顱底脊索瘤診斷及治療進展

發布時間：2011/11/1 14:35:42

【關鍵字】顱底脊(ji)索瘤 診(zhen)斷 治療

摘 要

顱底脊索瘤的醫治仍是精神內科的的問題之三。本篇文章就近年來其菌物學病癥癥狀、臨床實踐表達、近視手術入路、放射線醫治等角度的最新動態作一專題報告。

脊索瘤是一種少見的、具有局部破壞性的腫瘤，起源于胚胎脊索結構的殘余組織，可發生在沿中線骨骼的任何部位，尤以骶尾部及顱底蝶枕部多見^①②。顱底(di)脊索(suo)(suo)(suo)瘤(liu)約占(zhan)脊索(suo)(suo)(suo)瘤(liu)總數的(de)(de)35%，常起自人斜坡中線(xian)(xian)，位(wei)(wei)于(yu)硬膜外(wai)，呈緩慢侵(qin)潤生長。向前(qian)可伸入(ru)(ru)鞍(an)旁(pang)或鞍(an)上;向下可突入(ru)(ru)鼻(bi)腔或咽后(hou)(hou)壁;也(ye)可向后(hou)(hou)顱窩生長，累及一側小腦(nao)(nao)橋腦(nao)(nao)角;或沿中線(xian)(xian)向后(hou)(hou)發展而壓迫腦(nao)(nao)干。由于(yu)位(wei)(wei)置深在且廣(guang)泛侵(qin)犯顱底(di)重要神經結(jie)構，顱底(di)脊索(suo)(suo)(suo)瘤(liu)的(de)(de)治(zhi)療(liao)仍是神經外(wai)科的(de)(de)難(nan)題之一。近年來，隨著神經影像學、顱底(di)外(wai)科學以(yi)及立體定向放射外(wai)科技(ji)術的(de)(de)長足發展，顱底(di)脊索(suo)(suo)(suo)瘤(liu)的(de)(de)診(zhen)斷及治(zhi)療(liao)取得明顯進展，綜述(shu)如下：

1、腫瘤生物學及病理特征

顱底脊索瘤約占顱內腫瘤的1%，發病年齡高峰為30～40歲，男女比例約為2∶1^②③。其自然病程表現為持續加(jia)重的(de)顱底骨(gu)侵蝕(shi)以及(ji)鄰近神(shen)經血管(guan)結構的(de)直接受(shou)壓從而導(dao)致一系列(lie)的(de)癥狀(zhuang)和體證。

典型的脊索瘤鏡下可見特征性的囊泡細胞(physaliferouscell)，胞體大，多邊形，胞漿呈空泡狀，細胞核小，分裂相少見^③。Heefelfinger等1973年首次報道軟骨樣脊索瘤(chondroidchordoma)，其鏡下特點除上述典型所見外，尚含有多少不等的透明軟骨樣區域。該瘤發病年齡較輕，易與軟骨肉瘤相混，但其預后較典型脊索瘤和軟骨肉瘤好。盡管有人通過電鏡等觀察后否認軟骨樣脊索瘤，認為其實為低底惡性的軟骨肉瘤，但許多學者參照Heffelfinger等的標準相繼報道了軟骨樣脊索瘤。大量免疫組化研究也發現，軟骨樣脊索瘤及典型脊索瘤的上皮性標記抗原cytokeratin均呈陽性反應，而軟骨肉瘤則呈陰性，故軟骨樣脊索瘤確系脊索瘤的一個特殊類型^④。

2、臨床表現

顱底脊索瘤的臨床表現可因腫瘤部位和發展方向而有所不同。頭痛為最常見的癥狀，多表現為進展緩慢的眶后鈍痛，常不能引起足夠重視，直至數年后出現復視、共濟失調、垂體功能低下、神經功能障礙時方才明確診斷^③。顱底脊索瘤的影像學特征對診斷有重大幫助。X線片可見起源于斜坡的軟組織陰影，伴顱底廣泛骨浸潤，骨質破壞主要見于前床突、鞍背、斜坡等，瘤體可伴有小的結節狀鈣化。CT增強可輕度或中等強化。MRI的T2加權信號常高于T1加權圖像^③④⑤。

