角膜緣干細胞移植的眼表重建治療翼狀胬肉

【關鍵詞】角膜 干細胞移植 翼狀胬肉

翼狀胬肉為常見的眼表疾病，既往藥物治療及單純胬肉切除術臨床效果均不理想，其復發率可高達30%～50%^①。近年來隨著角膜緣干細胞理論的提出和認識，治療翼狀胬肉的手術方法也在不斷改進。我們采用顯微鏡下術眼自體角膜緣干細胞移植術治療原發性及復發性翼狀胬肉，不僅為病變區角膜緣提供正常的角膜干細胞，維持角膜表面的完整性，而且有效地阻止異常結膜組織和淺層新生血管侵及角膜，進而有效地阻止胬肉的復發，現報告如下。

1、資料與方法

1.1 病例選擇 本組16例(18眼)，其中12眼為原發性翼狀胬肉，6例為一次手術后復發性胬肉，男12例，女4例，年齡45～60歲，平均52.5歲，眼局部無活動性炎癥，無其他眼手術史，翼狀胬肉均肥大且充血明顯，侵及角膜緣內達3mm以上。

1.2 手術方法 (1)切除翼狀胬肉：手術均采用0.5%鹽酸丙美卡因三次表面麻醉，協同2%利多卡因胬肉體部下注射麻醉。用刀片從胬肉頭部向角膜緣方向仔細剖分，使胬肉頭頸分離，于胬肉頸部將表層結膜劃開，將結膜與其下變性肥厚組織鈍性分離至淚阜處，剪去胬肉頭部及體部下組織，暴露部分鞏膜，燒灼出血點，注意勿傷及內直肌。(2)制作角膜緣干細胞移植片：在術眼健側角膜前約0.5～1.0mm處用刀片沿角膜緣弧線作一深達角膜基質淺層的切開，再用角膜隧道刀經切口作一角膜緣板層分離，至角膜緣后4～5mm，然后將分離的角膜緣板層連同球結膜一并剪下。(3)縫合：上皮面向上，角膜側向前，植片角膜緣與胬肉切除處角膜緣對合，用10-0顯微尼龍縫線帶淺層鞏膜固定植片兩側和鞏膜側，植片所附結膜與自體結膜殘緣連續縫合。(4)取材區的處理：將球結膜創口兩側稍作剪開并分離，然后稍向前拉以覆蓋角膜緣創面并固定縫合2針。(5)術后處理：術畢結膜下常規注射慶大霉素和地塞米松混合液0.7ml，結膜囊涂紅霉素眼膏，單眼繃帶包扎。3日后換藥，并開始滴抗生素、類固醇皮質激素眼液4周，2周后拆除縫線，6個月內定期復查。

2、結果

所有病例術后早期眼部均有輕度充血、水腫、畏光、流淚及異物刺激感，但3～4天后逐漸減輕。術后1周新生上皮水腫，1～2周后上皮覆蓋創面，水腫消退，角膜逐漸恢復透明性，角膜植片平滑、愈合好。術后視力保持不變或較術前有所提高。取材處傷口2～3周完全愈合。

隨訪期內無一例發生持續性上皮缺損、感染和排斥反應，植片無新生血管長入，無翼狀胬肉復發。

3、討論

3.1 手術方式的選擇 翼狀胬肉術后有較高的復發率，一旦胬肉復發，不僅發展更快，而且還有瞼球，眼球運動受限等并發癥，甚至出現復視、散光等。而二次以上單純的胬肉切除，術后復發率可激增至50%～80%^②。既往有手術切除聯合應用抗代謝藥物的方法，或手術切除聯合射線照射的方法來治療復發性翼狀胬肉，均因副作用多而無法廣泛應用。而結膜或唇黏膜移植術，雖簡便易行，但對翼狀胬肉波及角膜范圍廣、位置深、角膜板層剖切后殘余角膜植床較薄的患者，單純結膜或黏膜移植難以恢復正常角膜厚度，且角膜有新生血管的危險^③。羊膜移植術主要是依靠角膜創面周圍正常的角膜上皮細胞的移行生長來修復創面，故創面修復的速度比較緩慢，尤其對存在較嚴重的角膜緣干細胞損害者，其角膜創面的修復就更加困難，從而為纖維血管組織的長入提供了方便，而角膜創面修復的快慢及纖維血管組織的生長與術后胬肉的復發有著密切的聯系。

