鼻咽纖維血管瘤的外科治療

發布時間：2011/11/10 14:36:45

【關鍵詞】鼻咽纖維血管瘤;鼻內鏡;外科治療

鼻咽化學纖維血液瘤是發現于鼻咽腔的特別血液化化學纖維化良性良性肉瘤良性肉瘤;好發于青年黨員女性性，偶常見于更年期女性性女性，伴隨其起原布位較深，生理學結構設計僵化，多源血液現貨供應，常侵害蝶竇、篩竇、翼腭窩、顳下窩、眼窩，雖然前中顱窩，怎么較準評判良性肉瘤的依據，浸潤性性，刪改切掉良性肉瘤，管理做介入手術中刪，減低反復病發，實行正確化有人性化做介入手術計劃方案，成了同仁大眾關注度的困難。

1、鼻咽纖維血管瘤的分期、分型

鼻咽仟維動脈微血管瘤的物理臨床檢驗一半借助征狀、現象、年領、性別選擇簡單最初始物理臨床檢驗，布局結構方面的問題活檢能夠 清晰物理臨床檢驗，但有引致大流血的危險性，既非行活檢，則需求要有充分的的止血注意。人群的常見檢驗還有架子MRI，鼻竇CT平掃、冠掃還有增強比對、數值動脈微血管造影(DSA)正常使用信用卡貸款分期，使用Sessions標淮信用卡貸款分期[1]：Ⅰa期:肺部癌腫有限性于鼻咽腔和(或)鼻孔;Ⅰb期:肺部癌腫浸犯一種或2個鼻竇;Ⅱa期:肺部癌腫浸犯個部分翼腭窩;Ⅱb期:肺部癌腫侵及這個翼腭窩伴或不伴眼窩受浸;Ⅱc期:肺部癌腫侵及顳下窩伴或不伴臉蛋受浸;Ⅲa期:肺部癌腫有限性侵及腦內;Ⅲb期:肺部癌腫廣泛性侵及腦內。 2011年WHO各種不同鼻咽部食物纖維淋巴管臨床檢驗貸款分期及侵及時間范圍 診療分期付款侵及範圍1期癌癥優越性于鼻咽部,無骨質危害2期癌癥侵及鼻內、上頜竇、篩竇或蝶竇但無骨質危害3期癌癥侵及翼腭窩、顳下窩、眼框或蝶鞍區4期癌癥侵及腦顱、軟墊竇、視交錯式或垂體窩 鼻咽纖維板動靜脈瘤的臨床表現:鼻咽前型：肺部癌腫向前跑未來經濟趨勢,伸入鼻道,常入侵上頜竇及篩竇;鼻吞下型:肺部癌腫向右未來經濟趨勢,使軟腭下塌,肺部癌腫組識掉入齒科;鼻咽側型:肺部癌腫向鼻咽內壁未來經濟趨勢,浸沒翼腭窩及顳下窩,甚至于向臉蛋部;鼻咽上型:肺部癌腫向鼻咽上壁破壞，可浸沒蝶竇、篩竇、眶內裂、眶下裂，來到顱中窩、顱前窩，此型最風險。

2、鼻咽纖維血管瘤的治療

鼻咽合成黏膠玻纖動靜脈瘤當即物理診斷盡義務早全面實施介入動近視微創癌腫切除，若癌腫已普遍侵犯顱腦，則應姑息動近視微創療法。DSA+瘤體銷售動靜脈栓塞術能夠凸顯增多鼻咽合成黏膠玻纖動靜脈瘤糖尿病提高介入動近視微創中的少量陰道流血，DSA能夠知曉地顯現癌腫范圍內的長寬比，銷售毛細毛細靜脈，并能夠用膠軟墊栓塞銷售毛細毛細靜脈，因栓塞后毛細毛細靜脈能夠再通，故介入動近視微創宜在栓塞后2～3天實行，相對 介入動近視微創概率更大或浸泡顱腦的鼻咽合成黏膠玻纖動靜脈瘤，可選擇數碼動靜脈造影經連接管釋放平陽霉素并栓塞銷售毛細毛細靜脈，待瘤體縮放后再次介入動近視微創動近視微創療法。同時經頸外毛細毛細靜脈結扎術已可凸顯管控術中少量陰道流血(即將盡量少用);譚放等[2]消息術中管控性低高血壓處理不許增多介入動近視微創中的少量陰道流血量。一條件的行業對鼻咽合成黏膠玻纖動靜脈瘤糖尿病提高介入動近視微創前須傳統行DSA+瘤體銷售動靜脈栓塞術。

