面部除皺術的應用解剖研究
【摘要】目的：通過解剖研究，為除皺手術提供理論基礎。方法：在10具經福爾馬林固定的成人頭顱標本上，進行逐層解剖，觀察面部的層次結構及皮膚限制韌帶，結合臨床觀察進行功能評價。結果面部皮膚老化時各個層次均出現松弛，應分別進行提升;面部皮膚限制韌帶也變得松弛，通過縫合固定SMAS可矯正其松弛。結論：皮膚下分離結合SMAS下分離雙重縫合固定矯正面部松弛確切可靠。
【關鍵詞】解剖 松弛 除皺術
除皺手術已有百年歷史，其主要用來消除魚尾紋、鼻唇溝、頜面部松弛、頸部松弛等老化征象。曾先后出現了皮下組織分離、SMAS下分離、骨膜下分離除皺,單一層次除皺到多層次聯合除皺等幾代技術①,但無論哪種除皺，目的都是為尋找一種安全可靠、效果持久、易于操作的術式,因此，面部的解剖結構研究就顯得尤為重要。
1、材料與方法
10具經傳統方法防腐固定的成人尸體頭顱標本。采用解剖剖制法，從淺至深逐層解剖面部結構，用鋼尺、游標卡尺、半圓儀測量面部層次結構及鼻唇溝旁的脂肪厚度、分布范圍、皮膚支持韌帶，結合臨床觀察對其功能進行評價。
2、結果
SMAS：在面部皮下脂肪層的深面，存在一個淺層的連續的解剖結構，由肌肉、筋膜、腱膜組織排列構成，我們稱其為表淺肌肉腱膜系統(SMAS)。SMAS向上過顴弓和顳淺筋膜延續，進一步和帽狀腱膜連接，向前上接眼輪匝肌、額肌，向后上接耳上肌、耳后肌和帽狀腱膜。SMAS向下延續為頸闊肌。頸闊肌向前連接顴肌和口周肌。耳前SMAS向后漸薄融入耳-面移行處的皮下和耳廓、外耳道的軟骨膜。在耳-面移行的縱行帶狀區中，SMAS與深面的腮腺筋膜和淺面少量的致密皮下組織緊密結合，形成縱行致密區。解剖各部位SMAS結構，可大致將其分為肌性區域、腱膜性區域、混合性區域三種。肌性區域包括額肌、眼輪匝肌、顴大小肌和頸闊肌所用皮下組織潛在腔隙來封閉，而皮下組織較有正常腔隙的部位占據的范圍;腱膜性區域包括胸鎖乳突肌區、耳前區和顳區;混合性區域位于顴肌下半附近的頰脂肪墊淺面，以薄的纖維膜連接著縱行、橫行肌束，膜的淺、深面有多量的脂肪。鼻唇溝：鼻唇溝外上側區域不含有表情肌附著，因此也就沒有肌肉的支持，在鼻唇溝的內下側，表情肌深入皮膚，支持該區域抵抗重力和老化過程中的松弛效應。在對鼻唇溝區域脂肪分布的觀察中，發現鼻唇溝內、外側分別為無脂肪區和多脂肪區。鼻唇溝內側幾乎無皮下脂肪，真皮與肌纖維緊密連接;鼻唇溝外側皮下脂肪最厚，其皮下有顴脂肪墊，其深面又是頰脂肪墊。顴弓韌帶：為腱性致密結締組織束帶，位于耳屏切跡游離緣前方4.2cm處，在顴大、小肌起始部后方，起于顴面、顴骨體交接處，沿顴骨下緣及咬肌穿各層軟組織抵止真皮，寬約(0.7±0.3)cm，長約(2.2±0.4)cm，其中有面神經顴支和面橫動脈分支穿過。下頜骨韌帶：位于下頜體前1/3條狀區域，在下頜骨下緣之上0.7cm，距下頜角點5.5cm。顴弓韌帶起于下頜體骨面，穿過肌層和皮下脂肪止于真皮。