神經內鏡技術的臨床應用進展

發布時間：2011/9/29 17:33:33

【摘要】神(shen)經內鏡手(shou)(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)分為造瘺手(shou)(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)、腫(zhong)瘤切除或活檢(jian)手(shou)(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)、血(xue)(xue)腫(zhong)清除引(yin)流術(shu)(shu)(shu)、引(yin)導手(shou)(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)及(ji)輔助顯微(wei)外科(ke)手(shou)(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)等(deng)，其中(zhong)非交通性腦(nao)(nao)積(ji)水第(di)三腦(nao)(nao)室底造瘺仍(reng)是首選的(de)(de)(de)手(shou)(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)適(shi)應證。常見(jian)的(de)(de)(de)術(shu)(shu)(shu)中(zhong)并發癥(zheng)有出(chu)血(xue)(xue)、顱內高(gao)壓(ya)、心血(xue)(xue)管(guan)系統紊(wen)亂(luan)及(ji)腦(nao)(nao)挫裂(lie)傷;術(shu)(shu)(shu)后(hou)并發癥(zheng)包括顱內血(xue)(xue)腫(zhong)、積(ji)液、積(ji)氣、電解質紊(wen)亂(luan)、腦(nao)(nao)神(shen)經癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)及(ji)精神(shen)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)等(deng)。減少(shao)內鏡手(shou)(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)并發癥(zheng)的(de)(de)(de)關鍵(jian)是采取周密的(de)(de)(de)術(shu)(shu)(shu)前(qian)計劃、準確的(de)(de)(de)術(shu)(shu)(shu)中(zhong)操作(zuo)和正確的(de)(de)(de)補(bu)救措施(shi)。神(shen)經導航和立(li)體定(ding)向技術(shu)(shu)(shu)對(dui)內鏡的(de)(de)(de)應用(yong)具有重(zhong)要的(de)(de)(de)輔助作(zuo)用(yong)。

【關鍵詞】 神經內鏡 外科手術 微創性

周圍腦神經末梢內窺鏡方法對于微創新技術周圍腦神經末梢五官科的主要主成部位，近12年已經有了突破點性重大突破，小手術轉變證快速開拓。為了能讓有效領悟和合理性用到該方法，文章就內窺鏡在周圍腦神經末梢五官科APP的最新的重大突破開始述評。

1 神經內鏡手術分類

按消化腔鏡在近視微創介入動動治療中的位置，消化腔鏡近視微創介入動動治療可分下類四類[1]：①單一的消化腔鏡周圍面中樞感覺神經末梢整形五官科近視微創介入動動治療：指單一的運用周圍面中樞感覺神經末梢消化腔鏡及專業近視微創介入動動治療醫療器械，在視頻圖案指引下開展周圍面中樞感覺神經末梢整形五官科近視微創介入動動治療。可采用腦滲水、淋巴惡性肺部肺部腫瘤活檢做治療、腦內流血及胸腔交感周圍面中樞感覺神經末梢打斷等。②消化腔鏡調控的周圍面中樞感覺神經末梢整形五官科近視微創介入動動治療：可采用腦內流血、牽涉蛛網膜下腔的囊艾滋癌變、椎間盤癌變、脊髓斷層，空洞開窗戶各種內寄生蟲感染急病等近視微創介入動動治療。③消化腔鏡輔助器的顯微整形五官科近視微創介入動動治療：可采用經鼻蝶入路垂體瘤做治療、坡度區淋巴惡性肺部肺部腫瘤做治療、腦內冠狀動脈瘤夾閉術、橋小腦角淋巴惡性肺部肺部腫瘤做治療及顱底淋巴惡性肺部肺部腫瘤近視微創介入動動治療等。

