年輕恒牙外傷后的牙髓處理
【摘要】牙(ya)齒外(wai)傷(shang)包括牙(ya)體硬(ying)組(zu)織(zhi)損(sun)傷(shang)、牙(ya)髓(sui)(sui)(sui)組(zu)織(zhi)損(sun)傷(shang)和牙(ya)周組(zu)織(zhi)損(sun)傷(shang)。牙(ya)髓(sui)(sui)(sui)組(zu)織(zhi)損(sun)傷(shang)可存在(zai)于(yu)牙(ya)齒折(zhe)斷、牙(ya)齒移位和牙(ya)齒全脫(tuo)臼。外(wai)傷(shang)后，牙(ya)髓(sui)(sui)(sui)組(zu)織(zhi)的轉歸可分為牙(ya)髓(sui)(sui)(sui)存活、髓(sui)(sui)(sui)腔(qiang)鈣化、牙(ya)髓(sui)(sui)(sui)壞死(si)。7～15歲(sui)是兒(er)童恒牙(ya)外(wai)傷(shang)的高發年齡(ling)，此時其牙(ya)齒尚處于(yu)生長(chang)發育(yu)中，牙(ya)外(wai)傷(shang)的治療和預后遠比成人(ren)復(fu)雜(za)。本文(wen)針對年輕(qing)恒牙(ya)的特點，提出外(wai)傷(shang)后牙(ya)髓(sui)(sui)(sui)損(sun)傷(shang)判斷和處置的對策。
【關鍵詞】牙齒外傷;年輕恒牙;牙髓損傷
牙齒外傷是僅次于齲病造成兒童恒牙永久性缺損和缺失的第二大疾患。7～15歲是恒牙外傷的高發年齡，此時其牙齒還處于生長發育中，外傷后的治療和預后評估遠比成人復雜。牙齒外傷的形式和程度具有多樣性和復雜性，為了描述牙齒外傷的臨床表現和預后關系，目前國際上有超過50種的牙外傷分類標準。Andreasen分類法①是以世界衛生組織牙外傷分類標準②為依據衍生而來，因其全面性和科學性被廣泛認可，在世界范圍內應用最為廣泛，在文獻中的采用頻率最高，采用頻率占所有分類法的32%③。我國《兒童口腔醫學》教科書所介紹的是李宏毅分類法④。各分(fen)類標準(zhun)間的不一致(zhi)導致(zhi)了研究數據間的差異，常引起臨(lin)床醫師的困惑(huo)。牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)齒(chi)外傷包(bao)括牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)體(ti)硬組(zu)織(zhi)損傷、牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)髓(sui)組(zu)織(zhi)損傷和牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)周(zhou)組(zu)織(zhi)損傷。牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)髓(sui)組(zu)織(zhi)損傷可(ke)存在于牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)齒(chi)折斷、牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)齒(chi)移(yi)位和牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)齒(chi)全脫臼。