鼻內鏡配合微波燒灼治療鼻腔隱蔽部位出血42例

發布時間：2011/11/8 15:13:34

【摘要】目(mu)的(de):探討鼻(bi)內(nei)鏡(jing)明視下配(pei)合(he)(he)微(wei)波燒灼(zhuo)(zhuo)治(zhi)療(liao)鼻(bi)腔(qiang)隱蔽(bi)部(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)位出血(xue)的(de)療(liao)效。方(fang)法:對于(yu)42例(li)(li)(li)(li)隱蔽(bi)部(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)位鼻(bi)出血(xue)患(huan)者，采用鼻(bi)內(nei)鏡(jing)下尋(xun)找出血(xue)點，再配(pei)合(he)(he)微(wei)波局部(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)燒灼(zhuo)(zhuo)治(zhi)療(liao)，對于(yu)出血(xue)部(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)位過高或(huo)過深，探頭不易到達(da)的(de)部(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)位，可(ke)用明膠海(hai)綿或(huo)止血(xue)綾(ling)填入止血(xue)。本組(zu)患(huan)者年(nian)齡17～66歲(sui)，均為單側出血(xue)，病(bing)程(cheng)1～45天。出血(xue)部(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)位分別(bie)是：鼻(bi)中隔后部(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)12例(li)(li)(li)(li)，鼻(bi)中隔前上部(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)11例(li)(li)(li)(li)，下鼻(bi)道外側壁(bi)10例(li)(li)(li)(li)，中鼻(bi)道后段5例(li)(li)(li)(li)，鼻(bi)咽部(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)4例(li)(li)(li)(li)。結(jie)果:一次(ci)檢查(cha)發(fa)現并治(zhi)愈出院31例(li)(li)(li)(li)，11例(li)(li)(li)(li)經日后再次(ci)檢查(cha)發(fa)現出血(xue)點。隨訪(fang)6～18個月，有(you)4例(li)(li)(li)(li)再次(ci)出血(xue)入院，用同樣方(fang)法治(zhi)療(liao)。結(jie)論:應用鼻(bi)內(nei)鏡(jing)配(pei)合(he)(he)微(wei)波燒灼(zhuo)(zhuo)治(zhi)療(liao)鼻(bi)腔(qiang)隱蔽(bi)部(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)位出血(xue)是有(you)效的(de)方(fang)法，值得臨床(chuang)推廣(guang)。

【關鍵詞】鼻(bi)內鏡;微波(bo)燒灼;隱(yin)蔽;鼻(bi)出血

鼻刪是鼻科分類病，而言數患病者發生在前鼻鏡才可以發掘的局部，面對這樣鼻刪，利用以往的鼻子填塞等的方式均可奏效。但面對“刪點不清楚”的鼻刪，則利用后鼻翼填塞、組選鼻子填塞，患病者絕望大，且仍有又一次刪的也許 。為選擇止血的較好、患病者絕望小且更加有效率的止血的方式，自2003-5年6月已經開始，我科利用鼻腔鏡下微波射頻灼傷進行治療隱秘局部鼻刪42例，功效喜歡，現報告格式正確。

1、資料與方法

1.1 一般資料 在42例(li)(li)(li)患(huan)者中，男26例(li)(li)(li)，女16例(li)(li)(li)，年齡17～66歲，均(jun)為(wei)單側(ce)出血(xue)(xue)(xue)，病程1～45天(tian)。出血(xue)(xue)(xue)部位：鼻(bi)中隔(ge)前(qian)上部11例(li)(li)(li)，鼻(bi)中隔(ge)后部12例(li)(li)(li)，下鼻(bi)道外側(ce)壁(bi)10例(li)(li)(li)，中鼻(bi)道后段(duan)5例(li)(li)(li)，鼻(bi)咽部4例(li)(li)(li)。15例(li)(li)(li)伴(ban)有(you)高血(xue)(xue)(xue)壓病史(shi)，鼻(bi)中隔(ge)彎曲7例(li)(li)(li)，均(jun)無鼻(bi)外傷及出血(xue)(xue)(xue)性疾病史(shi)。隨(sui)訪(fang)6～18個月。