2.1 手術策略

2.1.1 經鼻內鏡鼻咽纖維血管瘤切除術 適(shi)用(yong)(yong)于各(ge)型Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb期患(huan)者(zhe)(zhe)，有的單位甚至連Ⅲa期鼻(bi)(bi)咽纖維血(xue)管瘤(liu)已(yi)(yi)采(cai)用(yong)(yong)鼻(bi)(bi)內(nei)鏡(jing)手(shou)術(shu)切(qie)除(chu)。采(cai)用(yong)(yong)鼻(bi)(bi)內(nei)鏡(jing)下的微創(chuang)手(shou)術(shu)方(fang)法切(qie)除(chu)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)，出血(xue)量少，其并發(fa)癥發(fa)生率(lv)(lv)低(di)，鼻(bi)(bi)內(nei)鏡(jing)下可有更(geng)好的視野(ye)，能完整(zheng)切(qie)除(chu)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)，降低(di)復發(fa)率(lv)(lv)。腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)較小(xiao)的Ⅰa、Ⅰb期患(huan)者(zhe)(zhe)可采(cai)用(yong)(yong)局(ju)部(bu)麻(ma)醉(zui)(zui)的方(fang)式進(jin)行手(shou)術(shu)，對于腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)范圍(wei)廣(guang)、估計不能耐受局(ju)部(bu)麻(ma)醉(zui)(zui)的應采(cai)用(yong)(yong)全(quan)身麻(ma)醉(zui)(zui)方(fang)式進(jin)行。按常規鼻(bi)(bi)內(nei)鏡(jing)手(shou)術(shu)方(fang)法，先(xian)用(yong)(yong)0.1%腎上(shang)腺(xian)素+丁卡因棉片充(chong)分收縮麻(ma)醉(zui)(zui)鼻(bi)(bi)腔(qiang)粘膜，探查(cha)鼻(bi)(bi)腔(qiang)鼻(bi)(bi)咽腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)的情況，完整(zheng)鉗除(chu)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)組(zu)織，電凝(ning)其基底部(bu)，開(kai)放腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)浸犯的鼻(bi)(bi)竇(dou)(dou)，清除(chu)竇(dou)(dou)內(nei)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)組(zu)織。如腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)未侵及翼腭窩則暴(bao)露(lu)蝶腭即(ji)可，如腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)侵入翼腭窩或顳(nie)下窩，則應廣(guang)泛去除(chu)上(shang)頜竇(dou)(dou)后外(wai)(wai)壁，暴(bao)露(lu)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)邊緣，但大多數患(huan)者(zhe)(zhe)上(shang)頜竇(dou)(dou)后外(wai)(wai)壁已(yi)(yi)破壞吸收，將后外(wai)(wai)壁組(zu)織向兩側剝離，腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)組(zu)織便(bian)自然向竇(dou)(dou)腔(qiang)內(nei)膨(peng)出，沿腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)邊緣小(xiao)心剝離，充(chong)分完整(zheng)暴(bao)露(lu)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)切(qie)除(chu)電凝(ning)之，采(cai)用(yong)(yong)明膠海(hai)綿碘(dian)紡紗條(tiao)填塞(sai)鼻(bi)(bi)竇(dou)(dou)鼻(bi)(bi)腔(qiang)，術(shu)后一(yi)周內(nei)逐漸取出填塞(sai)物。