3、手術治療進展

顱底脊索瘤治療的難點在于：①腫瘤居顱底中線，手術難以達到，與眾多重要神經血管結構毗鄰，如垂體、下丘腦、視交叉、腦干等，全切除腫瘤難度極大，術后復發率很高;②盡管脊索瘤生長緩慢且較少轉移，但其組織學上歸屬于惡性腫瘤，呈浸潤性生長;③此類腫瘤早期多隱匿，病人耐受時間長，一旦出現癥狀，瘤體已相當大，難以徹底切除;④脊索瘤對常規放療通常不敏感^⑤。顱底脊索瘤的手術入路很多，但沒有哪一種入路適用于各種類型的脊索瘤。入路選擇的主要依據是腫瘤部位以及在此基礎上確定的腫瘤分類。Al-Mefty等^⑥結(jie)合(he)(he)顱(lu)底脊索瘤(liu)(liu)的解(jie)剖(pou)部(bu)位(wei)以及(ji)手術入(ru)路提出一種新(xin)的顱(lu)底脊索瘤(liu)(liu)的分(fen)類(lei)法，臨床較實(shi)用(yong)。①Ⅰ型(xing)(xing)(xing)：腫(zhong)瘤(liu)(liu)局限(xian)于(yu)顱(lu)底單個(ge)(ge)解(jie)剖(pou)腔隙(xi)(如蝶竇、海綿(mian)竇、下斜坡(po)或枕骨(gu)髁(ke))，瘤(liu)(liu)體(ti)小(xiao)，癥狀(zhuang)輕微甚(shen)至無癥狀(zhuang)。此(ci)(ci)型(xing)(xing)(xing)易于(yu)全切(qie)(qie)除，預后(hou)優良，只可(ke)惜(xi)僅占顱(lu)底脊索瘤(liu)(liu)的一小(xiao)部(bu)分(fen)。②Ⅱ型(xing)(xing)(xing)：瘤(liu)(liu)體(ti)較大(da)，侵犯2個(ge)(ge)甚(shen)至多個(ge)(ge)顱(lu)底解(jie)剖(pou)腔隙(xi)，但可(ke)通(tong)過(guo)一種顱(lu)底入(ru)路將腫(zhong)瘤(liu)(liu)全切(qie)(qie)。此(ci)(ci)型(xing)(xing)(xing)臨床最(zui)多見。③Ⅲ型(xing)(xing)(xing)：腫(zhong)瘤(liu)(liu)廣泛浸潤顱(lu)底多個(ge)(ge)解(jie)剖(pou)腔隙(xi)，需聯(lian)合(he)(he)應用(yong)2個(ge)(ge)甚(shen)至多個(ge)(ge)顱(lu)底入(ru)路才能全切(qie)(qie)腫(zhong)瘤(liu)(liu)。此(ci)(ci)型(xing)(xing)(xing)術中(zhong)顯露(lu)不良，手術難(nan)度(du)最(zui)大(da)。

3.1 經前顱底入路

常規額骨骨瓣開顱并加做眶一額一篩骨瓣以減輕對腦的牽拉。沿前顱窩底硬腦膜外分離，可顯露蝶骨體和斜坡大部分。切除篩板，繼續向后下方分離，可抵達枕骨大孔前緣、寰椎前弓甚至頸2椎體^⑦。斜坡上段因鞍底阻擋較難抵達，但A1-Mefty等認為將蝶鞍底壁的硬膜往上牽開即可較好地顯露鞍背^⑥。因側方有視神經、頸內動脈、海綿竇妨礙顯露且徑路深窄，經前顱底入路僅適用于嚴格限于中線的腫瘤，突到硬膜下并向側方發展的腫瘤不適用。雙側嗅覺功能障礙是該入路常見的并發癥，但Spetzler等最近報告采用環篩板骨切除術可保留嗅覺功能^⑧。