1.2 治療方法 輕(qing)緩取凈鼻(bi)(bi)(bi)腔填塞物，直視(shi)下(xia)(xia)未見(jian)明顯出(chu)(chu)血(xue)部(bu)(bu)位(wei)(wei)后(hou)(hou)，在鼻(bi)(bi)(bi)內鏡下(xia)(xia)，鼻(bi)(bi)(bi)腔內放入1%地卡(ka)因(yin)棉(mian)片，依次為嗅裂、下(xia)(xia)鼻(bi)(bi)(bi)道、中(zhong)鼻(bi)(bi)(bi)道后(hou)(hou)部(bu)(bu)及鼻(bi)(bi)(bi)中(zhong)隔后(hou)(hou)部(bu)(bu)，逐步探查出(chu)(chu)血(xue)部(bu)(bu)位(wei)(wei)，發現(xian)出(chu)(chu)血(xue)點后(hou)(hou)，即(ji)用(yong)微(wei)波熱凝止(zhi)(zhi)血(xue)，功率(lv)為40～50W，方(fang)法(fa)是(shi)先燒(shao)灼出(chu)(chu)血(xue)點周圍黏(nian)膜一圈，直至見(jian)其發白后(hou)(hou)，再凝固出(chu)(chu)血(xue)點，表(biao)面(mian)涂(tu)布(bu)抗生素眼膏(gao)。如遇出(chu)(chu)血(xue)部(bu)(bu)位(wei)(wei)不易操作(zuo)，但仍可見(jian)的部(bu)(bu)位(wei)(wei)，可用(yong)長而軟的探頭彎曲后(hou)(hou)進行燒(shao)灼。對于出(chu)(chu)血(xue)部(bu)(bu)位(wei)(wei)過(guo)高或探頭不易到達的部(bu)(bu)位(wei)(wei)，可用(yong)明膠(jiao)海綿(mian)或止(zhi)(zhi)血(xue)綾填入止(zhi)(zhi)血(xue)，表(biao)面(mian)輕(qing)壓(ya)凡士林紗(sha)條，24h后(hou)(hou)取出(chu)(chu)。

2、結果

42例中，兩次性檢驗挖掘留血點點根冶轉院31例，任何11例經第兩次鼻消化內鏡檢驗未挖掘留血點臟器，隨后2～3天從新檢驗挖掘留血點點后用作出手段根冶轉院。但其中5例下鼻道留血點、3例嗅裂前部留血點因攝像頭很不容易到，利用明膠棉墊或止血綾添上，接觸面輕壓凡士林紗條，1天之后存入，未再留血點。有1例4月，2例13月，1例16月后從新留血點，留血點臟器各是為鼻中隔前上方、下鼻道外側墻、中鼻道后段。

3、討論

對于“出血點不明”的鼻出血，常規處理方法為先做前鼻孔填塞，因出血部位隱蔽而效果欠佳，造成重復填塞或需加后鼻孔填塞，給患者造成痛苦^①。采用鼻(bi)內鏡后，因其亮度(du)較高，且能深入(ru)鼻(bi)腔，處理出血時，可見(jian)較隱(yin)蔽部位尤其是嗅(xiu)裂區(qu)、中(zhong)鼻(bi)道后段(duan)、鼻(bi)中(zhong)隔(ge)后段(duan)和(he)鼻(bi)中(zhong)隔(ge)彎(wan)曲部之后的凹(ao)陷部位出血，再配(pei)合微波燒(shao)灼，由此(ci)避免(mian)了(le)傳統填塞的盲(mang)目性(xing)，最大(da)限度(du)地減少了(le)鼻(bi)黏(nian)膜損傷，從而達(da)到(dao)了(le)良好的止血效果(guo)。但有以下幾點值得(de)探討。

3.1 對于鼻腔內出血點的重新認識 傳統觀念認為“出血點不明”的鼻出血大部分是來源于鼻腔后部，尤其是鼻-鼻咽靜脈叢。而本組病例中，只有4例為該部位出血。其他部位的出血多數呈搏動性，出血間歇期的出血點也呈紫色小凸起，有學者^②分(fen)析了類似的(de)病(bing)例后(hou)也認為鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)-鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)咽(yan)靜(jing)脈叢出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)不多(duo)見(jian)，因為靜(jing)脈壓力低，而動脈壓力高，更(geng)易發(fa)生(sheng)破(po)裂。本組(zu)患(huan)者(zhe)中(zhong)(zhong)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)部(bu)位(wei)分(fen)別是：鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)中(zhong)(zhong)隔后(hou)部(bu)、鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)中(zhong)(zhong)隔前上(shang)部(bu)、下鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)道(dao)外(wai)側壁(bi)、中(zhong)(zhong)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)道(dao)后(hou)段、鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)咽(yan)部(bu)。鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)中(zhong)(zhong)隔前上(shang)部(bu)是由篩(shai)(shai)前動脈供血(xue)(xue)(xue)(xue)，其他則由蝶(die)腭動脈供血(xue)(xue)(xue)(xue)，即該類鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)的(de)血(xue)(xue)(xue)(xue)管是蝶(die)腭動脈和篩(shai)(shai)前動脈。以前對(dui)于(yu)(yu)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)量較大、血(xue)(xue)(xue)(xue)液多(duo)流入咽(yan)、前鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)孔不能見(jian)到(dao)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)點的(de)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)確(que)定為來自鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)腔(qiang)后(hou)部(bu)，在鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)內鏡下則見(jian)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)中(zhong)(zhong)隔前上(shang)部(bu)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)由于(yu)(yu)中(zhong)(zhong)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)甲與鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)中(zhong)(zhong)隔相貼(tie)近形成了“虹吸(xi)”現象，使血(xue)(xue)(xue)(xue)液沿著嗅(xiu)裂流向(xiang)后(hou)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)孔，而鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)中(zhong)(zhong)隔前上(shang)部(bu)位(wei)的(de)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)應歸于(yu)(yu)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)腔(qiang)前部(bu)。對(dui)于(yu)(yu)“出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)點不明”的(de)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)，有(you)一部(bu)分(fen)是來自鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)腔(qiang)前部(bu)，本組(zu)中(zhong)(zhong)有(you)11例這樣(yang)的(de)出(chu)(chu)(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)。

