閉合性喉氣管斷裂傷的診斷與治療

發布時間：2011/11/8 13:25:37

【摘要】目的(de)(de)：提高對閉合性喉(hou)氣(qi)管(guan)斷(duan)裂傷(shang)(shang)(shang)的(de)(de)診治(zhi)水平。方法：報告38例(li)閉合性喉(hou)氣(qi)管(guan)斷(duan)裂傷(shang)(shang)(shang)病例(li)的(de)(de)臨床(chuang)資料(liao)，其中(zhong)(zhong)急性外傷(shang)(shang)(shang)16例(li)，陳舊(jiu)性外傷(shang)(shang)(shang)22例(li)。對臨床(chuang)易發(fa)生的(de)(de)問(wen)題(ti)進行(xing)分析。結果：38例(li)中(zhong)(zhong)16例(li)急性喉(hou)外傷(shang)(shang)(shang)在24～48小(xiao)時之間行(xing)手(shou)術(shu)(shu)(shu)治(zhi)療，22例(li)陳舊(jiu)性喉(hou)外傷(shang)(shang)(shang)因其它原因在32～129天后(hou)行(xing)手(shou)術(shu)(shu)(shu)治(zhi)療。35例(li)手(shou)術(shu)(shu)(shu)成功拔(ba)管(guan)，3例(li)因喉(hou)氣(qi)管(guan)狹窄(zhai)手(shou)術(shu)(shu)(shu)失敗不(bu)能(neng)拔(ba)管(guan)，均為(wei)陳舊(jiu)期手(shou)術(shu)(shu)(shu)患者(zhe)。結論：對于急性閉合性喉(hou)氣(qi)管(guan)斷(duan)裂傷(shang)(shang)(shang)應根(gen)據其病情(qing)輕重程度進行(xing)早期處理(li)，盡快恢復喉(hou)和氣(qi)管(guan)通氣(qi)功能(neng)，預(yu)防后(hou)遺癥(zheng)及并發(fa)癥(zheng)的(de)(de)發(fa)生，提高治(zhi)愈(yu)率。

【關鍵詞】喉氣管(guan)損傷;氣管(guan)狹窄;氣管(guan)切開術

較為嚴重的頸子合閉性創傷伴隨有喉氣管破裂，但喉氣管破裂傷較罕見，且常因皮無刀口被誤判而未及時性準確辦理，僅單純性行氣管用刀割開醫治和辦理多種比較重要生殖器官創傷，中后期喉軟骨形變長好或瘢痕黏連形成喉氣管短淺可能互鎖，使醫治變得更加難搞。我科自199七年4月～06年17月共收治猛然和年久性頸子合閉性喉氣管破裂傷38例，現新聞報道下列。

1、臨床資料

1.1 一般資料

本組38例，女生34例，女生4例;多少歲18～4五歲，月均32歲。急慢性喉挫傷16例，破舊性喉挫傷22例。就醫時段：16例急慢性挫傷患有均于24每小時內急診入駐;22例破舊性挫傷患有均出去院行氣管全切未能拔管，于傷后32～129天入我局就醫。挫傷理由：主干道交通管理傷26例，尼龍繩勒傷6例，轆轤把毆打4例，牛角頂傷2例。22例破舊性挫傷患有均行纖維棉喉鏡和CT查檢，之中8例對側聲帶欺騙伴聲門底下或頸段氣管瓣膜反流(之中4例全部鎖閉)，5例單邊聲帶欺騙伴聲門底下瓣膜反流，9例頸段氣管瓣膜反流或鎖閉;16例急慢性挫傷患有術中5例為氣管全部斷了(之中2例合并為食管局部斷了)，11例為局部氣管斷了(之中3例氣管環漏沙,4例偶有單邊聲帶欺騙)。

