腹腔鏡左半結腸癌根治手術的技巧與短期療效

發布時間：2011/12/1 16:14:12

【摘要】目的:探討(tao)腹腔(qiang)鏡(jing)左半(ban)結(jie)腸(chang)癌根治(zhi)(zhi)術(shu)的手術(shu)操作技(ji)(ji)巧與短(duan)期療效。方(fang)法:回(hui)顧性分析2001年8月(yue)至2006年7月(yue)上(shang)海微(wei)創外科臨(lin)床醫學中(zhong)心28例(li)(li)(li)(li)行腹腔(qiang)鏡(jing)左半(ban)結(jie)腸(chang)癌根治(zhi)(zhi)術(shu)患(huan)者(zhe)資料(liao)，并探討(tao)其(qi)手術(shu)操作技(ji)(ji)巧、術(shu)后恢復情況及腫瘤根治(zhi)(zhi)性效果(guo)。結(jie)果(guo)Ⅰ期病(bing)(bing)例(li)(li)(li)(li)1例(li)(li)(li)(li)，Ⅱ期17例(li)(li)(li)(li)，Ⅲ期10例(li)(li)(li)(li)。所有(you)病(bing)(bing)例(li)(li)(li)(li)無術(shu)中(zhong)嚴(yan)重并發(fa)癥(zheng)和(he)手術(shu)死亡，3例(li)(li)(li)(li)(10.7%)中(zhong)轉(zhuan)開腹。手術(shu)時(shi)間(jian)為(wei)155min，術(shu)中(zhong)平均(jun)(jun)出血量為(wei)100ml，排氣(qi)時(shi)間(jian)、進食流質(zhi)、半(ban)流質(zhi)時(shi)間(jian)和(he)住院(yuan)天數分別為(wei)3、4、5.5、12d。清掃淋巴(ba)(ba)結(jie)數為(wei)11枚(mei)(mei)，其(qi)中(zhong)結(jie)腸(chang)上(shang)、旁淋巴(ba)(ba)結(jie)4枚(mei)(mei)，系(xi)膜間(jian)淋巴(ba)(ba)結(jie)4枚(mei)(mei)，血管根部(bu)淋巴(ba)(ba)結(jie)2枚(mei)(mei)，手術(shu)切(qie)除標本長度為(wei)14cm。術(shu)后吻合(he)口漏2例(li)(li)(li)(li)，腸(chang)梗阻1例(li)(li)(li)(li)，肺(fei)部(bu)感染1例(li)(li)(li)(li)。所有(you)患(huan)者(zhe)均(jun)(jun)獲隨訪6～55個月(yue)，中(zhong)位(wei)隨訪時(shi)間(jian)17.5個月(yue)。2例(li)(li)(li)(li)發(fa)生(sheng)肝轉(zhuan)移，短(duan)期累計生(sheng)存率為(wei)92.4%。結(jie)論(lun)腹腔(qiang)鏡(jing)左半(ban)結(jie)腸(chang)切(qie)除術(shu)治(zhi)(zhi)療左半(ban)結(jie)腸(chang)癌是(shi)安全有(you)效的，符合(he)腫瘤根治(zhi)(zhi)原則。

【關鍵詞】腹腔鏡;左半結腸切除術;結腸腫瘤

腹腔鏡結腸癌手術已得到一系列隨機臨床對照研究的論證，其可行性、短期療效以及部分中遠期療效已得到初步證實^①②。較之乙狀(zhuang)結腸(chang)或直腸(chang)癌(ai)手(shou)術(shu)(shu)，腹腔鏡左(zuo)半(ban)結腸(chang)癌(ai)根(gen)治性手(shou)術(shu)(shu)由(you)于手(shou)術(shu)(shu)解剖相對復雜，操作面較多，手(shou)術(shu)(shu)難度亦(yi)較大，因此專門針對腹腔鏡輔(fu)助左(zuo)半(ban)結腸(chang)癌(ai)手(shou)術(shu)(shu)的臨床研究目前報(bao)道仍較少。本文對腹腔鏡輔(fu)助下(xia)的左(zuo)半(ban)結腸(chang)癌(ai)根(gen)治性手(shou)術(shu)(shu)進行回顧性分析(xi)，探討(tao)該手(shou)術(shu)(shu)操作的技術(shu)(shu)特點、安(an)全性、可行性、短(duan)期療效(xiao)和腫瘤(liu)根(gen)治程度。

