保存角膜與新鮮角膜行大植片穿透角膜移植的臨床研究
【摘要】目的：比較用保存和新鮮的角膜植片行大植片穿透性角膜移植術后的臨床療效和并發癥。方法：回顧性分析200312/200612我院收治的角膜嚴重病變并須行大植片穿透角膜移植的患者108例(116眼)，其中用保存角膜植片移植治療63眼，用新鮮角膜植片移植治療53眼。比較兩組術后的視力改變、角膜植片及并發癥情況。結果：保存角膜植片移植組的視力提高44眼(69.8%)，穩定10眼(15.9%)，下降9眼(14.3%)，植片排斥反應8眼(12.7%);新鮮角膜移植組的視力提高24眼(45.3%)，穩定17眼(32.1%)，下降12眼(22.6%)，植片排斥反應15眼(28.3%)。兩組術后的視力和植片排斥反應率均有顯著差異(P<0.05)。結論：大植片穿透性角膜移植時，保存的植片較新鮮植片能降低移植術后的免疫排斥發生率，延長植片的存活時間。
【關鍵詞】大植片 角膜移植術 穿透性
引言
目前，角膜移植是角膜疾病致盲的復明手段，移植術后的排斥反應是影響手術成功的主要因素。我院于200312/200612用保存和新鮮的角膜大植片治療嚴重角膜病變患者108例(116眼)，臨床療效比較如下。
1、對象和方法
1.1 對象 兩組病例均為嚴重角膜病變并且須行大植片穿透移植治療的患者共108例(116眼)。其中男61例(65眼)，女47例(51眼)，年齡9～79(平均47.5)歲。保存角膜植片移植63眼中：角膜潰瘍伴穿孔40眼，角膜化學傷及熱燒傷12眼，大泡性角膜病變6眼，角膜變性3眼，圓錐角膜2眼。術前視力：光感～數指者50眼，0.01～0.04者8眼，0.05～0.1者5眼。新鮮角膜植片移植53眼中：角膜潰瘍伴穿孔34眼，角膜化學傷及熱燒傷9眼，大泡性角膜病變7眼，角膜變性3眼。術前視力：光感～數指者42眼，0.01～0.04者7眼，0.05～0.1者4眼。
1.2 方法 保存角膜為20℃甘油保存的全層角膜1wk左右;新鮮角膜為死亡后1h內采集的眼球無菌處理后濕房保存，6h內施行手術。選擇大小合適的環轉制作植孔(均≥8.25mm),植片較植孔直徑大0.25mm;然后以100尼龍線四針定位后間斷縫合植片，達水密狀態;球結膜下注射慶大霉素2萬U及地塞米松2.5mg。術后用抗生素、激素眼液及環孢霉素A眼液滴眼,角膜縫線一般在1～1.5a內拆除。用標準化分級法對角膜排斥反應進行臨床判定①。0級:植片無新生血管、混濁或水腫。1級:在植片與植床連接處有少量角膜云翳及少量新生血管浸潤。2級:新生血管進入植片超過2mm,并出現明顯的角膜云翳及水腫。3級:新生血管覆蓋植片的1/2至1/3,植片中度混濁并增厚。4級:植片完全新生血管化、混濁且水腫。第4級為排斥反應的末期,為不可逆性改變。術后1a內每1～2mo隨訪1次,其后每3～12mo隨訪1次。平均隨訪時間為6～40(24.6±9.4)mo。
統計學處理：應用SPSS11.3統計軟件進行數據分析。
2、結果
2.1 角膜植片情況 術后3～5d，角膜植片輕度渾濁，以后逐漸透明。在隨訪期間，用保存角膜植片移植的63眼中，1級排斥反應5眼(7.9%)，2級排斥反應3眼(4.8%)，無1例發生3級或4級排斥反應;用新鮮角膜植片移植的53眼中，1級排斥反應7眼(13.2%)，2級排斥反應5眼(9.4%)，3級排斥反應2眼(3.8%)，4級排斥反應1眼(1.9%)。兩組的角膜植片排斥反應率的差異有顯著性(χ2=4.409,P<0.05)。
2.2 術后 視力保存角膜植片移植組術后的視力提高44眼(69.8%)，穩定10眼(15.9%)，下降9眼(14.3%);新鮮角膜移植組的視力提高24眼(45.3%)，穩定17眼(32.1%)，下降12眼(22.6%)。兩組術后的視力差異有顯著性(χ2=7.318,P<0.05)。