1.2 手術方法

1.2.1 急性喉外傷處理 16例外傷后(hou)均有(you)(you)不同程度的呼吸困(kun)難(nan)、咯(ge)血、皮下氣腫(zhong)等癥狀。對于嚴(yan)重呼吸困(kun)難(nan)患(huan)者須先行(xing)氣管(guan)切(qie)開(kai)術(shu)，解除呼吸通道梗阻，病情穩定(ding)后(hou)行(xing)纖維喉鏡(jing)和頸部CT檢查。16例均于24小時內(nei)在全身(shen)麻醉下實行(xing)喉裂(lie)開(kai)探查及喉氣管(guan)成型(xing)(xing)術(shu)。手(shou)術(shu)根(gen)據受損(sun)情況(kuang)決定(ding)術(shu)式：食(shi)管(guan)損(sun)傷者先修復食(shi)道，用可吸收(shou)線對位分兩層(ceng)縫(feng)合;氣管(guan)斷裂(lie)者，暴(bao)露兩斷端(duan)(duan)，松解拉攏后(hou)行(xing)端(duan)(duan)端(duan)(duan)吻合;有(you)(you)軟(ruan)骨破(po)碎時，縫(feng)合后(hou)管(guan)腔內(nei)放(fang)入(ru)(ru)擴(kuo)張(zhang)器(qi)支(zhi)(zhi)撐防止術(shu)后(hou)氣管(guan)狹窄。根(gen)據損(sun)傷嚴(yan)重程度支(zhi)(zhi)撐物用添入(ru)(ru)碘仿紗條的指套或T型(xing)(xing)硅(gui)膠管(guan)，支(zhi)(zhi)撐1個月后(hou)拔除T型(xing)(xing)管(guan)。

1.2.2 陳舊性喉外傷處理 22例手(shou)術探查見幾種情(qing)況：氣(qi)(qi)(qi)管(guan)完全斷(duan)(duan)(duan)(duan)裂(lie)(lie)者見損傷部(bu)位數個(ge)氣(qi)(qi)(qi)管(guan)環(huan)消失，被(bei)肉(rou)芽(ya)(ya)和(he)(he)瘢痕充填，其上下可(ke)找到氣(qi)(qi)(qi)管(guan)斷(duan)(duan)(duan)(duan)端(duan)，伴有(you)(you)聲(sheng)帶(dai)麻(ma)痹;氣(qi)(qi)(qi)管(guan)部(bu)分斷(duan)(duan)(duan)(duan)裂(lie)(lie)者可(ke)見前側(ce)壁(bi)缺(que)損被(bei)肉(rou)芽(ya)(ya)組織代替;環(huan)狀(zhuang)軟(ruan)骨(gu)斷(duan)(duan)(duan)(duan)裂(lie)(lie)或破(po)碎(sui)使管(guan)腔閉鎖(suo)。手(shou)術對于氣(qi)(qi)(qi)管(guan)完全斷(duan)(duan)(duan)(duan)裂(lie)(lie)者給予(yu)下降喉體，游(you)離氣(qi)(qi)(qi)管(guan)實行端(duan)端(duan)吻(wen)合術，伴有(you)(you)雙側(ce)聲(sheng)帶(dai)麻(ma)痹者同(tong)時(shi)行單側(ce)披裂(lie)(lie)軟(ruan)骨(gu)切除(chu)及聲(sheng)帶(dai)外(wai)展(zhan)術;氣(qi)(qi)(qi)管(guan)部(bu)分斷(duan)(duan)(duan)(duan)裂(lie)(lie)者手(shou)術將管(guan)腔內肉(rou)芽(ya)(ya)和(he)(he)瘢痕去(qu)除(chu)再用胸骨(gu)舌骨(gu)肌皮瓣修(xiu)復軟(ruan)骨(gu)缺(que)損處(chu)。術腔均放入硅膠(jiao)T型(xing)管(guan)支(zhi)撐3～6個(ge)月。

2、結果

本組38例中35例手術治療后1～6三個月后出色撥掉穿墻套管，除有6例聲嘶外，均修復如初了一切正常的拼讀、正常呼吸、吞咽困難效果;3例殘舊性外傷性者因患處病毒感染及瘢痕心肺功能未拔管。但其中30例隨訪兩年，聲嘶病例分析拼讀慢慢修復如初，的作用加固;8例因逐漸耗盡連續失敗隨訪。