1、資料和方法

1.1 一般資料

200半年11月至2002年四月我科行腹腔鏡輔助制作左半乙狀小腸癌醫治術28例。除掉規范標準：癌腫>6cm;超聲波或CT發掘癌腫侵犯名譽權附進人體系統或組織化;因腸梗塞或穿空行急癥操作及術中發掘DukesD期門診病歷。有下腹部操作史者6例。各個門診病歷術前準備均行全乙狀小腸鏡檢測，病癥檢測確認為惡意癌腫。去年同期開腹左半乙狀小腸癌醫治術40例作比對。

1.2 手術方法

術中嚴謹但要遵循淋巴腺肺部癌腫冶好原理，有整片割掉、淋巴腺肺部癌腫非相處原理、微血管根上結扎、淋巴腺肺部癌腫周圍充足的割掉標準和手術傷口的確保，冶好標準均請求起到第四站淋巴腺安排清潔等。

1.2.1 麻醉及體位：靜吸復合全身麻醉。取15°頭(tou)低腳高仰臥位，并略向右側傾斜(xie)15°;～20°。臍孔穿刺建立氣腹，維持(chi)氣腹壓力在15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

1.2.2 布局與站位：術者及扶鏡手(shou)(shou)立于手(shou)(shou)術臺(tai)右側，第一(yi)助手(shou)(shou)位于患者兩腿間，第二助手(shou)(shou)位于左側，手(shou)(shou)術臺(tai)頭(tou)側為麻(ma)醉師及麻(ma)醉監護儀(yi)器，手(shou)(shou)術臺(tai)頭(tou)尾兩側各(ge)放置一(yi)個(ge)監視器，手(shou)(shou)術護士及器械臺(tai)位于手(shou)(shou)術臺(tai)右側。

1.2.3 戳孔選擇(圖(tu)1)：(1)臍上緣10mm穿(chuan)刺套(tao)管(guan)，放置鏡頭;(2)右肋緣下3～5cm鎖骨(gu)中(zhong)線(xian)上10mm穿(chuan)刺套(tao)管(guan);(3)臍左側(ce)腹直肌外緣10mm穿(chuan)刺套(tao)管(guan)，可(ke)經擴大后取出標(biao)本用;(4)右下腹;(5)右肋緣下，均為5mm套(tao)管(guan)。也可(ke)省去右下腹5mm戳孔(圖(tu)1B)。

1.2.4 手術演進：氣腹建立后，置入10mm的套管(guan)，30°斜視(shi)鏡(jing)探查腹腔，明確腹內臟器有無(wu)腫(zhong)瘤轉移及種植(zhi)。在直(zhi)視(shi)下(xia)置入其他套管(guan)，確定病灶及切除范圍。

