經自然腔道腔鏡手術
【摘要】經(jing)自然(ran)腔道(dao)腔鏡(jing)手(shou)術(shu)是(shi)一個新興(xing)的微(wei)創技術(shu)，即經(jing)身體(ti)的自然(ran)孔(kong)道(dao)置入軟(ruan)性(xing)內鏡(jing)，通過(guo)其切(qie)口經(jing)內鏡(jing)潛道(dao)置入操作(zuo)器(qi)材(cai)進行消化道(dao)壁外的手(shou)術(shu)。這項技術(shu)的發展開啟了微(wei)創治療的新時代。
【關鍵詞】經自然腔道腔鏡手術,微創,現狀
1987年Mouret完成了第1例腹腔鏡膽囊切除術，1991年Fletcher和Stoker等報道了腹腔鏡下經膽囊管途徑膽總管探查術及腹腔鏡下膽總管切開治療膽總管結石的經驗。目前腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的金標準，腔鏡外科技術已經較成熟，可以進行膽道手術、直腸癌根治、右半結腸切除等，而且延伸到婦科、泌尿外科等領域。腔鏡外科手術有著創傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、住院時間短、高危患者能耐受等優點，微創治療的理念已被廣泛接受，并且不斷有新的微創技術發展。經自然腔道腔鏡手術(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)是一個新的術語，即經身體的自然孔道置入軟性內鏡，通過其切口經內鏡潛道置入操作器材進行消化道壁外的手術①。
1、NOTES的起步和發展
NOTES始于1998年，美國5所大學的有關專家組成了一個名為“Apollo”的小組進行該方面的研究，其中經胃途徑腔鏡手術是該小組最早的一項，1999年Apollo在約翰霍普金斯大學醫學院開展了活體動物經胃腹腔鏡手術，并于2004年發表了經口、經胃置入上消化道內鏡，用內鏡的電凝針切開胃壁，將胃鏡經胃壁切口置入腹腔進行腹腔探查及肝活組織檢查的動物實驗報道②，從而正式提出了NOTES這一概念，這也是第1次公布NOTES實驗資料。同年，印度N.Reddy和Rao進行了7例人體經胃闌尾切除術③。
繼之有學者分別發表了內鏡經胃行輸卵管結扎和膽囊切除及膽囊-胃吻合的動物活體生存實驗，證實了NOTES技術的可行性④⑤。
法國斯特拉斯堡大學醫院Marescaux領導的小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經陰道腔鏡膽囊切除術⑥。手術中除了在臍部插入氣腹針維持氣腹外，腹部無任何手術切口。這是人類第1次完成的真正意義上的臨床NOTES手術，是NOTES的一個里程碑。2008年3月印度Palanivelu等⑦報(bao)道完成(cheng)首例臨床經(jing)陰(yin)道闌尾切除。
2005年7月，美國胃腸內鏡醫師學會(American societyof gastrointestinal endoscopy，ASGE)和美國胃腸內鏡外科醫師學會(societyof American gastriont estinalandendo scopicsurgeons，SAGES)在紐約成立了由14位專家組成的工作組，即自然腔道手術評估與研究協會(natural orifice surgery consortiumfor assessmentand research，NOSCAR)，并于10月發表了白皮書，總結了NOTES的研究成就，列出了開展這項工作必要的步驟和指南，指出了目前NOTES發展需解決的主要問題和未來研究的方向⑧。2006年3月，NOSCAR在美國亞(ya)利(li)桑那州(zhou)召開了第2次會議,會議認為開展NOTES工(gong)作的技術屏障并非不(bu)可克服，新(xin)的器械和(he)設備正在研發和(he)實驗中。
2、NOTES技術現狀
自2005年消化會議周(digestive diseases week，DDW)后，大量有關NOTES的工作及研究展開，2006年SAGES年會上各界提出了關于NOTES的工作及治療經驗。NOTES首先需要建立進入腹腔的途徑(多應用針狀刀在管壁上打孔，然后切開或者擴大造瘺口)，沿瘺口插入軟式內鏡至腹腔內。操作結束后應嚴格封閉瘺口確保無分泌物漏入腹腔和污染發生。NOTES對人體腹部臟器疑難疾病的診治具有一定的安全性、簡易性和潛在的應用價值，可能取代傳統的診斷性腹腔鏡術⑨。