3.2 額顳一眶顴入路

額顳一眶顴入路是適應性最廣的顱底入路之一，可獲得多視角的顯露，腦牽拉輕，術野淺近，無需經過污染腔隙并可同時切除硬膜內外的病變。術中可選擇多種變通徑路。如經額下顱底、經外側裂、經顳下或經顳下窩入路等^⑥。這些入路(lu)具(ju)有許多優點，可切除(chu)源于上、中斜坡并侵及(ji)中顱窩、巖尖及(ji)顳下窩的(de)病變，尤(you)其(qi)適(shi)用(yong)于突入硬膜內者。

3.3 擴大顴一中顱窩入路

經常規顳下入路做顳部骨瓣后咬除顳鱗部直至中顱窩底，再離斷顴弓并將顳肌游離，可使中顱窩底顯露更充分之間直至顳下窩部位。從眶上裂至面聽神經之間有一較寬的硬膜外腔隙。突入海綿竇的腫瘤可經滑車神經與三叉神經眼支之間(Parkinson三角)或三叉神經上頜支與下頜支之間切除。巖骨切除的范圍向后限于內聽道，外側限于頸內動脈，內側限于巖上竇，下方限于巖下竇。巖骨部分切除后可顯露巖骨內頸內動脈水平段及垂直段并將頸內動脈牽向前方。如果腫瘤下極較低，可犧牲三叉神經上頜支以更好地顯露斜坡^⑨大顴一中顱窩(wo)(wo)(wo)入路是種硬膜外徑路，常用(yong)于切除(chu)海(hai)綿竇、巖尖以及(ji)(ji)上斜坡的脊(ji)索瘤，也(ye)可用(yong)于顳下窩(wo)(wo)(wo)、蝶腭(e)窩(wo)(wo)(wo)、顳窩(wo)(wo)(wo)、眶以及(ji)(ji)海(hai)綿竇的腫瘤[10]。

3.4 經枕骨髁入路

切口從乳突開始向上，至上項線轉向后，再沿中線向下止于頸3、4棘突水平。骨切除包括枕鱗外側部、同側枕大孔后緣、同側頸1后弓以及部分枕骨髁。該入路適用于顯露處于下斜坡且向一側延至顱頸交界或上頸段的脊索瘤。其優點在于術野廣闊、距離較短，無需經過污染腔隙，椎動脈顯露充分，便于控制出血。該入路的上界取決于頸靜脈球的位置。經枕骨髁入路往上可與經顳下入路聯合，往下可與經頸入路或經顳下窩入路聯合。部分病例術中可犧牲頸靜脈球以獲得更好的顯露，但必須行暫時阻斷試驗^⑾。

3.5 經上頜入路

該入路適用于斜坡區延至鼻咽或顱頸交界處的腫瘤。由于位置深在，兩側顯露有限，所以只適用于嚴格限于中線的腫瘤。向側方突入海綿竇者宜用經顱入路切除。經上頜入路可分為兩種類型：(1)行LeFortⅠ骨切除，伴或不伴軟硬腭的中線劈開;(2)行單側骨切除，伴軟硬腭的旁中線劈開。其中，后者有利于保留軟腭。由于上頜翼突接受來自軟腭的雙重血供，應用單側骨切除術時雙側上頜骨可保持完整，其血供及顱骨穩定性不受影響。經上頜入路前后分別以前顱窩底和頸2～3間隙為界，兩側以翼骨內板、破裂孔段頸內動脈、海綿竇、舌下神經管及頸靜脈孔為界^⒀該入路潛在的并發癥(zheng)與手(shou)術(shu)方式的選(xuan)擇直接(jie)相關。多塊骨切除及(ji)術(shu)中低血壓易造成無菌性骨壞死。

