內鏡經鼻蝶入路手術治療垂體瘤

【摘要】目的:探索神經內鏡在經蝶手術中的臨床意義和應用前景。方法:2000年5月~2006年5月共治療垂體瘤678例，術前均行影像學(CT和MRI)及血液內分泌激素檢查，且均在內鏡下經鼻蝶手術切除病變。420例獲得6~24個月的隨訪。結果:腫瘤全切543例(80.1%)，次全切除118例(17.4%)，部分切除17例(2.5%)。術后臨床癥狀改善643例(98%)。術后復查內分泌激素均有所改善。21例術后出現并發癥，包括蛛網膜下腔出血、鼻腔出血、鼻部黏膜局限性感染、外鼻孔縮窄和腦脊液漏。420例隨訪病人中，4例在術后2年內復發。結論:內鏡經鼻蝶手術治療垂體瘤，創傷小，顯露清楚，切除腫瘤相對完全，操作簡便、安全，術后病人反應輕，住院時間短。隨著科學技術的進步，神經內鏡經鼻蝶入路手術治療垂體瘤必將得到不斷發展和完善。

【關鍵詞】垂體腫瘤;神經內鏡;經鼻蝶外科

隨著神經外科技術和相應儀器設備的發展，垂體腺瘤的外科治療在不斷的完善。盡管應用顯微外科經鼻蝶治療垂體腺瘤已經十分成熟，但隨著神經內鏡技術在經鼻蝶外科的應用，進一步提高了對垂體腺瘤的手術治療質量^①。我們自2000年5月~2006年5月，應用神經內鏡經鼻蝶手術治療垂體腺瘤678例，現報告如下。

1、對象與方法

1.1 一般資料 男298例，女380例;年齡14~80歲，平均36.5歲。頭痛412例，異常閉經346例，泌乳376例，肢端肥大194例，視力、視野改變321例，動眼神經麻痹4例，血糖升高20例，血壓升高18例，無任何癥狀23例。

1.2 神經影像學 檢查均經頭部CT和MR掃描，腫瘤位于鞍區(以鞍內為主)，直徑0.5~4.5cm，其中直徑<1cm188例，1~3cm441例，>3cm49例。向鞍旁、蝶竇內或斜坡生長35例。

1.3 血內分泌檢查 血泌乳素(PRL)增高371例，血生長激素(GH)增高196例，血促腎上腺皮質激素(ACTH)增高16例，血促甲狀腺激素(TSH)增高1例，PRL+GH增高5例。內分泌正常89例。

1.4 手術方法

1.4.1 手術儀器：德國Rudolf醫療儀器公司的神經內鏡，4mm直徑的硬性鏡;自動沖洗泵;Sony公司顯示器和視頻采集系統。

1.4.2 手術操作：常規氣管內插管全身麻醉，病人仰臥位，頭部后仰15°，向術者方向偏轉20°。用碘伏消毒面部和鼻腔。依據術前頭部CT和MRI結果選擇鼻孔。在30°內鏡引導下沿中鼻甲和鼻中隔間入路，用0.01%去甲腎上腺素鹽水棉條擴張手術通道。在蝶竇隱窩內，顯露蝶竇開口。沿蝶竇開口內上緣1cm起始，弧形向后切開一側鼻中隔黏膜，將其掀向后方，顯露蝶竇前下壁的骨性結構，用磨鉆磨削骨質，擴大蝶竇開口，直徑1.5~2cm;磨除蝶竇間隔，通常應顯露蝶竇內的兩側頸內動脈隆起，完整地顯露鞍底。用磨鉆在鞍底中間偏下方起始磨削鞍底，開放范圍直徑1~1.5cm。用穿刺針穿刺鞍內，抽吸探查證實安全后，電灼并用尖刀十字切開硬膜，燒灼硬膜，使其收縮暴露腫瘤，用刮匙、環形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。當腫瘤足夠大時，可隨著腫瘤的切除用內鏡向瘤腔內探查，在內鏡直視下切除殘余腫瘤。切除腫瘤后，瘤腔內可適當充填明膠海綿或止血紗布(surgical)，并用人工硬膜雙層封閉鞍底。術側鼻腔黏膜如保護良好，可不必填塞任何物質。