外傷后，牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)髓(sui)組(zu)織(zhi)的轉歸可(ke)分(fen)為牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)髓(sui)存活、髓(sui)腔(qiang)(qiang)鈣化、牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)髓(sui)壞死(si)。牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)髓(sui)存活表(biao)現(xian)為牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)冠(guan)(guan)顏(yan)色正常，牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)髓(sui)有正常感覺，X線片(pian)(pian)上髓(sui)腔(qiang)(qiang)和根(gen)(gen)尖(jian)周(zhou)影(ying)像(xiang)無(wu)異常。牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)髓(sui)壞死(si)表(biao)現(xian)為牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)冠(guan)(guan)變色，牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)髓(sui)感覺喪(sang)失，X線片(pian)(pian)上根(gen)(gen)尖(jian)周(zhou)可(ke)存在低(di)密度(du)影(ying)像(xiang)。髓(sui)腔(qiang)(qiang)鈣化表(biao)現(xian)為牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)冠(guan)(guan)顏(yan)色正常或輕度(du)變色，X線片(pian)(pian)上部(bu)分(fen)或全部(bu)髓(sui)腔(qiang)(qiang)鈣化，根(gen)(gen)管(guan)影(ying)像(xiang)不可(ke)見(jian)。
1、牙齒外傷中牙髓組織損傷的風險性
兒童牙齒外傷后，牙髓組織的轉歸與以下因素有關：1)外傷本身的沖擊力對牙髓組織的損傷，包括因牙齒折斷導致的直接牙髓暴露，因牙齒震蕩和移位造成的根尖血管扭曲、拉伸或斷裂。損傷程度較輕時，牙髓充血、牙髓血流減少和減速也會導致牙髓組織的壞死。牙髓壞死通常出現在牙齒外傷后3個月左右⑤。牙(ya)(ya)(ya)冠折斷(duan)類損(sun)(sun)傷(shang)的牙(ya)(ya)(ya)髓(sui)預(yu)后要好于脫出(chu)性損(sun)(sun)傷(shang)，這是由于牙(ya)(ya)(ya)冠的折斷(duan)過程吸(xi)收了大部(bu)分外(wai)(wai)力(li)，從而對牙(ya)(ya)(ya)周組織(zhi)及牙(ya)(ya)(ya)髓(sui)組織(zhi)造成的創(chuang)傷(shang)大大減小，牙(ya)(ya)(ya)髓(sui)預(yu)后較好;而對于未發生牙(ya)(ya)(ya)冠折斷(duan)的損(sun)(sun)傷(shang)，所有外(wai)(wai)力(li)都(dou)作(zuo)用于牙(ya)(ya)(ya)周組織(zhi)，對牙(ya)(ya)(ya)髓(sui)預(yu)后不(bu)利。牙(ya)(ya)(ya)外(wai)(wai)傷(shang)種類與牙(ya)(ya)(ya)髓(sui)損(sun)(sun)傷(shang)風險的關系見(jian)表1。