2.1.2 經硬腭途徑鼻咽纖維血管瘤切除術 適(shi)合于(yu)鼻(bi)咽(yan)下型，常規采用口(kou)插管全身麻醉(zui)，從兩側(ce)第三磨牙開始作(zuo)U形(xing)或T形(xing)切口(kou)，切口(kou)距牙齦約0.5cm左(zuo)右,切口(kou)應(ying)在腭(e)大孔外側(ce),避(bi)免損傷(shang)腭(e)大動脈,切開腭(e)側(ce)粘骨(gu)膜(mo),暴(bao)露硬(ying)腭(e),咬除(chu)(chu)硬(ying)腭(e),切開鼻(bi)側(ce)粘膜(mo),充分暴(bao)露腫(zhong)瘤,探查腫(zhong)瘤基(ji)(ji)部,蒂狀者查予(yu)以圈套(tao)器套(tao)除(chu)(chu)之,廣(guang)基(ji)(ji)者應(ying)邊(bian)切除(chu)(chu)腫(zhong)瘤邊(bian)電凝基(ji)(ji)部止血,侵入蝶竇應(ying)予(yu)開放去(qu)除(chu)(chu)竇內腫(zhong)瘤組(zu)織,最后壓塞止血,縫合切口(kou),將事先備(bei)好腭(e)腹板襯(chen)墊硬(ying)腭(e),術畢(bi)。

2.1.3 面中掀翻入路鼻咽纖維血管瘤切除術 適合于(yu)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)咽前型(xing)，常規采用口插管全身(shen)麻醉，從(cong)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)閾處切(qie)穿鼻(bi)(bi)(bi)(bi)中隔，切(qie)透鼻(bi)(bi)(bi)(bi)底(di)粘(zhan)骨(gu)膜，并行唇(chun)齦溝切(qie)口，切(qie)開(kai)粘(zhan)骨(gu)膜，分離至鼻(bi)(bi)(bi)(bi)底(di)切(qie)口，將(jiang)面(mian)中部(bu)(bu)向(xiang)上(shang)翻起(qi)，咬除(chu)部(bu)(bu)分鼻(bi)(bi)(bi)(bi)骨(gu)、上(shang)頜骨(gu)、篩骨(gu)，暴露鼻(bi)(bi)(bi)(bi)腔(qiang)，打(da)開(kai)上(shang)頜竇、篩竇，清除(chu)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)腔(qiang)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)竇腫瘤組(zu)織，電凝止血，填塞之，優點(dian)是視野清晰，且(qie)避免鼻(bi)(bi)(bi)(bi)側切(qie)開(kai)后遺(yi)留(liu)面(mian)部(bu)(bu)瘢痕。

2.1.4 鼻側切開鼻咽纖維血管瘤切除術 適合于鼻(bi)咽(yan)前型，常(chang)規(gui)采(cai)用口插管全身(shen)麻醉，常(chang)規(gui)鼻(bi)側切開，咬除(chu)(chu)部(bu)分(fen)鼻(bi)骨(gu)、上頜(he)骨(gu)、篩骨(gu)，暴露(lu)鼻(bi)腔，術(shu)(shu)中應置淚(lei)道控制針，避免手(shou)術(shu)(shu)損傷淚(lei)道引起術(shu)(shu)后長期(qi)流淚(lei)，打(da)開上頜(he)竇、篩竇，清除(chu)(chu)鼻(bi)腔鼻(bi)竇腫瘤組織，電凝(ning)止血，填塞(sai)之(zhi)，由于術(shu)(shu)后將遺留面部(bu)瘢(ban)痕(hen)，故現(xian)已很少(shao)采(cai)用該術(shu)(shu)式。