2、結果

2.1 手術結果 腫瘤全切除543例(80.1%)，次全切除118例(17.4%)，部分切除17例(2.5%)。術后臨床癥狀獲得不同程度改善643例;408例(99%)頭痛病人明顯緩解;224例(69.8%)視力、視野恢復。4例術前動眼神經麻痹的病例均恢復。2例病人術前曾做隆鼻美容術，術后仍保持良好。15例血糖升高的病人術后緩解;8例術前高血壓病人術后有所改善。術前血PRL增高的病人189例(50.9%)術后降至正常，104例(28%)降低80%，另78例(21%)下降不足80%。血GH升高的病人133例(67.9%)術后降至正常，25例(12.8%)明顯緩解，38例(19.4%)無改善。血PRL和GH均增高的5例病人，術后均恢復正常。血ACTH增高的16例病人中，14例(87.5%)恢復正常，2例術后早期血ACTH水平無變化。在89例無功能腺瘤中，18例術后發現甲狀腺功能低下，需要補充甲狀腺素，其余無變化。

2.2 并發癥 ①蛛網膜下腔出血2例，經治療2~3周，均獲得緩解，出院時生活可自理。②術后鼻腔出血2例，術后3d拔除填塞紗條時，因黏膜下血管被油紗條黏連，牽拉離斷致鼻腔大出血，再次填塞止血。③鼻部黏膜下局限性感染2例，經切開引流，并局部應用抗生素，治療效果滿意。④術后外鼻孔縮窄1例，因術中誤電灼鼻前庭組織致皮膚攣縮，后經局部矯形術治療。⑤術后腦脊液鼻漏14例，其中8例經臥床及腰大池腦脊液引流2周余，獲得緩解;4例再次手術，經鼻修補2例恢復，2例發生顱內感染;1例經腦脊液持續引流，鞘內應用抗菌素，獲得完全恢復;另1例在感染30d后因出現蛛網膜下腔出血，腦室腦池內出血而死亡。

2.3 隨訪 420例(61.9%)病例獲得6~24個月的隨訪，其中PRL腺瘤199例，GH腺瘤180例，無功能腺瘤41例。血PRL達正常121例(60.8%)，其余病人仍需口服溴隱亭治療;血GH達正常115例(63.9%)，明顯緩解27例(15%)，變化不明顯38例(21%)。420例病人中4例在術后2年內復發。

3、討論

垂體瘤及相關鞍區病變的外科治療，從早期僅能開顱手術切除病變，到近五十年來可經蝶手術，治療質量獲得了顯著提高^②⑤。但社會進步和科學發展促使人們不斷地追求更高的生存質量。外科醫生更將盡可能減小手術創傷，同時盡可能地切除病變，減少復發率，降低致殘率，提高生存質量作為努力的方向。神經內鏡技術的發展與逐步完善，正是科學技術發展的結果。當前神經內鏡在神經外科領域發揮著越來越廣泛的作用，其中內鏡下經鼻蝶手術切除垂體瘤的技術已經比較成熟^⑥⑦⑧。這項技術的核心是進一步減少了以往手術入路的創傷，擴大了病灶的顯露，增加了直觀切除病變的機會。

盡可能減少手術創傷，是提高手術質量的前提。內鏡經鼻蝶外科手術與傳統手術方法的重要區別就是最大限度地保護了鼻腔的正常結構。Cappabianca等^⑨強調，不使用牽開器與將內鏡作為照明和觀察設備，是內鏡經鼻蝶手術的重要特征。本組手術中，主要利用鼻腔的自然空間，逐漸收縮鼻黏膜，擴張手術通路，這樣就避免了因牽開器強行擴張造成的鼻中隔骨折。在擴大蝶竇開口時，完全依靠磨鉆來磨除蝶竇前下壁、蝶竇間隔和鞍底，減少了術中出血的機會。本組有2例病人在術前曾做過隆鼻美容術，本次手術后沒有出現任何不良反應。我們認為在擴張手術通路中，不使用牽開器，既可增加顯露病變的范圍，同時避免了不必要的創傷。術中應用磨鉆處理骨性結構，是減少創傷、保證手術安全的重要環節。