2)外(wai)(wai)傷(shang)后外(wai)(wai)界(jie)不(bu)良刺激對牙(ya)(ya)(ya)髓(sui)組織(zhi)的損(sun)(sun)傷(shang)，如長時(shi)間(jian)的牙(ya)(ya)(ya)本質(zhi)外(wai)(wai)露、咬合(he)創(chuang)傷(shang)等。3)外(wai)(wai)傷(shang)牙(ya)(ya)(ya)的自身情況，如牙(ya)(ya)(ya)齒(chi)發育程度、個體差異等。臨床上(shang)，應結合(he)上(shang)述(shu)因素(su)，綜合(he)評價外(wai)(wai)傷(shang)后牙(ya)(ya)(ya)髓(sui)組織(zhi)受(shou)損(sun)(sun)的風險和程度，制定合(he)理的治療方(fang)案。
一般來說，所有醫師都會發現和處理直接露髓，但在牙齒折斷未露髓和牙齒移位時，牙髓組織損傷的風險會被臨床醫師忽略。非直接露髓冠折牙也存在牙髓損傷的風險。北京大學口腔醫院對2000年1月1日—2006年12月31日在兒童口腔科注冊的恒牙外傷系統病歷中觀察期在6個月及以上的415顆未露髓冠折牙進行回顧性研究發現,單純釉質折斷的46顆患牙中，牙髓壞死發生率為8.7%，髓腔鈣化發生率為2.2%，牙髓存活發生率為89.1%;單純牙本質折斷的275顆患牙中，牙髓壞死發生率為25.1%，髓腔鈣化發生率為0.4%，牙髓存活發生率為74.5%。Logistic回歸模型分析發現，牙根發育情況和外傷類型與牙髓組織預后有顯著相關性，牙根發育成熟的牙齒發生牙髓壞死的危險性是牙根未發育成熟牙齒的2.8倍，牙本質折斷牙發生牙髓壞死的危險性是釉質折斷牙的7.1倍⑥。
牙齒的移位也會造成牙髓組織的損傷。北京大學口腔醫院對238顆脫出性損傷牙齒研究表明，牙髓壞死發生率為16.0%，髓腔鈣化發生率為2.1%，牙髓存活發生率為81.9%。5種脫出性損傷中，挫入移位牙的牙髓壞死發生率最高(66.7%)，其次為側方移位(30%)，牙震蕩最低(5.4%)。牙髓壞死多出現在外傷后3個月內(76.3%)。5例髓腔鈣化均發生在牙根未發育成熟的牙齒中，3例發生在不全脫位，2例發生在部分脫出。Logistic回歸模型分析發現，牙根發育情況、是否有移位、患者年齡與牙髓壞死的發生具有顯著相關性。牙根發育成熟的牙齒發生牙髓壞死的可能性是牙根尚未發育成熟牙齒的5.8倍;存在移位(部分脫出、側方移位和挫入移位)的牙齒發生牙髓壞死的可能性是沒有移位牙齒的5.5倍;患者年齡每增加1歲，其發生牙髓壞死的可能性便增加1.2倍⑦。
2、外傷后牙髓組織狀態的判斷
傷害后，牙髓組織化工作狀態的如何判段具有兩個分：1)傷害立刻牙髓狀態的如何判段;2)傷害牙傷口修復方式中牙髓狀態的如何判段。牙傷害立刻時，血官損壞，會發生牙髓感染性休克、牙髓血官磨損、牙髓血官碎裂，而且受過菌簡述內毒性的不恰當的多種多樣。通常情況并不是，更是二十多歲的你都牙齦，越能承受牙髓的破損。傷害牙傷口修復方式中，帶動傷害可形成牙髓血官的進第一步破損，而且牙實際和牙髓外凸完之后受過菌簡述內毒性、物理催化(如過大的熱度發生變化等)及催化影響等的多種多樣。漸漸你都牙齦的健康成長，牙髓會發生性變、挫裂。 在臨床實踐藥學藥理上依據查問既往史和臨床實踐藥學藥理檢查來判定牙髓的感受到。應向小兒及爸媽或陪伴著來院者基本熟悉小兒的年齡的，外力傷害的緣故和經歷過、時間、具體地點，各類弄傷的情況等。一起查問弄傷后做過哪些方面整理，驗收周身感受到，并熟悉的記錄小兒可有組織化痛、冷暖刺激到痛、食用痛等自覺性狀況。臨床實踐藥學藥理檢查應還有視診、叩診、牙齦動度、牙髓感受到智力測驗、攝片片檢查等。在牙外力傷害即時和牙外力傷害的修復過程中 中，檢查的側重心點具有所各個。 