2 神經內鏡手術適應證

雖然神經內鏡可應用于多種疾病的手術治療，但隨著臨床手術病例的不斷增加，手術并發癥也不斷發生，提示我們有必要嚴格地控制手術適應證^②④。

2.1 造瘺手術 主要用于非交通性腦積水第三腦室底造瘺 (ETV)、透明膈造瘺、顱內囊腫造瘺、多房隔離性腦積水、囊性顱咽管瘤造瘺等。無論先天畸形或是因為炎癥、腦出血、腫瘤等導致的腦脊液不能到達蛛網膜顆粒而被正常吸收，均可通過ETV使腦脊液由捷徑到達蛛網膜。但手術效果不盡相同，少數病例仍需行分流手術。以往認為ETV手術失敗的原因是造瘺口過小或黏連閉合所致，但最近的報道認為：ETV治療腦積水的失敗原因更可能是由于存在腦脊液的吸收障礙^⑤，因此強調在實行ETV手術前檢測腦脊液的吸收功能^⑥。對于腦脊液吸收功能正常的腦積水，即使影像學示交通性腦積水，造瘺手術仍然有效;對于腦脊液吸收障礙的腦積水，即使影像學示非交通性腦積水，仍應采取分流手術。ETV治療腦積水的療效，應以臨床癥狀是否改善作為判斷，影像學資料可作為參考^⑦。通常腦積水分流術后腦室容積縮小明顯，而ETV術后腦室容積縮小較慢，且較少恢復至正常大小，但其術后臨床癥狀可達到長期完全緩解或改善。ETV對于嬰兒或老年人，特別是同時存在先天畸形的嬰兒，手術后發生硬膜下積液、內分泌紊亂、心血管系統紊亂、手術后癲的概率明顯增加。研究發現，ETV與腦室-腹腔分流術比較，按年齡、性別、病史、有無脊髓脊膜膨出、腦室大小進行評估，單因素分析顯示6個月以上的病人接受腦室造瘺的效果良好;多因素分析顯示曾有出血史及腦脊髓膜炎病史的病人，效果較差，可能與出血或炎癥引起腦脊液吸收障礙有關^⑧。對多個囊性復雜性腦積水，要進行術前計劃 ，三維重建模擬內鏡手術對選擇手術入路具有極為重要的意義。通常選擇既可應用單個皮質入路進行多個囊的造口，又可避免損傷重要血管、功能區及傳導束纖維的入路。Wellons等^⑨報道，對于腫(zhong)瘤(liu)相關腦(nao)積(ji)水(shui)應積(ji)極采(cai)用ETV，該手(shou)術既能活(huo)檢，又能使腦(nao)積(ji)水(shui)長期(qi)緩解，還可(ke)發現腦(nao)室內有無異位腫(zhong)瘤(liu)、腫(zhong)瘤(liu)轉移或(huo)種植等。

2.2 腫瘤活檢或切除手術 內鏡切除腦室內腫瘤具有獨特的優點，臨床實踐證明：其不僅手術損傷小，而且對異位腫瘤、早期腫瘤種植或轉移判斷的準確性遠高于CT或MRI影像，對腫瘤的進一步治療具有重要的指導意義^⑩。腦室內(nei)腫瘤切除手術(shu)副損傷小，不(bu)良反應或并發(fa)(fa)癥(zheng)少(shao)，且常為(wei)短暫性。如(ru)果手術(shu)解剖(pou)位置準確，切除范圍適(shi)當(dang)，則(ze)較(jiao)少(shao)出現永久性并發(fa)(fa)癥(zheng)。應用神經(jing)外科(ke)導航系統或立體定(ding)向系統配合手術(shu)，可減(jian)少(shao)并發(fa)(fa)癥(zheng)的發(fa)(fa)生(sheng)。

2.3 腦室內出血的清除、引流術 內鏡手術時為建立清晰的手術視野，腦室內需充入專用衡壓氣體以保持腦室不塌陷，并保持清晰的物鏡視野、視距。對于嚴重的原發腦室出血，手術可達到極好的療效^⑾⑿。

2.4 引導及輔助手術 在中腦(nao)(nao)(nao)導(dao)水管狹窄(zhai)支(zhi)架植入術中，內鏡可引導(dao)支(zhi)架導(dao)管經(jing)側腦(nao)(nao)(nao)室、第三腦(nao)(nao)(nao)室、中腦(nao)(nao)(nao)導(dao)水管進(jin)入第四腦(nao)(nao)(nao)室，治(zhi)療因(yin)中腦(nao)(nao)(nao)導(dao)水管狹窄(zhai)或黏(nian)連引起的非交通(tong)性腦(nao)(nao)(nao)積水及(ji)隔離性第四腦(nao)(nao)(nao)室腦(nao)(nao)(nao)積水。