結合小項目徑路不一樣的，小項目方法也會不一樣的。選用徑路分為徑路一(圖1A)：(1)mri刀沿腹主動的脈從表面打開網頁左半小腸左測腹膜，于腸系膜下靜脈靜脈最低為位置區分并立即切斷腸系膜下靜脈靜脈發送至降小腸、乙狀小腸的支系，注意事項保存腸段的血供。曝光腸系膜下門靜脈(圖2)，于根處雙道夾閉后斷離。來清理系膜靜脈根處的腮腺脂肪含量組織開展機構。(2)外側緣系膜區分正在后，肋手將乙狀小腸、降小腸用腸鉗或無損格式傷抓鉗向左測生成，沿降小腸溝剪開左邊腹膜(圖3)，上至脾曲，下至乙狀小腸與直腸分界處，用mri刀剝落小腸后松散組織開展機構，清晰可見并填寫左輸尿管為防止神經損壞。(3)接下來將左半橫小腸向外拉，區分胃小腸韌帶的左邊局部(圖4)及小腸脾曲(圖5)，在此要是有大靜脈需上靜脈夾或用Ligasure抑制，接下來割除大網膜左邊大部，將降小腸、乙小腸完成區分。徑路二(圖1B)：先區分胃小腸韌帶的左邊局部及小腸脾曲，再進行凈化處理靜脈根處，然后區分小腸左邊腹膜。徑路三(圖1C)：先區分小腸左邊腹膜，再進行凈化處理靜脈，然后區分胃小腸韌帶的左邊部及小腸脾曲局部。 左腹壁于肉瘤有效區域，按肉瘤長寬比做一有效的雙向或橫項手術手術傷口，擺放塑膠套保證手術手術傷口，將腸段排出腹腔外切去多處理機系統創意手工相符。

1.3 統計學分析

所進行SPSS11.0統計學pc軟件，計量檢定材質 以中四位數的形式認為，用Mann WhitneyU檢則，計算材質 以率認為，所進行χ2檢則。

2、結果

各個病案無術中特別嚴重消息隊列癥和介入動手術治療窒息死亡，3例分開 因淋巴惡性腫瘤過大和淋巴惡性腫瘤固定不動侵范漿膜而中轉地開腹介入動手術治療。其它25例均在腹腔鏡捕助下成功率來完成介入動手術治療。各個人均獲隨訪6～52個月，中位隨訪事件17.2個月，無位置反彈，2例會出現肝移動，無戳孔/激光切口栽植。短時累記生存模式比率92.4%。見表2。表2腹腔鏡與開腹左半直腸割掉術臨床藥理資源

3、討論

3.1 手術操作技巧分析

腹腔鏡左半結腸切除術的中轉開腹率要高于右半結腸手術，而造成中轉的主要原因包括肥胖、腹腔內粘連以及由此造成的手術視野不清^③。因此(ci)，手(shou)(shou)術(shu)視野(ye)(ye)的(de)(de)清晰暴(bao)露(lu)(lu)是腹(fu)腔(qiang)鏡(jing)左半結腸切除術(shu)操(cao)作的(de)(de)關鍵因素。患者(zhe)所(suo)取(qu)的(de)(de)正確體(ti)位(wei)對視野(ye)(ye)暴(bao)露(lu)(lu)非常(chang)重(zhong)要。本(ben)組病例(li)均取(qu)15°頭低腳高仰(yang)臥位(wei)，并略向右(you)側傾(qing)斜，該體(ti)位(wei)可使腹(fu)腔(qiang)內小(xiao)腸腸袢(pan)移向右(you)上(shang)腹(fu)。合(he)理的(de)(de)戳孔位(wei)置選擇也(ye)有助于視野(ye)(ye)暴(bao)露(lu)(lu)，我們在(zai)(zai)右(you)季肋區(qu)戳孔內置入(ru)的(de)(de)抓鉗可起到順勢阻擋小(xiao)腸腸袢(pan)對手(shou)(shou)術(shu)視野(ye)(ye)的(de)(de)干(gan)擾。合(he)理運用上(shang)述這(zhe)些(xie)有助于手(shou)(shou)術(shu)視野(ye)(ye)暴(bao)露(lu)(lu)的(de)(de)操(cao)作技(ji)巧對此(ci)后左半結腸的(de)(de)分離解剖有著重(zhong)要意義。在(zai)(zai)游(you)離結腸脾(pi)曲時，脾(pi)結腸韌(ren)帶內血管豐(feng)富不(bu)可強行牽拉，以防撕裂脾(pi)下極造(zao)成大出血，影響視野(ye)(ye)以及(ji)進(jin)一步的(de)(de)手(shou)(shou)術(shu)操(cao)作。

