)術(shu)1例(li)，膽(dan)囊(nang)切(qie)(qie)(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)術(shu)5例(li)。(3)對于高位(wei)(wei)和異位(wei)(wei)闌(lan)尾(wei)(wei)炎，傳(chuan)統(tong)手術(shu)找闌(lan)尾(wei)(wei)難，處理(li)更難，一般均需延長切(qie)(qie)(qie)(qie)(qie)口(kou)(kou)來解(jie)決，增(zeng)加了手術(shu)創傷(shang);肥胖病人(ren)LA更具優勢(shi)。(4)能(neng)在腹腔(qiang)(qiang)鏡直視下抽吸(xi)膿液，減少腹腔(qiang)(qiang)毒素的(de)(de)吸(xi)收，使病人(ren)術(shu)后(hou)恢復更快，減少腹腔(qiang)(qiang)膿腫(zhong)的(de)(de)發(fa)生;闌(lan)尾(wei)(wei)標本裝入(ru)指套后(hou)由臍(qi)孔取出，避免污染(ran)(ran)切(qie)(qie)(qie)(qie)(qie)口(kou)(kou)，降低了切(qie)(qie)(qie)(qie)(qie)口(kou)(kou)感(gan)染(ran)(ran)率(lv)。本組切(qie)(qie)(qie)(qie)(qie)口(kou)(kou)感(gan)染(ran)(ran)1例(li)，低于傳(chuan)統(tong)闌(lan)尾(wei)(wei)切(qie)(qie)(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)術(shu)的(de)(de)切(qie)(qie)(qie)(qie)(qie)口(kou)(kou)感(gan)染(ran)(ran)率(lv)。

3.2 操作孔的選擇 LA操作孔有多種選擇^③⑤組采(cai)用3孔(kong)(kong)法，其(qi)中臍孔(kong)(kong)上(shang)緣10mm戳孔(kong)(kong)供腹腔鏡出入和取標本，而(er)主副操(cao)作孔(kong)(kong)均在(zai)低位，內褲能(neng)遮(zhe)掩切口(kou)。由于使(shi)用雙極電凝處(chu)理(li)闌尾系膜，使(shi)12mm的(de)主操(cao)作孔(kong)(kong)變成(cheng)了5mm，切口(kou)小。

3.3 使用雙極電凝無鈦夾處理闌尾系膜 闌尾系膜的處理是LA的關鍵步驟。多數報道使用鈦夾，也有報道使用超聲刀^③電凝^⑥內打結法結扎闌尾系膜^④。夾鈦(tai)夾用(yong)12mm的主操作孔，切口大(da)，遇到(dao)肥厚(hou)寬大(da)或炎癥水腫的闌(lan)(lan)(lan)(lan)(lan)尾(wei)(wei)(wei)系(xi)(xi)膜(mo)(mo)(mo)易(yi)切割;另(ling)一(yi)方面鈦(tai)夾作為異物永久留在(zai)體內(nei)。單極(ji)(ji)電(dian)(dian)凝(ning)(ning)(ning)熱(re)傳導(dao)距離(li)遠(yuan)，易(yi)引起(qi)(qi)熱(re)損傷。腔內(nei)打結法操作較復雜、費(fei)時(shi)。使(shi)(shi)用(yong)超聲(sheng)刀(dao)效果好，但超聲(sheng)刀(dao)設備昂(ang)貴，不(bu)普及，而且(qie)使(shi)(shi)用(yong)超聲(sheng)刀(dao)醫藥費(fei)高，增加了病人(ren)的經濟負擔。作者使(shi)(shi)用(yong)雙(shuang)極(ji)(ji)電(dian)(dian)刀(dao)處理闌(lan)(lan)(lan)(lan)(lan)尾(wei)(wei)(wei)系(xi)(xi)膜(mo)(mo)(mo)，既避免了單極(ji)(ji)電(dian)(dian)刀(dao)的遠(yuan)距離(li)熱(re)傳導(dao)，又達到(dao)了超聲(sheng)刀(dao)的效果，出血(xue)少，止(zhi)(zhi)血(xue)效果好，醫藥費(fei)用(yong)低(di)。用(yong)無損傷抓鉗抓住(zhu)闌(lan)(lan)(lan)(lan)(lan)尾(wei)(wei)(wei)或闌(lan)(lan)(lan)(lan)(lan)尾(wei)(wei)(wei)系(xi)(xi)膜(mo)(mo)(mo)向上提(ti)起(qi)(qi)，使(shi)(shi)闌(lan)(lan)(lan)(lan)(lan)尾(wei)(wei)(wei)系(xi)(xi)膜(mo)(mo)(mo)“帆狀(zhuang)”張開(kai)，并有一(yi)定的張力，用(yong)雙(shuang)極(ji)(ji)電(dian)(dian)凝(ning)(ning)(ning)自闌(lan)(lan)(lan)(lan)(lan)尾(wei)(wei)(wei)系(xi)(xi)膜(mo)(mo)(mo)根部開(kai)始進行反(fan)復多次電(dian)(dian)凝(ning)(ning)(ning)，直至2～3cm的系(xi)(xi)膜(mo)(mo)(mo)組織(zhi)變(bian)蒼白為止(zhi)(zhi)，正如超聲(sheng)刀(dao)的“防波堤”凝(ning)(ning)(ning)固技術，確保闌(lan)(lan)(lan)(lan)(lan)尾(wei)(wei)(wei)動脈凝(ning)(ning)(ning)固閉塞。貼(tie)闌(lan)(lan)(lan)(lan)(lan)尾(wei)(wei)(wei)剪(jian)開(kai)闌(lan)(lan)(lan)(lan)(lan)尾(wei)(wei)(wei)系(xi)(xi)膜(mo)(mo)(mo)，若遇到(dao)出血(xue)可再用(yong)雙(shuang)極(ji)(ji)電(dian)(dian)凝(ning)(ning)(ning)反(fan)復凝(ning)(ning)(ning)燙止(zhi)(zhi)血(xue)，均(jun)能(neng)(neng)妥當止(zhi)(zhi)血(xue)。本組76例病人(ren)術后無出血(xue)，顯示本法止(zhi)(zhi)血(xue)可靠。對于(yu)不(bu)能(neng)(neng)提(ti)起(qi)(qi)的后位闌(lan)(lan)(lan)(lan)(lan)尾(wei)(wei)(wei)，雙(shuang)極(ji)(ji)電(dian)(dian)凝(ning)(ning)(ning)不(bu)能(neng)(neng)有效鉗夾闌(lan)(lan)(lan)(lan)(lan)尾(wei)(wei)(wei)系(xi)(xi)膜(mo)(mo)(mo)，故不(bu)予采用(yong)。

本組材料意味著雙極電凝腹腔鏡下闌尾去除術是穩定行得通的，能超過高周波刀金橋接地銅絞線——加塑銅絞線的效果好，有時候降底了資金。但而對于后位闌尾或闌尾莖干穿空的求美者并不是宜于的，那么用此技巧是有選澤的。

【參考文獻】

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