經頸入路切除咽旁側顱底腫瘤

發布時間：2011/11/4 15:20:21

【摘要】目的探討經頸入路切除咽旁側顱底腫瘤的療效。方法回顧性分析6例咽旁側顱底腫瘤病人的臨床資料，手術均采用顯微鏡輔助下經頸入路。病理類型惡性迷走神經鞘瘤1例，惡性頸動脈體瘤1例，神經鞘瘤2例，血管瘤1例，多形性腺瘤1例。結果6例腫瘤均完全切除。2例惡性腫瘤術后放療。僅1例惡性迷走神經鞘瘤術后并發頸靜脈孔綜合征，無其他并發癥。術后隨訪18～50個月，無復發。結論對于部分咽旁側顱底腫瘤，經頸入路可完整切除腫瘤，該入路簡捷、微創、安全、有效。

【關鍵詞】顱底腫瘤 經頸入路 神經外科手術

經頸入路可處理部分咽旁間隙中下部病變，因此應用廣泛^①。Stevenson等^②首次報道經頸咽后入路切除斜坡脊索瘤，國內有經頸入路處理近側顱底病變的報道^③。為了探討經頸入路切除咽旁側顱底區腫瘤的可行性，我們對部分腫瘤選用該入路，現報道如下。

1、對象與方法

1.1 一般資料 (表1)男4例，女2例;年齡12~52歲。病理診斷：惡性迷走神經鞘瘤1例，惡性頸動脈體瘤1例，神經鞘瘤2例，血管瘤1例，多形性腺瘤1例。

1.2 術前 影像均行CT和MRI檢查，2例行血管造影檢查。

1.3手術方法經口插管全麻。病人仰臥位，頭后仰，病側朝上。下頜下兩指沿皮紋做切口，自乳突尖向下到舌骨水平。自該切口上1/4沿胸鎖乳突肌前緣向下延伸到環狀軟骨水平(圖1)。切口還可根據需要延伸。分別向上、向下做頸闊肌皮瓣，找到面神經下頜緣支并予以保護。分離胸鎖乳突肌并向后外牽拉，暴露頸鞘，打開頸鞘，解剖頸內動、靜脈并掛線(圖2)。識別舌下神經和迷走神經并加以保護。分離二腹肌后腹并向上牽拉，必要時可切斷二腹肌后腹。為了充分暴露可將下頜角向上牽拉。自上頸部向顱底解剖頸內動、靜脈。探查到腫瘤后鈍性分離腫瘤，在分離和切除腫瘤前需對重要的血管、神經進行分離和保護(圖3)。如果腫瘤累及重要神經，需仔細探查腫瘤能否從神經主干上分離，如果不能分離需要連同神經一起切除。如果腫瘤累及頸內靜脈難以分離，同時切除受累的頸內靜脈。顯微鏡有助于分離腫瘤與大血管和重要神經。腫瘤切除后，充分止血，術腔負壓引流，逐層縫合切口。

2、結果

6例腫瘤均完全切除。惡性神經鞘瘤和頸動脈體瘤術后放療60Gy。除惡性迷走神經鞘瘤術后出現頸靜脈孔綜合征外，無術后并發癥。術后隨訪18~50個月，腫瘤無復發。

典型病例：男，35歲，咽部不適半年。體檢時發現右側舌輕度萎縮。MRI檢查示右側頸靜脈孔下方卵圓形腫物，邊界欠清，信號強度不均勻，同側頸內動脈受壓，被向外前推移(圖4)。術前考慮為神經鞘瘤。經頸入路完整切除腫瘤(圖5)。術后第1天出現頸靜脈孔綜合征。術后病理診斷為惡性迷走神經鞘瘤。術后恢復平穩，行60Gy放療。隨訪18個月，無復發。

3、討論

側顱底手術的常用入路有顳下窩入路^④、下頜骨外旋入路^⑤、上頜骨外旋入路^⑤、面部移位入路^⑥等。顳下窩入路從側方能很好地暴露側顱底，便于解剖并保護頸內動脈和神經，因此應用廣泛;但該入路的缺點是術后遺留顳下頜關節功能障礙、張口受限、咬合障礙及永久性聽力喪失，有時甚至會導致面癱。經上頜和下頜入路從前方暴露側顱底的鼻咽部、巖斜區和顳下窩，需要切開頜骨，而且遺留不同程度的顏面畸形。采用上述入路處理側顱底病變創傷大，手術時間長。

經頸入路是處理部分咽旁間隙中下部腫瘤的常用入路，不僅安全、有效而且簡捷、微創^①。我們考慮經頸入路能否處理咽旁間隙頂部側顱底血管神經區腫瘤。Stevenson等^②首次報道經頸咽后入路處理斜坡脊索瘤，認為該入路可處理下斜坡顱頸交界及頸段脊髓的病變。但多數學者認為這些區域的病變位置較深，經頸入路暴露不直接，因此應用很少。國內有經頸入路處理咽旁近顱底區腫瘤的報道^③。

我們嘗試經頸入路切除累及側顱底血管神經區的腫瘤，初步結果滿意。6例不同病理類型的側顱底腫瘤均完全切除。僅1例術后出現頸靜脈孔綜合征，無其他并發癥。隨訪18~50個月無復發。

經頸入路與常用入路(包括顳下窩入路、上頜骨外旋入路、下頜骨外旋入路)相比較，具有直接、安全、微創、手術時間短等優點，可避免聽力損傷、咬合異常和面部疤痕。

術前影像學評估對側顱底腫瘤的診斷和手術入路的選擇具有重要意義。結合CT、MRI和血管造影能夠綜合判斷腫瘤的位置、大小、范圍及性質。對于累及側顱底的外表面、顳下窩及咽旁間隙的良性腫瘤，包括神經鞘瘤、神經纖維瘤、副神經節瘤、血管瘤及多形性腺瘤等可考慮采用經頸入路。經頸入路的局限性是難以充分暴露側顱底，不能處理頸靜脈孔、巖骨內段頸內動脈及累及硬膜或硬膜內的病變。因此必須通過術前影像學檢查對上述區域進行準確判定，恰當地選擇適應證。

手術要點：經頸入路能夠從上頸部向上控制頸內動、靜脈等大血管及后組腦神經，因此比較安全。為了暴露視野，需充分牽開二腹肌后腹及下頜角，必要時可切斷二腹肌后腹。將腫瘤從周圍組織中鈍性分離。術中應用顯微鏡有助于從重要血管、神經上分離腫瘤。對側顱底的血管瘤，需沿瘤組織周圍的正常組織進行分離，找到血管瘤的蒂部，整塊切除腫瘤，以減少出血。

總之，我們的初步經驗顯示：經頸入路顯微手術切除側顱底區腫瘤是可行的，該入路安全、簡便、微創且有效。

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