關于腹腔鏡左半結腸切除術的手術徑路，Liang等^④在隨機對照了腹腔鏡直腸乙狀結腸手術“自內側向外側”與“自外側向內側”兩種解剖方法后發現，前者手術時間更短，促炎癥反應更少，且更遵循腫瘤學的根治原則。而Leroy等^⑤的(de)(de)研究(jiu)也發(fa)現“內側(ce)向(xiang)(xiang)外側(ce)”徑(jing)路(lu)(lu)在(zai)肥胖患者(zhe)術中(zhong)的(de)(de)優(you)勢更(geng)明顯。我(wo)(wo)們第(di)1種(zhong)(zhong)(zhong)徑(jing)路(lu)(lu)即運用“自(zi)內側(ce)向(xiang)(xiang)外側(ce)”方法來分(fen)離結(jie)腸系膜。我(wo)(wo)們體會到(dao)這種(zhong)(zhong)(zhong)操作(zuo)徑(jing)路(lu)(lu)由于手術視野(ye)清晰，對(dui)(dui)胰腺下緣的(de)(de)分(fen)離更(geng)為容(rong)易，且更(geng)有(you)利于對(dui)(dui)輸(shu)尿(niao)管解剖層次的(de)(de)辨別，在(zai)切(qie)除(chu)Toldt氏筋膜后，可(ke)清晰顯露(lu)輸(shu)尿(niao)管，從而有(you)效防(fang)止對(dui)(dui)輸(shu)尿(niao)管的(de)(de)損傷(shang)。更(geng)重要的(de)(de)是，在(zai)此種(zhong)(zhong)(zhong)操作(zuo)過程(cheng)中(zhong)，可(ke)更(geng)為安(an)全的(de)(de)斷(duan)離腸系膜下動脈(mo)根部，達到(dao)更(geng)徹底的(de)(de)腫瘤根治性。而我(wo)(wo)們第(di)2種(zhong)(zhong)(zhong)徑(jing)路(lu)(lu)的(de)(de)優(you)勢在(zai)于：打開(kai)胃結(jie)腸韌(ren)帶(dai)后，即可(ke)進一(yi)步分(fen)離結(jie)腸脾曲，且有(you)利于后續手術中(zhong)視野(ye)的(de)(de)暴(bao)露(lu)。第(di)3種(zhong)(zhong)(zhong)徑(jing)路(lu)(lu)則與(yu)傳統開(kai)腹(fu)手術徑(jing)路(lu)(lu)相似，對(dui)(dui)于有(you)豐富開(kai)腹(fu)左半結(jie)腸手術經驗并嘗試腹(fu)腔鏡手術的(de)(de)外科醫師(shi)較為適用，但缺點是初(chu)學者(zhe)在(zai)解剖系膜時易誤入(ru)腎后間隙。