2.1 經胃內鏡胃空腸吻合術Park等⑤進行(xing)(xing)了經胃(wei)內(nei)(nei)鏡(jing)胃(wei)空(kong)(kong)(kong)腸吻(wen)合(he)(he)的(de)活體豬研究。其操作步驟如(ru)下：應(ying)用針狀刀(dao)在胃(wei)壁上打孔，然后(hou)用切(qie)開(kai)刀(dao)沿打孔位置(zhi)擴大造瘺口;沿造瘺口插入(ru)軟式內(nei)(nei)鏡(jing)至腹腔(qiang)，利用器(qi)械抓(zhua)住小腸袢(pan)拖(tuo)入(ru)胃(wei)腔(qiang)內(nei)(nei);將空(kong)(kong)(kong)腸和胃(wei)壁縫合(he)(he)，然后(hou)切(qie)開(kai)小腸管壁完成(cheng)胃(wei)-空(kong)(kong)(kong)腸吻(wen)合(he)(he)，證(zheng)實(shi)了該術式的(de)可(ke)行(xing)(xing)性。但目前該技術存在吻(wen)合(he)(he)口相對過小，有(you)瘢痕形(xing)成(cheng)或吻(wen)合(he)(he)口閉合(he)(he)的(de)可(ke)能的(de)問(wen)題。
2.2 經自然腔道腹腔檢查 很多ICU患者因為不明原因的腹腔感染或敗血癥而死亡。CT平掃對于明確診斷腹腔感染及實施有效治療方面的幫助十分有限。采用NOTES技術對活體動物進行經胃腹腔探查，通過直觀的腹腔探查和活組織檢查可以避免實驗室檢查的假陽性或假陰性結果以及非治療性的剖腹探查術⑩。
2.3 經胃膽囊切除術 目前已有大量關于經自然腔道膽囊切除的動物研究實施。Park等⑤進(jin)行了(le)關于經胃(wei)(wei)膽囊(nang)切(qie)除(chu)及(ji)膽囊(nang)胃(wei)(wei)吻合術的活體豬(zhu)研(yan)究(jiu)。這項研(yan)究(jiu)由3名外科醫師(shi)和2名內鏡醫師(shi)進(jin)行，術中用(yong)針狀刀在(zai)胃(wei)(wei)壁上打(da)孔，然后用(yong)18mm氣(qi)囊(nang)擴張打(da)孔處至約(yue)2cm，并通過此(ci)切(qie)口置入軟鏡進(jin)行操作，氣(qi)腹由軟鏡的充(chong)氣(qi)通道維持。術畢(bi)用(yong)縫(feng)針或縫(feng)合器關閉胃(wei)(wei)壁切(qie)口。
2.4 經自然腔道闌尾切除術 2006年Sumiyama等⑾將5%的乙醇胺油酸酯注射到子宮角上制作實驗豬闌尾炎模型，然后成功地完成了2例經胃內鏡下闌尾切除的實驗。2007年Palanivelu等⑦完成(cheng)首例(li)臨床經陰(yin)道闌尾(wei)(wei)切(qie)除(chu)，術中先(xian)于陰(yin)道后穹隆(long)處做一15mm切(qie)口，置入雙通道內鏡，氣腹通過(guo)臍孔處的veress針維持。用內鏡電(dian)(dian)凝(ning)器械游離闌尾(wei)(wei)系膜，用血管(guan)夾(jia)夾(jia)閉闌尾(wei)(wei)血管(guan)，用內鏡圈(quan)套器(endoloop)套扎闌尾(wei)(wei)，用電(dian)(dian)凝(ning)套圈(quan)切(qie)除(chu)闌尾(wei)(wei)后將(jiang)標本經腔鏡套管(guan)取出(chu)。
2.5 經胃膈肌起搏電極植入術 2006年SAGES年會上Onders等⑿首(shou)先報道了(le)(le)經胃膈(ge)肌(ji)電極植入(ru)術。4例(li)經胃途徑(jing)的(de)活體(ti)豬模型研究中，利用軟鏡完成了(le)(le)起搏(bo)點的(de)定(ding)位(wei)和膈(ge)肌(ji)電極植入(ru)。這種微創(chuang)的(de)膈(ge)肌(ji)電極植入(ru)術將(jiang)來(lai)可(ke)能應用于通氣障礙所致的(de)膈(ge)肌(ji)失調和萎縮，有助于改善(shan)運動神經元疾病導(dao)致的(de)膈(ge)肌(ji)功能障礙。
