內鏡輔助顯微切除59例顱咽管瘤的臨床分析

發布時間：2011/11/25 13:51:25

【摘要】目的:探(tan)討內(nei)鏡(jing)(jing)輔助下(xia)顯微(wei)切(qie)除(chu)顱(lu)咽(yan)管(guan)(guan)瘤的手術(shu)(shu)(shu)入(ru)(ru)路(lu)(lu)和技巧。方法回顧(gu)性分(fen)析59例(li)顱(lu)咽(yan)管(guan)(guan)瘤的臨床(chuang)表現、影像學特(te)點、手術(shu)(shu)(shu)入(ru)(ru)路(lu)(lu)、腫(zhong)(zhong)瘤切(qie)除(chu)程度以及隨(sui)訪資(zi)料。結果(guo):本組(zu)采用翼點入(ru)(ru)路(lu)(lu)32例(li)，額(e)下(xia)入(ru)(ru)路(lu)(lu)27例(li)，經終板(ban)入(ru)(ru)路(lu)(lu)9例(li)。術(shu)(shu)(shu)中充(chong)(chong)(chong)分(fen)結合內(nei)鏡(jing)(jing)所采集的信息，腫(zhong)(zhong)瘤全(quan)切(qie)除(chu)40(67.8%)例(li)，次全(quan)切(qie)除(chu)14(23.7%)例(li)，大部切(qie)除(chu)5(8.5%)例(li)。術(shu)(shu)(shu)后(hou)隨(sui)訪未見腫(zhong)(zhong)瘤復發(fa)或(huo)增大。結論(lun):翼點和額(e)下(xia)入(ru)(ru)路(lu)(lu)仍是目前切(qie)除(chu)顱(lu)咽(yan)管(guan)(guan)瘤的主(zhu)要入(ru)(ru)路(lu)(lu),術(shu)(shu)(shu)中應充(chong)(chong)(chong)分(fen)打開腦底(di)各池、合理應用各手術(shu)(shu)(shu)間隙。通過內(nei)鏡(jing)(jing)可充(chong)(chong)(chong)分(fen)了解(jie)腫(zhong)(zhong)瘤周圍顯微(wei)鏡(jing)(jing)所不能直(zhi)視到的重要結構(gou)，為(wei)全(quan)切(qie)腫(zhong)(zhong)瘤及減(jian)少術(shu)(shu)(shu)后(hou)并發(fa)癥提供(gong)了保(bao)障。

【關鍵詞】顱咽管瘤;手術入路;影像學;內鏡

顱咽管瘤是鞍區長見惡性淋巴腫瘤，但因座位的特別性，術中更容易產生比較重要功用節構的磨損，開刀微創手術全切難度系數大，果酸換膚消息隊列癥多，易再發作，故其開刀微創手術改善一直都是周圍神經整形外科婦科醫生最具成就感性的行業中之一。全院自2007年4月至09年4月，在腔鏡配套下，經翼點、額下及終板切除術顱咽管瘤59例，身體以下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 本組病例(li)59例(li)，男性28例(li)，女(nv)性31例(li);年齡6～62歲，平均34歲。病程(cheng)1周～5年，平均4個月。首次(ci)手術56例(li)，復(fu)發(fa)腫瘤手術3例(li)。

1.2 臨床表現 發(fa)育遲緩9例(li)(li);性功(gong)能障礙(ai)13例(li)(li);視(shi)力(li)、視(shi)野障礙(ai)35例(li)(li);肥(fei)胖癥3例(li)(li);多尿4例(li)(li);閉經泌乳11例(li)(li);精神淡漠(mo)3例(li)(li);頭痛19例(li)(li)，其中伴嘔吐14例(li)(li)。

