喉氣管瘢痕性狹窄不同的手術方法

【關鍵字】喉氣管瘢

喉氣管瘢痕性狹窄的研究已經歷了一段艱難的歷程，然而此疾患仍是臨床常見棘手問題.治療方法繁多11，至今尚無適合于各類喉狹窄治療滿意的方法.手術方法的選擇應根據病變的不同綜合考慮.我科自1976年以來用各種方法治療喉氣管狹窄268例，現報告如下.

1、臨床資料

本組患者268例(男159，女109)例，最小年齡1.5歲，最大年齡70歲.發病原因：①外傷149例(包括擠壓傷，刎頸，槍彈傷，化學燒傷，電灼傷，絞勒傷);②氣管切開后31例;③氣管插管24例;④先天性4例;⑤喉氣管腫瘤術后49例;⑥原因不明11例.喉氣管瘢痕性狹窄的部位：①喉部118例;②喉+頸段氣管69例;③頸段氣管54例;④咽喉部7例;⑤頸+胸段氣管12例;⑥胸段氣管8例.

2、手術方法和效果

2.1 支撐鏡下瘢痕咬除或激光燒灼 用于輕度聲門狹窄(包括雙側聲帶麻痹)，先將部分瘢痕咬除再用激光燒灼，將聲門裂擴大4mm以上即可.此組11例，恢復正常呼吸功能8例.

2.2 粘膜下瘢痕去除或柵欄狀瘢痕松解 用于喉氣管支架基本完好或輕度缺損，氣道主要被瘢痕組織充填者.要保證粘膜完整，切除粘膜下瘢痕組織或將瘢痕呈柵欄狀切開以擴大氣道.此組151例，恢復正常呼吸功能145例.

2.3 環狀軟骨前后裂開 此法用于聲門下狹窄，披裂間粘連者.裂開環狀軟骨板和披裂間，置入肋軟骨，再用肋軟骨加寬前壁，軟骨膜同粘膜縫合.此組14例，恢復正常呼吸功能13例.

2.4 鼻中隔軟骨移植 用于喉氣管狹窄范圍較小和支架部分缺損者.用單側帶粘骨膜鼻中隔瓣加寬狹窄部的前壁.此組共4例，恢復正常呼吸功能3例.

2.5 肋軟骨移植 用于喉氣管狹窄范圍較長和支架缺損較重而且瘢痕主要在氣管后壁與食道前壁融合不易去除者.取單側帶軟骨膜的肋軟骨加寬狹窄部的前壁，軟骨膜與粘膜對位縫合.此組23例，恢復正常呼吸功能20例.

2.6 溝槽法Ⅱ期成形 用于喉氣管支架嚴重缺損瘢痕閉鎖者.Ⅰ期先將腔內瘢痕自中間切開向兩側分離后立起造成側壁，在其外側埋入肋軟骨或人工骨，放入硅膠T型管支撐，經過3mo溝槽形成后，Ⅱ期手術將頸側已成活的肌骨瓣揭起翻轉修復前壁.此組5例，恢復正常呼吸功能4例.

2.7 內診鏡擴張法 用于胸段氣管狹窄者.用氣管鏡從細到粗擴張狹窄部位后，放入硅膠T型管支撐.此組8例，全部恢復正常呼吸功能.

2.8 頸部帶蒂復合組織瓣重建法 用于較重喉氣管狹窄和支架缺損較重者.①帶肌蒂舌骨瓣：將帶肌蒂舌骨體加寬狹窄區前壁或加寬前聯合.本組9例，全部成功.②胸鎖乳突肌鎖骨瓣：加寬狹窄區前壁，此組3例，2例成功.③雙蒂胸骨舌骨肌瓣：雙側留肌蒂，肌肉連一島狀皮瓣，中間分離，呈180°翻轉加寬前壁，皮膚為襯里與粘膜對位縫合.其中10例自皮下插入羥基磷灰石氣管環，10例插入肋軟骨.本組26例，23例恢復正常呼吸功能，3例失訪.