牙受傷立刻查檢中，應側重點查檢：1)你的牙健康的全版性和變黃，比如拆斷，應確定拆斷的部位零件、規模、層次上和有否露髓;2)你的牙健康的地理位置有否改進，比如改進，應確定你的牙健康中國移動的方向盤和層次上、會不會伴發牙槽裂、牙周炎病阻止受傷和下頜骨創傷性等;3)你的牙健康的動度、對叩診的響應;4)攝片片查檢應核心通過關注牙槽有否拆斷、牙周炎病寬度有否改進、會不會具備牙槽拆斷等，并通過關注牙槽生長期事情。突然，牙髓的體會智力智力測查也被列為查檢項目流程，最該注意力的是，牙髓電的體會智力智力測查并不合牙槽尚末生長期完整的年輕時候恒牙。其余,會因為牙受傷立刻時可以具備牙髓失血性休克心態，此刻牙髓的體會智力智力測查無響應，并沒有鑒別為牙髓病變;此外病人壓力不維持，可以會危害對牙髓的體會智力智力測查的響應。 周圍神經損傷牙的清理過程中 中，應特意體檢：1)的移動清理體能不能詳細完整，為了不能找到微滲漏;2)的移動能不能有掉色變黃變黑，若有應定量分析牙掉色變黃變黑的病因;3)的移動的動度、對叩診的反應;4)牙髓察覺測試題;5)體檢帶動，特意是正上方時能不能有著帶動周圍神經損傷;6)X光片體檢預防比周圍神經損傷立刻片，通過觀察周圍神經損傷立刻片里有著的病理報告性轉換的轉歸，相應能不能誕生新的惡變和牙齒持續發育成熟的時候。通常的情況當今社會，臨床試驗主任醫生常對根尖周低硬度影像系統、根內和外汲取等時候維持位置不容忽視，不宜漏診，而且易改變根管外硬度越來越處理增大和髓腔越來越處理縮小等髓腔增厚的表面。單獨牙髓感覺喪失、牙冠變色或根尖區低密度影像并不足以診斷為牙髓壞死，只有在牙髓感覺喪失的同時，伴有牙冠變色或根尖區低密度影像中的一項才能確認牙髓壞死的存在⑧。亦有研究發現即
便上述3種癥狀(牙冠變色、牙髓感覺喪失、根尖區低密度影像)同時存在，其牙髓組織仍可能具有修復的潛能⑨。臨床實踐中，可能會將部分本可以恢復牙髓活力的牙齒誤判為牙髓壞死而進行了牙髓治療。Andreasen⑨指出，9%～14%的牙齒雖然在臨床和影像學上都有發生牙髓壞死的證據，但組織學檢查卻顯示其仍有愈合的可能，這提示傳統的牙髓檢查方法在牙外傷后牙髓壞死的診斷上存在不確定性，因此，在臨床中對于出現了牙髓癥狀的年輕恒牙，可以適當延長觀察時間。近年來，由于激光多普勒血流儀(laserdopplerflowmetry，LDF)等新檢查手段的應用，使得客觀地評價牙髓狀態成為可能，可幫助提高臨床診斷水平⑩。
髓腔鈣化傾向于出現在根尖孔開放且牙髓組織受中等程度損傷的牙齒中(不全脫位、部分脫出、側方移位等)⑾⒀，在外傷后1年左右可以通過X線片判斷。髓腔鈣化時，臨床上表現為牙冠變黃、不透明，X線片上可見髓腔和根管影像明顯縮窄，直至髓腔和根管影像均不可見⑾。Andreasen⒀認為，髓腔鈣化的發生與牙髓血運系統有關，也可能是牙髓內神經系統重新分布造成的。對髓腔鈣化的預后，學者存在較大分歧，有學者⑾認為髓腔鈣化發展為牙髓壞死或根尖病變發生率僅為1%，亦有學者⒀⒁認為其發生率為7%～13%。國內研究中髓腔鈣化的檢出率較低，為2%左右⑥⑦，這可(ke)能是(shi)由于所采用的(de)X線(xian)片為普通偏角投照，非定位器下(xia)的(de)平行光(guang)投照片，未(wei)采取精(jing)確測(ce)量(liang)X線(xian)片上髓腔寬度和密度的(de)方法(fa)，對髓腔鈣化僅是(shi)常規讀片法(fa)判斷，因此敏(min)感性較低。
3、外傷后年輕恒牙的牙髓治療