1.3 影像學檢查 所(suo)有病例術前行頭顱CT和(he)MRI檢查，瘤(liu)體(ti)最大徑(jing)1.1～5.8cm;單純位于(yu)鞍(an)內1例，鞍(an)內鞍(an)上(shang)21例，鞍(an)上(shang)37例;其中鞍(an)上(shang)部(bu)分向三腦室突入39例，向鞍(an)后腳間池突入18例;20例呈(cheng)囊(nang)性,14例呈(cheng)實(shi)性,25例呈(cheng)囊(nang)實(shi)性;腫瘤(liu)內有鈣(gai)化32例，其中蛋殼(ke)樣(yang)鈣(gai)化5例;44例伴有不同程度腦積(ji)水。

1.4 手術治療 所(suo)有(you)病例均經前方微(wei)骨(gu)窗入路，骨(gu)窗大小(xiao)3.0cm×4.0cm。其(qi)中32例經改良翼(yi)(yi)點，術中使用顯(xian)微(wei)鏡充分解剖開(kai)側(ce)裂池，視(shi)交(jiao)叉(cha)池，頸(jing)內(nei)動(dong)脈(mo)(mo)池等顱底各(ge)池，逐(zhu)漸顯(xian)露(lu)視(shi)神(shen)經、同(tong)側(ce)頸(jing)內(nei)動(dong)脈(mo)(mo)、大腦(nao)(nao)中及大腦(nao)(nao)前動(dong)脈(mo)(mo)，利(li)用它們之間(jian)的間(jian)隙，特(te)別(bie)是利(li)用瘤(liu)(liu)(liu)體(ti)(ti)向(xiang)術側(ce)突(tu)出所(suo)產生的擴大間(jian)隙進(jin)(jin)(jin)行(xing)(xing)顯(xian)微(wei)操作(zuo)。另(ling)27例經額下入路，它主要是經視(shi)交(jiao)叉(cha)前間(jian)隙進(jin)(jin)(jin)行(xing)(xing)手術，而視(shi)神(shen)經-頸(jing)內(nei)動(dong)脈(mo)(mo)間(jian)隙僅(jin)僅(jin)起輔(fu)助作(zuo)用。同(tong)時(shi)，根據(ju)瘤(liu)(liu)(liu)體(ti)(ti)的不同(tong)位置和不同(tong)性質(zhi)(zhi)，所(suo)有(you)病例中有(you)9例通過進(jin)(jin)(jin)一步牽(qian)開(kai)額下腦(nao)(nao)組織，銳性切開(kai)終板(ban)間(jian)隙進(jin)(jin)(jin)行(xing)(xing)手術，即翼(yi)(yi)點或額下經終板(ban)入路，此入路常用于瘤(liu)(liu)(liu)體(ti)(ti)向(xiang)鞍上突(tu)入到三腦(nao)(nao)室(shi)，鈣化灶(zao)明顯(xian)，及其(qi)他幾個間(jian)隙較小(xiao)者。手術過程(cheng)中，反復使用Aesculap牌(pai)0°、30°及70°硬質(zhi)(zhi)內(nei)鏡(直徑(jing)4.0mm)，進(jin)(jin)(jin)行(xing)(xing)腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)周圍顯(xian)微(wei)鏡無法直視(shi)到的各(ge)重(zhong)要神(shen)經和血(xue)管(guan)的觀(guan)察，并(bing)在腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)切除(chu)過程(cheng)中及切除(chu)完后進(jin)(jin)(jin)行(xing)(xing)是否有(you)殘(can)存(cun)瘤(liu)(liu)(liu)體(ti)(ti)的觀(guan)察。