2.5 輔助顯微外科手術 內(nei)鏡具有更廣闊的視(shi)角，采用經(jing)鼻蝶垂體瘤(liu)(liu)切除(chu)術(shu)及(ji)斜坡手術(shu)可使腫瘤(liu)(liu)得到更徹底的切除(chu)。顱內(nei)動脈瘤(liu)(liu)手術(shu)時，通(tong)過內(nei)鏡可觀察(cha)動脈瘤(liu)(liu)夾背側(ce)夾持(chi)位置是否正確。內(nei)鏡在橋(qiao)小腦(nao)角區(qu)手術(shu) (如膽脂瘤(liu)(liu)、三叉神經(jing)微血管減(jian)(jian)壓、聽神經(jing)瘤(liu)(liu)等) 及(ji)幕下(xia)小腦(nao)上入路四疊體區(qu)手術(shu)中可減(jian)(jian)少(shao)腦(nao)組織的牽拉(la)損傷。

3 神經內鏡手術并發癥

逐漸地內窺鏡內窺鏡微創的發展，精神內窺鏡內窺鏡微創的連接數癥報道怎么寫逐漸不斷增多，ETV的連接數癥時有發生率有1.6%，腦內包塊或囊性良性腫瘤內窺鏡的內窺鏡微創連接數癥為3.1%。連接數癥按其展現精力可為以上多種。

3.1 術中并發癥 術中難以控制的出血可能致命，其主要與手術計劃不足，術者操作經驗、技巧欠缺等有關^⒀。手術計劃至關重要，術者應對術中可能發生的情況有充分的認識，并做好有效的應對準備。術者要切實注意術中沖水道和出水道的通暢性，流出道阻塞可導致顱內高壓，病人可發生嚴重的術中心血管系統紊亂;因此，術者要對沖水裝置的壓力調節靈敏性進行經常性的檢查。手術沖洗液通常使用生理鹽水或乳酸林格液，后者可引起術后高血鉀現象，因此建議使用生理鹽水。局麻下行內鏡手術可發生術中癲大發作，從而導致腦組織嚴重挫傷^⒁，應予注意。

3.2 術后并發癥 手術后并發癥除硬膜下積液、硬膜下血腫外，還可出現麻醉后醒覺延遲、瞳孔不等大、尿崩癥、電解質紊亂 (高血鉀或低血鉀等)、記憶缺失或緘默癥等。這些并發癥與病例選擇不當，入路或操作損傷有關;術中沖水壓力過高可能導致術后發生腦梗死;硬膜下積液可能與嬰兒的蛛網膜下腔對腦脊液的吸收功能尚不完善有關;高齡病人ETV后也可發生硬膜下積液或硬膜下血腫，通常認為是造瘺后腦脊液引流過快，導致腦組織下陷所致^⒂。

4 神經內鏡應用展望

腔鏡鏡體不允許大度角的跳動或經多度角重疊穿通腦室，特殊要求腹穿綠色通道為視查和運作的最合適所在位置和路徑，為此技術要對其對其進行妥當的技術行動計劃和技術模似。新很多CT及MRI擁有很強的圖象后治理 功能表，在虛擬現實游戲技術的3D結構的中對其對其進行多度角、幾種做法的模似技術運作，促進企業表明將碰見的問題，并作好處置辦法。虛擬現實游戲技術技術針對腔鏡技術臨床實驗教法擁有其他做法不宜代換的能力。不僅，腔鏡下的高周波定位手機、高周波抓住腫瘤切去、水刀裁割、二氧化碳激光灼傷腫瘤切去等，使成千上萬技術均可在腔鏡下到位。自動化機器人視頻人、導航地圖及立體化定向委培捕助工具腔鏡技術，當上近一時候的經濟發展動向，以下捕助工具的方式甚微地擴張了腔鏡的采用范圍之內，導致新很多技術思維模式時有發生了質的產業革命。

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