骨折后年輕貌美恒牙的診治按照其骨折現象的區別而開展區別的診治形式：1)牙髓未露出時，可用防護露出的牙本質上上以及選用外源蓋髓術開展診治;2)牙髓露出時，可選用一直蓋髓術、冠髓斷開術、根尖誘惑擠壓成型術或根管診治術等形式。防護露出的牙本質上上、外源蓋髓術、一直蓋髓術、冠髓斷開術的目的性是以防骨折后深受劣質的促進對牙齒種植體的建成發生直接影響，以使牙齒種植體按內分泌系統方法建成。根尖誘惑擠壓成型術主耍通常應用在骨折立即動靜脈傷害加骨折后深受深受劣質的促進建成萎縮性根尖炎的原因下，這段時間牙齒種植體有可能按非內分泌系統方法建成。根管診治術主耍通常應用在牙齒種植體己經建成的骨折露髓牙。 正常的說，同時蓋髓術和冠髓斷開剖宮產后，鑒于根內徑的料厚可以后添加，剖宮產后主要不易出現繼發性根折。不以長時間輕的、根尖為大高音喇叭口狀的大牙，在廢除了根尖分析軋制剖宮產后，根內徑的料厚沒辦法再添加，發生變化孩子口頜系統化的大，帶動力添加，匱乏的根內徑苦不堪言，可出現繼發性根折，產生幾十年的醫療驗證失敗。由此，避免骨折后繼發性根折的合理有效辦法是在會性的情形下盡會性部分地區保持活髓。 要有認為的是，庇護爆漏的牙本體論段面，對患牙完成外源性蓋髓術、一直蓋髓術和冠髓截斷術的最終目的是庇護牙髓集體使用暴力自身黑心興奮作用(日常細菌名詞解釋黑色素、化學興奮作用等)的導致，保留活髓，使牙槽或者正常人生長發育。但哪些冶療對德傷現在會導致的動靜脈拉傷無關心，冶療后仍需增進查看牙髓集體的轉歸。就此內見，在頻發的門牙位移，特備是保持豎直目標的門牙位移時，哪些冶療無效的或者性較大的。全脫臼年輕恒牙施行再植術后的牙髓處理常難以選擇，一方面希望保存活髓使牙根繼續發育，同時提高再植術的成功率;另一方面，由于全脫臼牙齒的牙髓血管完全斷裂，再植后牙髓成活的機會很小，一味地保留牙髓可能會造成根尖周組織感染，引發牙根內外吸收，導致再植術失敗。牙根未發育完成的全脫位牙若能夠迅速再植，其血管存在再生成的機會。一般來說，牙根發育在NOLLAⅦ~Ⅷ以上時，建議實施根尖誘導成形術;對更加年輕的恒牙可試保留牙髓，密切觀察牙髓的活力。Andreasen等⒂研究發現，牙髓的長度與牙髓愈合高度相關，牙髓的長度越短(<17mm)，牙髓愈合的機會就越大。但也有學者認為，血管再生的過程可能會由于炎癥感染而終止，血管需要再生的長度越長，其發生感染的機率就越大⒃。要注意的(de)(de)是(shi)，非常年輕的(de)(de)、根尖為大喇叭口狀的(de)(de)牙齒(chi)，由于其髓腔的(de)(de)傳導性好，溫度(du)感覺(jue)測驗(yan)有可能會(hui)出現假陽性。為避免(mian)延(yan)誤治療時機，應結合X線片檢查(cha)，綜合判(pan)斷牙髓組織的(de)(de)狀態，此時，激光多普(pu)勒血流儀檢查(cha)會(hui)提供可靠的(de)(de)客(ke)觀依據。
牙槽前后吸引的用處、根尖包塊(肉芽腫)、骨折后繼發性根折是潔白的潔白的普遍人的牙齒骨折遠期根治失效的更重要根本原因。我以為牙髓摘除術是牙槽內吸引的用處的效果根治方式形式，但初期的牙槽內吸引的用處不方便被發覺，X光片發覺的根內吸引的用處在根治最常會發覺吸引的用處已通過根管厚與牙周炎組識相似，之所以說，根治根內吸引的用處的形式是用Ca(OH)2或有機三脫色縮聚物(mineraltrioxideaggregate，MTA)等抗癲癇腫瘤用藥充填根管，若想達到了半封閉穿空的目的性。我以為Ca(OH)2和MTA被認同是根治根管外吸引的用處的優選抗癲癇腫瘤用藥，但到迄今到止到止根管外吸引的用處還不可以有效果的根治方式形式，所以說，根管外吸引的用處的防范十分更重要。平常來說就，Ca(OH)2對根管外吸引的用處有條定的防范用處，在較為嚴重的潔白的潔白的普遍人的牙齒偏移促使的牙髓挫裂、再植的潔白的潔白的普遍人的牙齒做牙髓根治時，優選的抗癲癇腫瘤用藥是Ca(OH)2類中藥制劑，既然是對牙槽已成長成功的恒牙同樣一樣。【參考文獻】
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