2、結果

各個朋友經術中關察及手果酸換膚視頻學驗證全去除40例(67.8%)，見圖1-4;次全去除14例(23.7%)，大部去除5例(8.5%)。29例手果酸換膚眼睛眼睛度數均有不一樣能力較改進，5例無發生了改變，1例較術后準備病況。手果酸換膚一走性多尿44例，就醫治愈1周內回復很日常情況38例，4例2周回復很日常情況，另2例出進院口服藥藥彌凝控制排尿。發生了電解法質不日常21例，19例出進院時矯正，2例多尿朋友低鈉，1例出進院時已矯正，另1例囑口服藥藥彌凝及對癥中藥治療治愈并隨訪多個月后很日常情況。腦積液患兒報告手果酸換膚復檢均有不一樣能力較改進，頭昏朋友表現消逝。因瘤體周的肉芽組建或膠質增厚帶或者殘存有一些肺部淋巴腫癌生殖細胞，或因種去除的肺部淋巴腫癌碎渣的四川種植，我科各個顱咽管瘤手果酸換膚朋友均予傳統放療。隨訪多個月～兩年，沒見肺部淋巴腫癌發病或不斷開展，13例性模塊問題者11例訴較前開展,11例停經乳者8例月經期關鍵回復很日常情況，3例肥胖病者2例體態特別明顯好了，但發肓滯后患兒報告僅1例剛開始很日常情況發肓。注：朋友，男人，59歲，系頭昏伴眼睛眼睛度數下跌2年進院，架子MRI示鞍上占位。手果酸換膚1周復檢架子CT示瘤體全切，朋友頭昏消逝，眼腈視物較術后準備好了。

3、討論

3.1 手術入路及要點 顱咽管瘤位置深在，四周毗鄰垂體、垂體柄、下丘腦、視神經、視交叉、頸內動脈及其分支，給手術治療帶來較大難度。Fahlbusch等^①②認為手術全切除仍是治愈腫瘤、防止復發的關鍵。目前國內外采用較多的是經翼點入路^③④，本組32例(54.2%)經此入路。術中通過咬除蝶骨嵴和分開側裂可獲得廣泛的鞍區顯露，即可同時顯露視交叉前間隙、視交叉-頸內動脈間隙、頸內動脈外側間隙和大腦前、中動脈夾角和額葉之間間隙，經進一步牽開額葉又可顯露視交叉后間隙(終板間隙)。根據瘤體不同生長方向使用一個或一個以上間隙實現對腫瘤的良好顯露，適應于切除鞍內、鞍上特別是向一側鞍旁生長的腫瘤，20例囊性顱咽管瘤患者經翼點獲得全切。但此入路主要存在兩個問題：①不能直視下丘腦從而得不到有效保護;②操作器械與腫瘤之間有重要的神經和血管，易損傷這些結構影響切除效果。本組經額下入路27例(45.8%)，其通過抬起額葉顯露視交叉前間隙更為方便。第二和第三間隙視野相對傾斜，可起輔助作用，適用于鞍內、鞍上突出于視交叉前或視交叉被抬起的瘤體。同時，額下入路可在充分放出腦脊液和解剖開同側腦底各池情況下，進一步向后牽開額下腦組織對終板顯露視角好，本組9例有8例由此切開終板，瘤體獲全切。因顱咽管瘤起源于垂體柄和下丘腦，粘連緊密，尤其是和垂體柄的關系，有的則是完全浸潤。術中在切除腫瘤的同時應盡可能地通過牽拉瘤體包膜做到先發現垂體柄，這一點對保護垂體柄相當重要。當然，對于瘤體包膜完全和垂體柄融合或瘤體包膜與垂體柄粘連很緊分離困難時，則不可過分強求全切，以免造成嚴重的術后并發癥。而下丘腦和腫瘤之間往往有一層膠質增生帶^⑤，手術時可沿著膠質增生帶(dai)銳性(xing)(xing)分(fen)(fen)離，牽拉(la)應(ying)輕柔，盡量避免(mian)電凝，小(xiao)的(de)滲血(xue)(xue)用腦(nao)棉(mian)壓迫即可。無(wu)論(lun)是翼點(dian)(dian)、額下或經(jing)終(zhong)板切(qie)除(chu)腫(zhong)瘤，為避免(mian)鞍區各(ge)血(xue)(xue)管(guan)(guan)的(de)損傷，術中(zhong)徹底(di)解剖開腦(nao)底(di)各(ge)池是相(xiang)當重要的(de)。它一(yi)方(fang)面能避免(mian)因牽開額下腦(nao)組織(zhi)造成對(dui)(dui)(dui)各(ge)血(xue)(xue)管(guan)(guan)的(de)不必要傷害，同時清楚(chu)地(di)顯(xian)露這些血(xue)(xue)管(guan)(guan)也利(li)于(yu)術中(zhong)保護。對(dui)(dui)(dui)于(yu)囊性(xing)(xing)及鈣化腫(zhong)瘤的(de)切(qie)除(chu)，筆者體(ti)會囊性(xing)(xing)顱(lu)咽(yan)管(guan)(guan)瘤經(jing)翼點(dian)(dian)或額下入路(lu)均能實現對(dui)(dui)(dui)瘤體(ti)的(de)全切(qie)，術中(zhong)應(ying)先放出部分(fen)(fen)囊液(ye)，再逐步電凝囊壁(bi)，使之縮小(xiao)后(hou)可全切(qie)包膜。而(er)伴有鈣化的(de)腫(zhong)瘤則要多借(jie)助(zhu)終(zhong)板間隙，因其間隙空間大，距離顱(lu)底(di)各(ge)主(zhu)要血(xue)(xue)管(guan)(guan)相(xiang)對(dui)(dui)(dui)較遠，手術便(bian)捷且(qie)損傷小(xiao)。