3.2 手術安全性、短期療效及腫瘤根治性分析

腹腔鏡左半結腸切除術的中轉開腹率7%～15.3%^③⑥。本組數據的中轉率在10.7%，原因以腫瘤過大或固定粘連為主，這也是大多數文獻報道腹腔鏡左半結腸切除術中轉開腹的常見原因。這提示腹腔鏡左半結腸切除術也應掌握手術指征，合理選擇患者極為重要，在腫塊過大(>6cm)，或與周圍組織侵犯粘連嚴重而影響分離的情況下應果斷選擇開腹手術，以獲得更大的手術安全性。已有的腹腔鏡左半結腸切除術臨床研究結果顯示在手術開展的早期，腹腔鏡組的手術時間長于開腹組，但隨著手術學習曲線的增長，腹腔鏡左半結腸切除術的手術時間可有顯著減少^③。本組數據中后14例手術時間少于前14例，雖差異無統計學意義，但提示隨著手術例數的增加，手術經驗的積累，腹腔鏡左半結腸切除術的手術時間是可以減少的。而在手術的短期療效方面，腹腔鏡左半結腸切除術的患者排氣時間、下床時間和住院時間均顯著短于傳統開腹組^⑥⑦。其術后鎮痛要求少。我們的結果也顯示腹腔鏡左半結腸切除術在腸道功能恢復和住院時間方面也取得令人滿意的效果。在腫瘤根治程度方面，Lezoche等^⑥報道的腹腔鏡與開腹左半結腸切除術的對照研究顯示兩組在標本長度、腫瘤切緣、淋巴結清掃方面差異無統計學意義。最近Liang等^⑧關(guan)于腹(fu)(fu)(fu)腔鏡與(yu)開腹(fu)(fu)(fu)左半結(jie)(jie)(jie)腸(chang)切(qie)(qie)除術(shu)(shu)(shu)的(de)286例(li)RCT研究(jiu)顯示兩組的(de)淋巴(ba)結(jie)(jie)(jie)清掃(sao)數目差(cha)異(yi)無統計學意(yi)(yi)義(15.6±3.0，16.0±6.0)。本(ben)組28例(li)腹(fu)(fu)(fu)腔鏡左半結(jie)(jie)(jie)腸(chang)癌根(gen)(gen)(gen)(gen)治(zhi)術(shu)(shu)(shu)腸(chang)段切(qie)(qie)除長度、淋巴(ba)結(jie)(jie)(jie)清掃(sao)總數、結(jie)(jie)(jie)腸(chang)上(shang)旁淋巴(ba)結(jie)(jie)(jie)、系(xi)膜間淋巴(ba)結(jie)(jie)(jie)及血管(guan)根(gen)(gen)(gen)(gen)部淋巴(ba)結(jie)(jie)(jie)數目與(yu)國外(wai)其(qi)他研究(jiu)相類似，均取得(de)較滿意(yi)(yi)的(de)根(gen)(gen)(gen)(gen)治(zhi)效(xiao)(xiao)果(guo)。我(wo)們(men)體會在操(cao)作(zuo)中(zhong)(zhong)注意(yi)(yi)血管(guan)的(de)高(gao)位結(jie)(jie)(jie)扎及相應(ying)淋巴(ba)清掃(sao)是獲得(de)較好根(gen)(gen)(gen)(gen)治(zhi)范圍(wei)的(de)因素(su)之一(yi)(yi)。手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)中(zhong)(zhong)遵循(xun)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)的(de)非接觸原則對于腫(zhong)(zhong)瘤(liu)根(gen)(gen)(gen)(gen)治(zhi)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)也(ye)很重要，我(wo)們(men)在腹(fu)(fu)(fu)腔鏡手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)操(cao)作(zuo)中(zhong)(zhong)盡量(liang)減少器械對腫(zhong)(zhong)瘤(liu)的(de)抓(zhua)持(chi)，通過對周(zhou)圍(wei)正常組織(zhi)的(de)牽拉來(lai)暴露手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)視野，實施手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)操(cao)作(zuo)。在運(yun)用手(shou)(shou)助技(ji)術(shu)(shu)(shu)時，亦盡量(liang)避免手(shou)(shou)對腫(zhong)(zhong)瘤(liu)的(de)直接擠(ji)壓，且(qie)借助手(shou)(shou)助裝置或塑料套保(bao)護(hu)手(shou)(shou)助切(qie)(qie)口。本(ben)組病例(li)無戳孔/切(qie)(qie)口種(zhong)植(zhi)則可能與(yu)我(wo)們(men)術(shu)(shu)(shu)中(zhong)(zhong)注意(yi)(yi)避免Trocar反復進出(chu)腹(fu)(fu)(fu)壁，取出(chu)標本(ben)時保(bao)護(hu)切(qie)(qie)口有關(guan)。而初步的(de)短(duan)期隨(sui)訪結(jie)(jie)(jie)果(guo)也(ye)證實其(qi)根(gen)(gen)(gen)(gen)治(zhi)效(xiao)(xiao)果(guo)值得(de)肯定，當(dang)然隨(sui)訪時間仍(reng)尚(shang)短(duan)，應(ying)進一(yi)(yi)步隨(sui)訪以觀察遠(yuan)期療效(xiao)(xiao)。

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