除了上述這些NOTES技術，還包括經胃輸卵管結扎術、內鏡下胃減容術、經陰道腎臟切除術、經胃腹壁疝修補術、經胃脾臟切除術等⒀⒂。
3、NOTES技術要點
3.1 腹腔進路 目前較常用的進入腹腔的方法是在胃前壁電凝出小孔,然后用氣囊將穿刺點擴張至18mm，使胃鏡順利通過。不同部位的手術經過空腔臟器穿刺的部位有所不同。行內鏡膽囊切除術比較理想的途徑是經結腸入路⒃。與關閉胃或結腸切口相比，關閉陰道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率為0.001%，直腸損傷率為0.002%⒄，而使用trocar的腹腔鏡手術的血管損傷率為0.03%～0.3%，切口疝發生率為0.7%～1.8%⒅。因此，經陰道入路行內鏡膽囊切除是比較直接、安全的方式。這也是第1例NOTES的膽囊切除術經陰道進路的原因。目前還有研究提出經臍孔途徑、經膀胱途徑、經復合途徑(經胃+經陰道)等進路⒆。
3.2 自然腔道穿刺孔 關閉NOTES進入臨床應用的基本前提是絕對可靠的穿刺孔閉合技術，以避免腹腔內感染和敗血癥。目前已有的穿刺孔閉合技術包括金屬夾夾閉、縫合、生物膠、內鏡用吻合器、激光等⒀。一般單(dan)個(ge)(ge)穿刺(ci)部位可以通過(guo)上述方法關(guan)閉，但(dan)不(bu)同(tong)位置2個(ge)(ge)或2個(ge)(ge)以上的穿刺(ci)孔(kong)閉合比較困難。
3.3 預防感染 經胃、經結腸進路入腹腔均有可能導致腹腔感染及敗血癥。Kalloo等②進行(xing)的6例活體動物(wu)研究(jiu)中2例術后出現腹腔(qiang)膿腫。故(gu)術前需進行(xing)胃(wei)腸道準備，可(ke)用(yong)消(xiao)毒液盥洗胃(wei)腸道或者用(yong)消(xiao)毒套管，均能減少腹腔(qiang)污染的機會，也可(ke)以應用(yong)抗生素(su)預防。
3.4 空間定位 腹腔鏡外科醫師進行NOTES手術時會不習慣內鏡下所呈現的視野，產生空間不適感。其解決方法包括視像集成平臺、電子圖像穩定和翻轉技術、使用多個攝像頭獲得適宜術者的圖像。例如“R”型內鏡即鏡頭端由2個可彎曲部分組成，內鏡到達操作部位后,第2個彎曲部可以鎖定,使內鏡定位于合適部位，術者則通過調整第一彎曲部進行操作⒇。甚至可以通過微型機器人進行腹腔內的運動、導航和操作等⒇。
如今NOTES新技術的不斷發展是全能的時候，但其微創治療的優缺點已比較明顯：1)腹壁無瘢痕，實現美發的特效;2)痛點輕、應激狀態想法小、腹腔臟器危害小;3)麻醉師劑危害小，需要根據非混身麻醉師劑來進行技術，可在專科門診開展調研。 NOTES技術工藝代表英文了小方法的新今天，有探索分析者將其喻指為小方法的“第十2次改變”，但其仍會有有許多片面性性。1)NOTES技術工藝現今正位于踩油門一階段，僅僅只是植物生物實驗室報告，到底能不能進人臨床實際操作尚不了而知，沒有有明晰的壯大方面，要有長久的深入一名腳印的探索分析;2)NOTES不得不由一名專業團體來成功，還有腹腔鏡產科醫生、消化內鏡醫生或者別相應的醫務科醫生和病人護理人工，要有全是名加強的工作渠道;3)NOTES有較多的技術工藝存在的問題，隨后選出適當的進路、腹穿孔的關、腹腔感染支原體的防范、工作器械的技術工藝可以等;4)NOTES同傳統的腹腔鏡技術工藝似得有了取得學習知識線性，要有利用長久的的實際操作來積少成多成功經驗，從而早前壯大步驟中會不盡量避免地存在小手術消息隊列癥(陰道流血、瘺、臟器破損等);5)境內NOTES技術工藝的探索分析尚正位于對留白狀況，更是由于缺乏相應的生物實驗室報告室探索分析及技術工藝可以。4、結語
NOTES都是項不一樣的枝術，或許它的會出現吸引了太多爭論，恐怕的人提出了NOTES枝術尚居于發展方向的在初期的就徹底有有機會被各種枝術結合在一起，但也也吸引了太多人的特別留意及及來嘗試。來說NOTES的前途，很多人都各執己見。NOTES枝術離發育成熟有能比長的幾段相應，但這里是所有新枝術的必經歷程，小編相信發生變化枝術的全面發展、專用設備和健身器械的調整，NOTES能夠步入診療并提供一點的地方。【參考文獻】
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