3.2 內鏡作用 在切除顱咽管時，內鏡可充分地利用腫瘤周圍間隙來窺視顯微鏡下直視不到的死角，即“魚眼”效應^⑥。首先術者可通過(guo)內鏡(jing)(jing)影像更全(quan)面地了(le)解腫瘤的(de)供血(xue)血(xue)管(guan)及毗鄰關系;其次在切除過(guo)程中，它可伸入瘤體與(yu)正常組(zu)織之(zhi)間間隙，觀察顯微鏡(jing)(jing)所不(bu)能直視的(de)重(zhong)要腦組(zu)織、神經和(he)血(xue)管(guan)，利于手(shou)術保護(hu)。最后內鏡(jing)(jing)可驗證手(shou)術切除程度(du)和(he)周(zhou)邊(bian)組(zu)織保護(hu)情況。

3.3 并發癥防治 無(wu)論采取何種入路，均有可能導(dao)致并發(fa)癥的(de)產生甚至(zhi)死亡。最常見的(de)有下丘腦(nao)(nao)和(he)垂體(ti)(ti)柄(bing)損(sun)(sun)(sun)傷造成的(de)尿崩(beng)癥、水電解質(zhi)(zhi)紊亂(luan)、意識障礙等。視(shi)路系統損(sun)(sun)(sun)傷導(dao)致視(shi)力下降和(he)視(shi)野缺損(sun)(sun)(sun)。動脈供血系統損(sun)(sun)(sun)傷引起(qi)的(de)梗(geng)死及(ji)由(you)此引起(qi)的(de)下丘腦(nao)(nao)和(he)垂體(ti)(ti)柄(bing)損(sun)(sun)(sun)害的(de)癥狀。所以(yi)術者應合理地根據瘤體(ti)(ti)的(de)性質(zhi)(zhi)、位置、生長方(fang)向(xiang)及(ji)自身對(dui)入路的(de)熟練程度設計合理的(de)手術路徑，術中確保各重要(yao)血管、神經及(ji)腦(nao)(nao)組織不受損(sun)(sun)(sun)傷，術后則應嚴密觀察病(bing)情(qing)變化，及(ji)時(shi)檢(jian)查和(he)處理各化驗指標，減少(shao)并發(fa)癥的(de)發(fa)生，減輕并發(fa)癥的(de)程度。

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