2.9 單側披裂、粘膜下聲帶切除或外展 用于雙側聲帶麻痹，披裂固定或粘連者.本組14例，全部恢復正常呼吸功能.268例，術中251例均放入支撐器，置入硅膠T型管者239例，其余的放入碘仿紗條指套.戴T型管時間1mo～18mo，手術成功249例(92%)，16例未愈，3例失訪.200例經1a～18a年隨訪，4例術后2a～3a又發生喉氣管狹窄而再次手術.196(98%)例療效鞏固。

3、討論

治療重癥喉氣管瘢痕性狹窄，重建支架是手術成功的關鍵.多年來國內外學者采用多種方法進行喉氣管重建，成功地應用了自體游離組織修復喉氣管支架，如肋軟骨，鼻中隔軟骨和耳廓軟骨瓣等.游離組織在最初的應用中失敗率較高.后來學者們又提出用帶蒂復合組織瓣修復喉氣管支架，如帶蒂舌骨瓣，帶蒂甲狀軟骨瓣，胸鎖乳突肌骨膜瓣，雙蒂胸骨舌骨肌瓣，帶蒂組織有良好的血運，就近取材，不用第二術野，彌補了游離組織的不足，但效果各學者報告不一，主要取決于患者喉氣管內病變的程度.

我們應用修復材料體會到游離組織如肋軟骨取材繁瑣，除增加第二術野外易引起氣胸，對于女性患者可因瘢痕致胸部不對稱.術后管腔內易長肉芽，本組8例拔管后發現肉芽生長致氣道部分堵塞，又行肉芽咬除后痊愈，但有取材較大之優點，可用于腔內狹窄范圍大的病例.我們利用肋軟骨插入胸骨舌骨肌皮瓣修復支架的方法，用皮膚作為襯里克服了游離肋軟骨面直接暴露在管腔內易長肉芽之不足，因動物實驗已證實管腔內皮膚14mo后全部為纖毛上皮細胞取代，無瘢痕形成，無狹窄，不易長肉芽，似氣管內粘膜.帶粘骨膜的鼻中隔軟骨瓣，取材方便，既有支撐骨架又有與呼吸道相似的粘膜，縮短了放支撐器的時間或不戴支撐器.本組1例未放支撐器，成功拔管.其它的病例也縮短了戴T型管的時間.游離移植物要在傷口不感染的情況下才易成活，否則使移植物壞死而排出.本組失敗的病例均因傷口感染后組織壞死排出.因而術后防止傷口感染的主要措施是要使植入物離氣管瘺口有一定距離，氣管瘺口盡量向下移，縫合時要用肌瓣使移植物與瘺口分離開來，防止分泌物直接污染移植物.

用帶蒂組織瓣修復喉氣管支架效果較好，因血運充分，抗感染力強，易成活.本組病例中有2例小兒患者(年齡分別為2歲、2.5歲)，因氣管切開術后氣管狹窄，并曾行數次手術治療均失敗.我們利用雙蒂胸骨舌肌瓣給予加寬氣管前壁，放入碘仿指套支撐，術后2wk后拔管手術成功.此方法中帶蒂舌骨瓣優點較多，治療喉及聲門下狹窄的報告較多，取材方便，舌骨堅硬，形態呈弧形，移植后利于保持足夠的喉內腔隙，但舌骨表面粗糙，缺乏上皮組織易長肉芽.舌骨不僅可修復環狀軟骨弓前方缺損，對聲門下狹窄的病例舌骨可楔形插入甲狀軟骨中使聲門前后徑增長.本組9例，手術全部成功.

自體組織修復喉氣管支架效果肯定.但在多次手術失敗的病例中再次取材，組織有限.所以應用人工材料作為喉氣管支架重建是很吸引人的更替.目前國內外報道甚少.Hirano于1989年報道了用羥基磷灰石(HA)人工氣管環治療喉氣管狹窄12例，其中9例成功，手術分兩期完成.我們在動物實驗的基礎上應用HA人工氣管環治療10例患者中9例成功，手術為一期完成，證明HA是生物相容性極好的材料，可作為人工氣管環用于臨床.

關于擴張器的應用，我們認為使用擴張器是必要的，尤其是對于狹窄范圍廣，支架缺損的病例，使用擴張器更為重要，因它不但起到擴張作用而且防止移植物塌入氣管內.放擴張器的時間長短，要根據具體病變程度而定.對于給予支架重建的病例可縮短放支撐器時間.本組對于單行粘膜下切除瘢痕病例戴T型管時間較長為0.5a～2a.對于用移植物加寬前壁病例戴T型管時間明顯縮短為1mo～6mo.

喉氣管狹窄修復的目的是獲得一個正常的呼吸通道并有較好的發音功能.修復的原則，為重建氣道可選用自體硬組織如骨、軟骨及骨膜瓣進行修復，移植的組織瓣易于成活，且不引起并發癥.由于外傷或腫瘤的部位程度不同，不能用一個固定模式進行治療.要獲得滿意的效果，須認真分析病情，制訂合理的治療方案.