3、討論

喉氣管骨折是普通病，愈合性氣管斷開傷相對比較罕見，但為嚴重的頭頸愈合性損壞也常發生機管局部或全斷開，傷后即有感受不到困境、咳血、字母發音撕啞、皮內氣腫等狀況，臨床護理上常行氣管切割術救護，但常因提高與此同時突然性任何關鍵生殖人體內臟損壞如顱腦和胸腹腔骨折，而在救護關鍵生殖人體內臟傷時疏忽或先決條件有限公司不能及早治理喉氣管骨折，致斷開的氣管兩邊兩端伸縮形成了瘢痕，遺留下來喉氣管陜窄，或者閉瑣。是由于病情更加長久，給喉氣管壓延成型致使困境，影向治療作用。本組猛然喉骨折均在24每小時內行動微創治療，整個成就 拔出氣管防水套管，恢復如初正常情況的喉氣管功能表。而落后性喉骨折在傷后1～3八個月來喉氣管探查整復術，拔管率顯著低與猛然期動微創提高。所以同任何喉氣管骨折那樣愈合性喉氣管斷開傷猛然期對治理比較關鍵。

3.1 氣管切開

呼吸道的正確處置尤為重要^①，救治中是選擇采用氣管插管還是氣管切開術，目前仍有爭論，但傾向于先考慮氣管切開^②。此(ci)(ci)類(lei)喉(hou)(hou)外傷后皮(pi)(pi)(pi)膚無傷口(kou)，但氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)已發(fa)生部分或(huo)完全斷(duan)(duan)裂，上(shang)下(xia)兩端(duan)收縮(suo)，斷(duan)(duan)裂的(de)(de)(de)(de)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)下(xia)端(duan)可(ke)縮(suo)入(ru)胸骨柄(bing)后，此(ci)(ci)時難已判斷(duan)(duan)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)的(de)(de)(de)(de)位(wei)置，增加(jia)了(le)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)切(qie)開(kai)(kai)手術(shu)(shu)(shu)難度和危險性(xing)。而(er)(er)在(zai)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)切(qie)開(kai)(kai)前判斷(duan)(duan)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)有無斷(duan)(duan)裂非常重(zhong)(zhong)要(yao)(yao)，對于病情(qing)危重(zhong)(zhong)，已無機會行(xing)(xing)(xing)各種內窺鏡及(ji)影(ying)像學(xue)檢(jian)查的(de)(de)(de)(de)病例(li)，主要(yao)(yao)根據氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)斷(duan)(duan)裂的(de)(de)(de)(de)特點即外傷后立(li)(li)刻出現(xian)呼(hu)吸困難、咳血、聲嘶、嚴重(zhong)(zhong)皮(pi)(pi)(pi)下(xia)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腫等來(lai)判斷(duan)(duan)。若(ruo)喉(hou)(hou)外傷可(ke)見頸前皮(pi)(pi)(pi)膚隨呼(hu)吸上(shang)下(xia)活動，觸(chu)摸時皮(pi)(pi)(pi)膚活動部位(wei)有空(kong)隙(xi)感，觸(chu)摸不(bu)到氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)環，此(ci)(ci)類(lei)病例(li)不(bu)能經口(kou)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)管(guan)(guan)(guan)，因易形成(cheng)假道及(ji)大出血，加(jia)重(zhong)(zhong)呼(hu)吸困難，甚至窒息死亡。本組(zu)1例(li)患者(zhe)因當(dang)時呼(hu)吸困難不(bu)重(zhong)(zhong)，故先給予氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)管(guan)(guan)(guan)，插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)管(guan)(guan)(guan)時因嗆咳突然(ran)大量(liang)咯血致窒息，立(li)(li)刻行(xing)(xing)(xing)緊急氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)切(qie)開(kai)(kai)，術(shu)(shu)(shu)中發(fa)現(xian)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)斷(duan)(duan)端(duan)縮(suo)入(ru)胸骨后，立(li)(li)刻將(jiang)其(qi)提(ti)起(qi)自斷(duan)(duan)口(kou)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)入(ru)麻醉(zui)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)管(guan)(guan)(guan)搶救成(cheng)功。