2.1.5 上頜骨外旋入路鼻咽纖維血管瘤切除術 適合(he)于鼻(bi)咽側(ce)(ce)型伴有(you)翼腭窩、面頰(jia)及顳下(xia)(xia)窩侵犯者(zhe)。常(chang)規(gui)采用口(kou)插管全(quan)身(shen)麻醉，采用WeberFergusorLongmire切(qie)口(kou)，橫(heng)(heng)切(qie)口(kou)自同側(ce)(ce)內眥部向(xiang)外(wai)至(zhi)顴弓中部，橫(heng)(heng)切(qie)口(kou)距下(xia)(xia)眼瞼約(yue)0.5～1cm，縱切(qie)口(kou)自內眥部向(xiang)下(xia)(xia)作鼻(bi)側(ce)(ce)切(qie)口(kou),橫(heng)(heng)向(xiang)鼻(bi)小柱后向(xiang)下(xia)(xia)切(qie)開上唇牙齦、軟(ruan)腭、硬腭，并(bing)弧形切(qie)至(zhi)第三(san)磨牙，眶下(xia)(xia)緣橫(heng)(heng)行鋸(ju)開上頜骨，以咬肌為附著點將上頜骨向(xiang)外(wai)翻轉，直(zhi)視(shi)下(xia)(xia)清除腫瘤組織(zhi)，復位上頜骨并(bing)固定之，止血填塞、縫合(he)切(qie)口(kou)，術中應避免過多損傷肌皮瓣及下(xia)(xia)頜關節。

2.1.6 聯合入路鼻咽纖維血管瘤切除術 對(dui)于復(fu)雜病(bing)例，常可(ke)采用聯合入路(lu)鼻(bi)咽纖維(wei)血(xue)管瘤切(qie)除(chu)術，常有(you)鼻(bi)內(nei)鏡(jing)輔助下的(de)其(qi)它手術方式(shi);其(qi)它方式(shi)如LeFortI型截骨進路(lu)鼻(bi)咽纖維(wei)血(xue)管瘤切(qie)除(chu)術;對(dui)于IIIa期的(de)患者，腫瘤已(yi)部(bu)分侵及(ji)顱(lu)內(nei)，若侵入顱(lu)內(nei)僅有(you)一小部(bu)分，則可(ke)不(bu)予處理，若非(fei)必要應與腦外科(ke)聯合手術，權衡利(li)弊后進行(xing)手術。

3、小結

近期來，是由于鼻內窺鏡水平的還具有廣泛性應運，鼻咽氯綸血液壁瘤的開刀診治已越變越大規模主要采用該水平，還具有較多的的特點，且高眾多合并癥少;既非非常大的癌腫，其余開刀原則即將少使用。鼻內窺鏡下去除高分段癌腫，仍來源于很大的爭辯，都有著所有有所不同想法的：(1)癌腫侵占到腦內未能充分去除的;(2)在去除癌腫時也需要聯和其余開刀原則;(3)沒法充分去除的癌腫也需要持久隨訪。Jones等[3]以為開刀診治鼻咽氯綸血液壁瘤的最終目的是減緩情況，未這個必要冒更廣的危險去全部去除癌腫;Herman等以為鼻咽氯綸血液壁瘤普通是硬腦膜外的，開顱開刀未加強爆出階段，且機會要板材損害動眼光經和頸內主動脈，因止孩子 否認開顱開刀，以為癌腫是存留，已機會持久做到平穩形態，未臨床研究情況。因而來說沒法充分去除癌腫的病患，應持久隨訪，整存整取行CT或MRI檢驗相對，如癌腫有增大，自動上鏈的效率降低等不良情況的發生或重新發作者，也需要決定重新開刀開刀診治或其余整理。

【參考文獻】

[1] Sessions RB,Bryan RN,Nacolai P,et al,Radiogyaphic staging of juvenile angiofibroina[J].Head Neck suyg,1981,3:279-283. [2] 譚 放,白 浪.J Clin Anesthesiol:January 2007:Vol 23 NO.1. [3] JonesGC Desanto LW，Bremer W，et al. Juvenile angiofibroinas. Bhavior and residual tumors[J]. Arch Otolarynogol Head Neck Surg,1986,112;1191-1193.