角膜緣上皮及其淺層基質中存在著角膜上皮來源的干細胞，角膜緣干細胞不僅是角膜上皮增殖和分化的來源，而且還具有阻止結膜細胞向角膜緣內生長的屏障功能。已有報道，在翼狀胬肉的發展過程中，存在著不同程度的角膜緣干細胞損害，切除翼狀胬肉使局部角膜緣干細胞喪失殆盡。本術式以自體患眼健側作供體替換損傷的角膜組織，通過供體干細胞的增殖、分化和向心性移行來修復、穩定受損傷的角膜表面，阻止新生血管的長入，重建角膜緣干細胞受損區的角膜表面和角膜緣屏障，更接近角膜的生理特性，形成的眼表面更穩定。同時，由于取材區避開了內眼手術切開常選用的上方或顳上方角膜緣，避免了對日后白內障手術的影響。由于其機制是利用角膜緣干細胞作為生發源地，故不需要切取太多角膜片。已經證明，翼狀胬肉患者眼顳側2～3mm寬角膜及角膜緣組織可以滿足移植的需要，而且不影響取材處的愈合。術后角膜緣植片與結膜植片連成一體，得到了完整的眼表上皮聯合體。既為病變區提供了健康的干細胞，促進角膜創面的迅速上皮化，遏止纖維血管組織向角膜表面的生長，又有完好的機械屏障作用，防止翼狀胬肉的復發。

3.2 操作要點 (1)手術必須在顯微鏡下進行，既能干凈徹底地清除胬肉，避免胬肉組織殘留，同時抑制細胞外基質蛋白沉積和纖維血管組織増生，改善并恢復角膜緣干細胞功能，這是預防翼狀胬肉術后復發的關鍵。(2)角膜緣組織僅寬2～3mm，若用尖刀剖切，過淺會造成角膜切緣破損及上皮細胞損傷;過深會造成健側角膜基質損傷，又不利于植片上皮細胞的移行修復。故此處最好用角膜隧道刀分離，另外結膜植片要盡可能薄，帶有較多結膜下組織將導致植片不能與創面緊密貼合，影響存活。(3)盡可能地保持角膜緣和結膜植片的完整性，保證角膜緣能夠提供足量的正常干細胞。角膜緣及結膜植片均需保持上皮面朝上。(4)角膜緣植片與角膜緣創面大多不能完全對合，縫合時主要將供受體的角膜緣處對合良好為準，使植片平整地貼附于病變角膜緣創面。(5)術后早期應用典必舒、金因舒眼液，既可抑制瘢痕増生，又可減輕角膜云翳，成纖維生長因子又可促進角膜上皮修復。

所以，本組16例(18眼)原發性及復發性翼狀胬肉采用顯微鏡下切除聯合自體角膜緣干細胞移植的眼表重建來治療，具有病變組織清除徹底、角膜創傷小、創面修復快、并且安全無排斥反應，手術操作簡便、安全，不損傷健眼，無復發，且重建的眼角膜表面更接近生理狀態。

【參考文獻】

[1]嚴密.眼科學，第4版.北京：人民衛生出版社，1996，69.

[2]張傳點，孫立新.羊膜及角膜緣上皮移植術治療復發性翼狀胬肉.眼外傷職業病雜志，2001，23：42-43.

[3]席曉勍，朱志忠.復發性翼狀胬肉的自體眼表移植術.中國實用眼科雜志，2001，3：222.