2.3 并發癥 兩組病例術后20d內均有不同程度的球結膜混合充血水腫，前部葡萄膜反應，經抗生素、激素眼液及環孢霉素A眼液滴眼后控制。新鮮角膜移植組有2眼(3.8%)術后0.5a發生瞼球粘連失明，1眼(1.9%)術后2a出現繼發性新生血管性青光眼。保存角膜治療組則未發生上述嚴重的并發癥。
3、討論
角膜移植是機體內成功率很高的器官移植之一，據統計角膜移植1a的失敗率為10%～15%，5a的失敗率20%～30%②③。目前，導致角膜移植失敗的主要原因還是移植后的免疫排斥反應。角移免疫排斥反應是一個復雜的、受多種因素調節的過程，主要是通過(抗原遞呈細胞)APC遞呈抗原，激活特異性T細胞產生免疫應答。
正常人的角膜有人類白細胞抗原(humanleucocyteantigen,HLA)Ⅰ類及Ⅱ類抗原的存在，且是可引起強烈移植反應的抗原。成人HLA類抗原僅在角膜上皮和基質中表達,內皮未見表達;Ⅱ類抗原(HLADR)排斥反應中的作用更為關鍵，僅在上皮層和基質內散在的郎格漢斯細胞和樹突樣細胞才有表達,而且多分布在近角膜緣的上皮層;郎漢氏細胞(LC)是眼部重要的抗原遞細胞，與免疫排斥反應的關系密切相關，分布于角膜周邊部的上皮層，而中央缺乏;以上特征使角膜組織處于相對免疫赦免狀態。由于HLA抗原和LC在角膜不同部位分布不同，越接近周邊部抗原越多，越容易發生排斥反應。因此，當植片大于8.5mm時，角膜移植手術切口接近角膜周邊部，容易發生排斥反應。另外，角膜的不同組織的免疫原性也會影響角膜移植術后的排斥反應。角膜上皮具有極強的抗原性,供體上皮在排斥反應誘導過程中具有重要作用,而去除供體上皮,植片表面缺少完整上皮的覆蓋,可促進新生血管生長和非特異性炎癥反應,從而誘導排斥反應的發生,所以單純刮除供體上皮并不能降低角膜移植排斥反應的發生這一觀點已得到公認。角膜內皮細胞免疫原性最強，在體液免疫和細胞免疫中分別占角膜總免疫原性的70.75%和62.11%⑤。大量臨床研究顯示，角膜移植術后內皮型免疫排斥反應最多見，對植片損傷最嚴重(53.8%)⑥。
傳統的穿透性角膜移植要求供體角膜存活狀態良好,包括新鮮角膜和營養液保存角膜。但對于角膜病變范圍較大、較嚴重的患者，用新鮮大植片進行穿透移植時容易發生排斥反應，而且角膜內皮型免疫排斥反應最常見、最嚴重。所以我們考慮采用失去內皮功能的保存的角膜植片進行移植是否會降低排斥反應的發生。在角膜組織的保存期間，一些骨髓源性的樹突狀細胞和郎漢氏細胞在角膜的數量會下降。這些細胞的減少可能降低免疫排斥反應和延長角膜植片存活時間。這已經在小鼠活體模型中得到證實⑦。Simon等⑧發現高危角膜移植患者接受保存7d或7d以上的角膜植片較接受新鮮植片明顯延長植片的存活率,顯示角膜的保存可減少排斥反應的發生,在高危角膜移植患者尤為明顯。Ardjomand等⑨提出延長角膜保存時間可降低HLADR抗原性,并證實角膜在Optisol液、MK液和器官保存液貯存3d后,HLADR抗原性下降,角膜朗格漢斯細胞減少,隨著貯存時間延長HLADR抗原的下降更為明顯,降低了排斥反應的發生率。我們對角膜移植的高危患者的大植片移植也證明了這一點。
綜上所述，我們建議在須行大植片(≥8.5mm)穿透角膜移植的患者，或存在與植片衰竭相關的高危因素(角膜血管化、再次移植、無晶狀體眼、人工晶狀體眼、虹膜前或虹膜后黏連⑩⑾等)的患者，用保存的角膜替代新鮮角膜以降低移植后植片的免疫排斥發生率，延長植片的存活時間。
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