脈沖-激光治療變應性鼻炎
【關鍵詞】變應性鼻炎
變應性鼻炎是耳鼻咽喉科臨床常見的多發病，近年來因工業發展及環境污染有增長趨勢。臨床上多以藥物控制癥狀，屬對癥處理，對于藥物治療效果較差的患者，可采用激光治療①。我院自2001年引進脈(mo)沖(chong)(chong)-激光治療儀后，根(gen)據篩(shai)前(qian)神(shen)經鼻(bi)(bi)腔分(fen)布特點，對(dui)50例(li)變應(ying)性鼻(bi)(bi)炎(yan)患(huan)者采用脈(mo)沖(chong)(chong)-激光破壞(huai)鼻(bi)(bi)丘鼻(bi)(bi)中(zhong)隔前(qian)上方篩(shai)前(qian)神(shen)經末梢(shao)和下鼻(bi)(bi)甲前(qian)方黏膜，獲得滿意效果(guo),現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 50例變應性鼻炎患者中男27例，女23例，年齡14～51歲，平均30歲。診斷按變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準②，癥狀體征評分(fen)在6分(fen)以上(shang)，病程2～10年(nian)。合并鼻中隔(ge)偏曲11例，下鼻甲代償(chang)性(xing)肥大27例，中鼻甲息肉(rou)樣變7例。鼻竇CT掃描(miao)，有10例上(shang)頜(he)竇黏膜部分(fen)增厚，上(shang)頜(he)竇穿刺沖洗無異常。
1.2 治療方法 經充分術前準備，無手術禁忌患者取仰臥位，在常規消毒鋪巾后，鼻內鏡下作術腔2%丁卡因腎上腺素棉片鼻腔黏膜麻醉15min，反復2次。1%利多卡因15ml于鼻丘黏膜下，對肥大的下鼻甲浸潤麻醉。有明顯鼻中隔偏曲者先行鼻內鏡鼻中隔矯正術，采用脈沖-激光治療儀，一般使用能量5～7J，光纖輸出速度4～8，脈沖頻率為10Hz/s。用激光手柄將脈沖-激光光纖導至鼻丘處，氣化鼻丘部分黏膜并深達骨面，氣化部位呈白色凝固狀為止。將光纖導至鼻中隔前上方近鼻閾處，凝固該處黏膜。再將光纖導至肥大的下鼻甲表面，在內鏡引導下，從后向前，從上向下作十字交叉的網狀凝固①。若(ruo)有中鼻甲(jia)息肉(rou)樣變或中、下鼻甲(jia)肥大，可同時行(xing)脈沖-激光手術(shu)。術(shu)后有微痛(tong)，不出血，無(wu)需填(tian)塞鼻腔。術(shu)后用酸倍氯米松噴霧劑噴鼻1周，72h開始清(qing)除術(shu)腔分(fen)泌(mi)物，改善通(tong)氣(qi)，防(fang)止粘(zhan)連(lian)。
2 結果
全部病例術后打噴嚏、流涕、鼻癢明顯緩解。術后24h鼻腔體征：術區黏膜蒼白水腫，48h后有白色膠凍樣分泌物，1周后鼻腔分泌物脫落完畢，術區黏膜轉為淡紅色，鼻腔癥狀消退，鼻塞改善。療效評定按變應性鼻炎標準②，隨訪1～2年，顯(xian)效(xiao)35例，變應性(xing)鼻炎癥狀基本消除，記分(fen)改(gai)善百分(fen)率(lv)(lv)為(wei)65%～60%;有效(xiao)10例，術(shu)后仍有少量清水樣涕及噴嚏，次(ci)數(shu)明顯(xian)減少，記分(fen)改(gai)善百分(fen)率(lv)(lv)為(wei)42%～36%;無效(xiao)5例，記分(fen)改(gai)善百分(fen)率(lv)(lv)<1.5%。
3 討論
脈沖激光針對下鼻甲治療，其機制是通過對下鼻甲黏膜神經末梢(包括感覺神經和副交感神經)血管和腺體的損傷，降低鼻黏膜對外界刺激的反應性 血管收縮的反應和腺體分泌量。根據下鼻甲內存在膽堿能微神經節的理論，可認為對膽堿能微神經節及來自該神經節后副交感神經纖維有損傷作用[1]。山本一搏發現變應性鼻炎患者下鼻甲前方基底膜部SP和 VIP陽性纖維分布多，提出植物神經由該處通過，所以脈沖-激光凝固下鼻甲使微神經節減少，同時切斷部分感覺神經，降低感覺-副交感神經反射，減少SP和VIP等釋放，使變應性鼻炎癥狀改善③，基于此，筆者曾做下鼻甲微波劃痕，術后效果與脈沖-激光比較，兩組差異無統計學意義，但上皮修復 、減少術后粘連及減少術后反應，脈沖-激光優于微波。