在下頜骨前1/3下頜緣處為下唇諸肌與頸闊肌的交界，皮膚與肌肉結合緊密，此處外緣為下頜松垂的前下緣。皮膚咬肌韌帶：該韌帶縱向排列于咬肌前緣，由多條致密結締組織束帶組成，上段與顴弓韌帶延續，穿過SMAS止于皮膚，面神經頰支、下頜緣支在SMAS下走行到該韌帶，到笑肌的一部分分支在到達咬肌前緣之前已分支至該肌，并且咬肌起始部有顴肌覆蓋，而面神經顴支部分分支行于顴肌下。頸闊肌懸韌帶：上段位于腮腺和胸鎖乳突肌之間，在SMAS的深面，下段位于頜下腺與胸鎖乳突肌之間，在頸闊肌的深面。長約(3.8±0.9)cm，寬約(1.9±0.5)cm，支配頸闊肌的面神經頸支出腮腺下極，沿韌帶深面走行一段距離后進入頸闊肌，面靜脈穿行于韌帶的前緣，頸外靜脈、耳大神經在胸鎖乳突肌的淺面行于其后緣。另外，頸叢的部分皮神經也向前穿過頸闊肌韌帶的下段。
3、討論
面部結構的解剖研究在整形外科中占著舉足輕重的地位，對它的認識也是一個漸進的過程，因此，除皺手術技術亦經歷了由簡到繁、分離平面由淺到深的發展過程。Rames②描述了皮下分離提緊的除皺技術，因只解決皮膚表淺組織，術后效果不佳。Skoog③認為面部老化是由于皮膚、皮下組織、SMAS松垂造成，皮膚、皮下組織、SMAS在老化過程中解剖關系不變，他將面部皮膚、皮下組織、SMAS一并提緊復位，但面中部尤其是鼻唇溝處老化未能很好解決。Hamra④提出復合除皺術，較好地改善了鼻唇溝的形態，但手術過程復雜，容易損傷面神經分支，是一種比較危險的手術方法。我們經過解剖學研究及臨床觀察發現鼻唇溝外側脂肪組織豐富，活動度大，而內側幾乎無脂肪分布，這種解剖學特點是鼻唇溝形成的機制之一，腮腺表面SMAS下分離向后上提升可減輕鼻唇溝深度。下頜骨前1/3下頜緣處為下唇諸肌與頸闊肌的交界，皮膚與肌肉結合緊密，此處外緣為下頜松垂的前下緣，因而我們認為矯治下頜松垂皮下組織分離不必超過咬肌前緣，更沒有必要超過鼻唇溝。另外，在頸部松弛者，頸闊肌懸韌帶已松弛，其位于腮腺、頜下腺和胸鎖乳突肌前緣之間，分離頸闊肌后緣，即可向后提緊頸闊肌及其韌帶，但頸外靜脈、耳大神經在胸鎖乳突肌的淺面行于其后緣，要注意加以保護。除皺術中分離無論是在皮下還是在SMAS下進行，均需在皮下剪斷顴弓韌帶及皮膚咬肌韌帶，才能獲得較充分的提緊，這個過程一定要掌握好層次，避免損傷到面神經的顴支和頰支。近幾年，大家都意識到SMAS是面部比較重要的一個層次，它存在于皮下脂肪層的深面，由肌肉、筋膜、腱膜組織排列構成的連續解剖結構，在面部除皺中擔當了一個重要的角色。王佳琦⑤曾提出面部三層除皺術，即皮下、SMAS下、骨膜下都分離提升，這種術式雖療效肯定，但操作繁瑣，創傷大。因此，只是采用皮下分離加SMAS下分離，然后將限制韌帶在皮下剪斷，分別提升懸吊，減少了創傷，療效一樣持久，是值得肯定的一種方法。
【參考文獻】
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