3.2 鼻內鏡下局部止血與鼻腔內填塞止血方法的比較 在本組病例(li)中，有(you)5例(li)下(xia)(xia)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)道出(chu)血(xue)、3例(li)嗅(xiu)裂(lie)部位(wei)(wei)出(chu)血(xue)，因(yin)出(chu)血(xue)部位(wei)(wei)較深、較高，使探頭不(bu)易到達(da)而以明膠(jiao)海綿(mian)或(huo)(huo)止血(xue)綾對出(chu)血(xue)部位(wei)(wei)進行(xing)小(xiao)范(fan)圍的填(tian)(tian)(tian)塞(sai)(sai)，效(xiao)果(guo)滿(man)意(yi)(yi)，患(huan)(huan)者(zhe)痛苦小(xiao)。因(yin)為(wei)這些(xie)部位(wei)(wei)空間(jian)狹小(xiao)，填(tian)(tian)(tian)塞(sai)(sai)物易于附著;前鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)孔(kong)(kong)(kong)填(tian)(tian)(tian)塞(sai)(sai)主要填(tian)(tian)(tian)塞(sai)(sai)中甲游離緣(yuan)以下(xia)(xia)的總鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)道，若出(chu)血(xue)點(dian)位(wei)(wei)于鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)中隔(ge)前上部位(wei)(wei)或(huo)(huo)下(xia)(xia)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)道內，則(ze)需特意(yi)(yi)將凡士(shi)林(lin)紗條填(tian)(tian)(tian)入嗅(xiu)裂(lie)或(huo)(huo)下(xia)(xia)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)道，增加了(le)(le)患(huan)(huan)者(zhe)痛苦;后(hou)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)孔(kong)(kong)(kong)填(tian)(tian)(tian)塞(sai)(sai)中，紗球僅(jin)能壓迫(po)(po)到鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)中隔(ge)后(hou)部和下(xia)(xia)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)甲后(hou)端，對后(hou)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)孔(kong)(kong)(kong)其他部位(wei)(wei)的壓迫(po)(po)均不(bu)可靠;前后(hou)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)孔(kong)(kong)(kong)聯合填(tian)(tian)(tian)塞(sai)(sai)封(feng)閉了(le)(le)前后(hou)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)腔(qiang)，不(bu)僅(jin)增加了(le)(le)患(huan)(huan)者(zhe)痛苦，取出(chu)填(tian)(tian)(tian)塞(sai)(sai)物后(hou)由于凝血(xue)塊的脫(tuo)落仍有(you)再次出(chu)血(xue)的可能。

3.3 出血點的處理 是(shi)關鍵筆者認為，找到出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)點并正確燒(shao)灼是(shi)處理鼻出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)的關鍵。鼻內鏡下查(cha)找出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)點需(xu)要(yao)耐心和(he)技(ji)巧(qiao)，操作(zuo)必(bi)須輕(qing)柔，在看清出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)點后，用微波探頭燒(shao)灼其(qi)周圍一圈，見其(qi)黏膜(mo)發白后，再凝固出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)點，涂(tu)布抗生素(su)眼(yan)膏。本組有(you)11例患者在第一次(ci)(ci)未查(cha)到出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)點后，經第二次(ci)(ci)檢(jian)查(cha)才找到出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)點，考(kao)慮(lv)可能與(yu)操作(zuo)技(ji)巧(qiao)有(you)關。

3.4 患者隨訪 必(bi)不可(ke)少雖然鼻內鏡(jing)下治療鼻出血療效(xiao)顯著，但仍有(you)患者(zhe)再(zai)次(ci)出血。本組就有(you)4例(li)因再(zai)次(ci)出血而入院治療。

【參考文獻】

[1]張滿峰，于娜.固執性鼻陰道流血68例臨床檢驗上數據分析.臨床檢驗上耳鼻喉部科刊物,2004，18：569-570. [2]楊大章，程靖寧，韓軍,等.難治性鼻陰道流血的陰道流血關鍵部位及療法.中國國耳鼻關鍵頭頸整形外科期刊雜志,2005，40：360-366