充分顯露病灶是安全有效切除腫瘤的保證。由于內鏡的光學照明特點和內鏡角度及魚眼效應，便于近距離顯露病變，增加了顯露范圍。內鏡經鼻蝶的解剖學研究表明，內鏡下顯露鞍區可以清楚地辨別雙側視神經管隆起、雙側頸內動脈隆起、鞍底及斜坡凹陷，可分辨海綿竇的一些重要解剖標志，并按血管走行將頸內動脈分為鞍旁段與斜坡旁段^⑩⑾。本組病例在顯露范圍的需求上，主要依據病變的大小、范圍及生長方向，但基本的暴露范圍應包括全部鞍底和斜坡凹陷。如果腫瘤生長廣泛或生長不規則，則需要依據腫瘤生長方向、腫瘤特點等，個性化地選擇暴露范圍。在內鏡下觀察蝶竇和鞍區的結構，一般能清楚地辨別重要的解剖標志，如頸內動脈隆起。因此，在多數情況下術中不用行X-線透視定位。本組僅對9例蝶竇內結構復雜、2例蝶竇氣化不良的病人進行了術中X-線定位。

盡可能發揮內鏡的作用，直視下切除腫瘤。對垂體微腺瘤，應在內鏡下辨別清楚腫瘤和正常組織，盡可能減少對正常組織的創傷。對較大的垂體腺瘤，更可顯示出內鏡的優勢。通常可在切除部分腫瘤后，將內鏡伸入瘤腔，直視下切除殘余腫瘤，并觀察瘤腔的結構。我們認為：切除腫瘤應當首先切除最鄰近鞍底的腫瘤，然后切除兩側近海綿竇壁的腫瘤，再切除鞍上的后上方腫瘤，最后是鞍上的前上方腫瘤，多數情況下可觀察到鞍膈均勻下降。Moreland等^⑿和DeDivitiis等^⒀指出只切開一側蝶竇前壁，即能完全切除腫瘤。本組的臨床實踐發現，選擇切開一側的蝶竇前壁，還是切開更大的范圍，取決于腫瘤的生長特點，基本要求應是鞍底完全暴露清楚，這樣有利于直視下切除腫瘤，也有利于保護重要結構。

內鏡下經鼻蝶切除垂體瘤，有益于手術療效的提高。Jho等^⑦指出，各種內鏡輔助經蝶手術只是改善了經蝶顯微手術的術中觀察范圍，而單純內鏡下經蝶手術則使手術創傷明顯降低，術后病人不適最少，住院時間明顯縮短。本組病例中，術后住院時間最短為2d。由于內鏡顯示的影像更靠近鞍區，而且視野更寬闊，因此可在直視下更多地切除腫瘤，保證了手術的安全和徹底，提高了手術質量。Kabil等^⒁對300例內鏡經鼻蝶入路切除的垂體瘤病人進行了隨訪觀察，并將治療結果與文獻中傳統的顯微鏡下經蝶手術進行了比較，內鏡下手術治療垂體瘤的治愈率為：ACTH腺瘤86%，PRL腺瘤89%、GH腺瘤87%，無功能腺瘤93%，總痊愈率90%。本組結果與此報道類似。我們認為內鏡經鼻蝶手術切除垂體瘤，增加了全切的機會，術后反應輕微，提高了治愈率。

內鏡下經鼻蝶手術治療垂體瘤的重要優勢是其創傷小。Cappabianca等^⒂在1997年~2001年7月間，采用內鏡經鼻蝶入路治療146例垂體瘤，與以前大宗經蝶顯微手術治療的病例組相比，并發癥明顯減少。本組病例中，術后出現各種并發癥(包括蛛網膜下腔出血，術后鼻腔出血、鼻部感染、鼻翼變形、腦脊液鼻漏)21例(3%)。在腦脊液鼻漏的14例病人中，4例經歷了再次手術;1例(0.15%)因腦脊液漏引起嚴重感染，術后1個月死亡。總體并發癥的出現明顯低于傳統的手術方法。

總之，內鏡經鼻蝶手術治療垂體瘤是一種創傷小，操作簡便，治療效果好的微侵襲神經外科技術，隨著科學技術的進步，必將不斷發展、完善。

【參考文獻】