采用脈沖-激光治療儀，利用其脈沖發射，燒灼汽化黏膜組織，QI波長2.1μm，透不過水。操作時只要離開組織0.3cm以上，能量就安全被水吸收。所以采用接觸式或0.3cm以內近距離操作，不會損傷周圍正常組織，可以避免術后粘連，其作用深度僅0.4mm，不會造成“穿透性”深層組織損傷，也不會造成鼻中隔穿孔。每次脈沖所用時間0.25us，然后有較長間歇，能使周圍組織有充分的時間降溫，幾乎不存在鄰近組織的損傷。脈沖-激光燒灼氣化下鼻甲肥厚黏膜組織，使病變組織縮小，不出血，可隨時計算燒灼量，術后不易出現萎縮性鼻炎④。脈沖-激光有熱效應，出血明顯減少，致術野清楚，且術后無需填塞油紗條，既減輕了患者填塞之苦，也避免了術腔填塞可能導致的粘連。脈沖-激光由細光纖經手柄導入，在鼻腔中 后段操作方便。筆者對鼻丘進行脈沖-激光氣化，是根據卜國弦等⑤發現鼻中隔(ge)內的篩前(qian)(qian)(qian)神(shen)經(jing)(jing)(jing)(jing)副(fu)交感(gan)(gan)纖維(wei)有時可(ke)(ke)進(jin)入(ru)篩骨(gu)垂(chui)直板內，然后穿出供給鼻中隔(ge)前(qian)(qian)(qian)上部(bu)大量漿液(ye)腺體(ti)，故脈(mo)沖-激(ji)(ji)(ji)光切斷(duan)部(bu)分篩前(qian)(qian)(qian)神(shen)經(jing)(jing)(jing)(jing)可(ke)(ke)降(jiang)(jiang)低(di)敏感(gan)(gan)性，抑制腺體(ti)分泌(mi)。篩前(qian)(qian)(qian)神(shen)經(jing)(jing)(jing)(jing)的副(fu)交感(gan)(gan)神(shen)經(jing)(jing)(jing)(jing)纖維(wei)和感(gan)(gan)覺(jue)神(shen)經(jing)(jing)(jing)(jing)纖維(wei)的混合神(shen)經(jing)(jing)(jing)(jing)，分布于(yu)鼻腔內外側壁(bi)前(qian)(qian)(qian)部(bu)，其分布區域(yu)是經(jing)(jing)(jing)(jing)鼻吸入(ru)空氣(qi)或一些刺(ci)激(ji)(ji)(ji)因(yin)子首先刺(ci)激(ji)(ji)(ji)的部(bu)位(wei)，很可(ke)(ke)能(neng)是鼻腔反射和噴嚏反射弧(hu)感(gan)(gan)受器的主要(yao)(yao)部(bu)位(wei)和變應性鼻炎發作(zuo)的扳機點。因(yin)此對(dui)篩前(qian)(qian)(qian)神(shen)經(jing)(jing)(jing)(jing)分布區黏膜(包括鼻丘、 鼻中隔(ge)前(qian)(qian)(qian)上方近鼻閾(yu)處)進(jin)行脈(mo)沖-激(ji)(ji)(ji)光氣(qi)化(hua)，可(ke)(ke)阻斷(duan)神(shen)經(jing)(jing)(jing)(jing)反射，使感(gan)(gan)受器神(shen)經(jing)(jing)(jing)(jing)功能(neng)降(jiang)(jiang)低(di)，對(dui)外界的物理(li)化(hua)學(xue)等不良刺(ci)激(ji)(ji)(ji)的敏感(gan)(gan)性降(jiang)(jiang)低(di)，傳入(ru)刺(ci)激(ji)(ji)(ji)減弱(ruo)，從而緩(huan)解癥狀(zhuang)。脈(mo)沖-激(ji)(ji)(ji)光不足之(zhi)處，術后有較(jiao)多膠(jiao)凍(dong)樣分泌(mi)物，患者感(gan)(gan)覺(jue)術后鼻塞加重，故要(yao)(yao)每天清除(chu)膠(jiao)凍(dong)樣分泌(mi)物。
【參考文獻】
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