3.6 擴大經蝶入路

常規經蝶入路僅適用于一部分限于上斜坡、伴或不伴海綿竇內側壁受累的脊索瘤。巨大的擴展型脊索瘤用常規經蝶入路不易全切。King等^⒀出的(de)擴大(da)經蝶入路是在常規經蝶入路的(de)基礎(chu)上(shang)加行同側上(shang)頜骨額突切(qie)除(chu)，可增大(da)側方術野的(de)顯露。腫(zhong)瘤切(qie)除(chu)后可將切(qie)除(chu)骨片復(fu)位。

3.7 手術效果

Forsyth等^⒁報告51例顱底脊索瘤，其中活檢11例(22%)，次全切除40例(78%)。病人的5年、10年生存率：活檢組為36%和0%;次全切除組為55%和45%。Gay等^①分析60例顱底脊索瘤和顱底軟骨肉瘤病人的預后，平均隨訪46.8月。全切或近全切除67%，次全切除23%，部分切除10%，各組的五年復發控制率;第一組為84%，后二組為64%。上述研究表明對顱底脊索瘤的最佳治療為盡可能手術全切^⒂。

4、放射治療進展

放射治療對顱底脊索瘤的治療作用尚存在爭議。由于鄰近腦干、視神經等重要結構，傳統放射治療的劑量受到嚴格限制從而療效欠佳，復發率極高^⒃。Forsyth等^⒁總結51例脊索瘤(liu)，其中(zhong)39例術(shu)后(hou)接受(shou)傳統放療(liao)，平均治(zhi)療(liao)劑量為50Gy，結果提(ti)(ti)示(shi)放療(liao)組(zu)與非(fei)放療(liao)組(zu)五(wu)年生存(cun)率無顯(xian)(xian)著性差異(為51%)，但是術(shu)后(hou)加用傳統放療(liao)可使(shi)顱底脊索瘤(liu)病人的復發(fa)時間明(ming)顯(xian)(xian)推(tui)后(hou)，五(wu)年復發(fa)控(kong)制率從(cong)17%提(ti)(ti)高到395。

4.1 γ-刀治療

顱底脊索瘤三維立體圖定項蔓延方法是更好防護合理的方法手法。Muthukumar等[17]用γ-刀方法15例顱底脊索瘤和軟骨肉瘤，腫癌分別大小4.6ml，極限及周邊產品分別藥量分為為36Gy及18Gy，分別隨訪幾年。后果：瘤體縮小許多5例，失重狀態5例，增強1例，另有4例死亡視頻。提示卡三維立體圖定項放療對大小較小的脊索瘤既防護又合理。

4.2 重型帶電粒子照射

近年來，隨著精確高能放療技術的長足發展，有關應用重型帶電粒子照射(Heavychargedparticleirradiation)輔助治療脊索瘤的研究已初步顯示一定的療效^⒃。其原理在于作為放射源的重型帶電粒子(包括質子束和氦離子兩種)照射邊界恒定，照射深度易于控制，推薦治療劑量可高達55～76Gy。正是由于重型帶電粒子放療同時吸取了立體定向放療以及近距離放療的優點，使其在毀損腫瘤病灶時對周邊正常組織損傷較小^③。Austin-Seymonr等^⒅對194例脊索瘤及軟骨肉瘤的研究表明，手術切除后加用質子束放療，腫瘤復發率明顯降低，其5年復發控制率平均達76%。Berson等^⒆報道應用氦離子照射治療脊索瘤及軟骨肉瘤45例，其5年復發控制率為59%。Castro等^⒇也(ye)對(dui)53例(li)顱(lu)(lu)底脊索瘤(liu)應(ying)用(yong)重(zhong)型帶電(dian)粒子照射的療(liao)效進(jin)行了單獨分析，結果顯示其5年復發控制率(lv)為63%，5年生存(cun)率(lv)可(ke)達75%。這表明，手術切除腫瘤(liu)后加(jia)用(yong)重(zhong)型帶電(dian)粒子放(fang)療(liao)是目(mu)前治療(liao)顱(lu)(lu)底脊索瘤(liu)最(zui)有效的方法。

【參考文獻】

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