若(ruo)有嚴重(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)皮(pi)(pi)(pi)下(xia)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腫，頸前難已觸(chu)摸到氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)環和斷(duan)(duan)裂的(de)(de)(de)(de)間隙(xi)，此(ci)(ci)時盲目地行(xing)(xing)(xing)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)切(qie)開(kai)(kai)危險性(xing)大，因此(ci)(ci)在(zai)條(tiao)件允(yun)時應盡(jin)量(liang)先行(xing)(xing)(xing)頸部CT檢(jian)查或(huo)纖(xian)維(wei)喉(hou)(hou)鏡檢(jian)查，判斷(duan)(duan)喉(hou)(hou)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)斷(duan)(duan)裂的(de)(de)(de)(de)情(qing)況;如(ru)呼(hu)吸困難嚴重(zhong)(zhong)，時間不(bu)允(yun)許(xu)時可(ke)立(li)(li)即行(xing)(xing)(xing)頸前皮(pi)(pi)(pi)膚切(qie)開(kai)(kai)探查氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)斷(duan)(duan)裂情(qing)況，發(fa)現(xian)斷(duan)(duan)端(duan)縮(suo)入(ru)胸腔，應立(li)(li)即將(jiang)其(qi)提(ti)起(qi)，行(xing)(xing)(xing)低位(wei)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)切(qie)開(kai)(kai)。本組(zu)4例(li)均在(zai)切(qie)開(kai)(kai)皮(pi)(pi)(pi)膚肌肉后發(fa)現(xian)斷(duan)(duan)裂的(de)(de)(de)(de)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)下(xia)端(duan)掉入(ru)胸骨柄(bing)后，故立(li)(li)刻將(jiang)下(xia)端(duan)提(ti)起(qi)，自斷(duan)(duan)端(duan)口(kou)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)入(ru)麻醉(zui)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)管(guan)(guan)(guan)，保證(zheng)呼(hu)吸通暢后再行(xing)(xing)(xing)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)切(qie)開(kai)(kai)。因而(er)(er)選擇先行(xing)(xing)(xing)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)管(guan)(guan)(guan)還是氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)切(qie)開(kai)(kai)術(shu)(shu)(shu)主要(yao)(yao)取決于喉(hou)(hou)損傷的(de)(de)(de)(de)嚴重(zhong)(zhong)性(xing)和條(tiao)件。氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)管(guan)(guan)(guan)需要(yao)(yao)由(you)技(ji)術(shu)(shu)(shu)熟練的(de)(de)(de)(de)醫生實行(xing)(xing)(xing)，最好在(zai)纖(xian)維(wei)喉(hou)(hou)鏡引導下(xia)進行(xing)(xing)(xing)，并選用管(guan)(guan)(guan)徑比常規應用更細的(de)(de)(de)(de)插(cha)(cha)(cha)(cha)(cha)管(guan)(guan)(guan)，同時將(jiang)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)切(qie)開(kai)(kai)器械備好，如(ru)發(fa)生意外時立(li)(li)刻行(xing)(xing)(xing)緊急氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)切(qie)開(kai)(kai)術(shu)(shu)(shu)搶救生命。

3.2 急性閉合性喉氣管斷裂傷的處理

為防止喉氣管狹窄的發生，閉合性喉氣管斷裂傷的早期確診及正確處理非常重要^③。許多學者認為喉氣管創傷引起的喉狹窄與能否早期處置密切相關，及時正確處理，喉狹窄是完全可以預防的^④⑤。本組(zu)急性喉外傷(shang)均在24小時內(nei)行(xing)喉氣(qi)(qi)管(guan)探查(cha)整(zheng)復(fu)(fu)術(shu)，全部病例均成功(gong)拔(ba)管(guan)。氣(qi)(qi)管(guan)斷(duan)裂(lie)傷(shang)手(shou)術(shu)簡單，術(shu)中找到氣(qi)(qi)管(guan)后(hou)將其游離后(hou)，牽拉到一起行(xing)端端吻(wen)合(he)。如果(guo)氣(qi)(qi)管(guan)環無(wu)破(po)碎和缺損(sun)(sun)不(bu)(bu)需(xu)放支撐器，一般不(bu)(bu)會遺留狹窄;如果(guo)氣(qi)(qi)管(guan)軟(ruan)骨(gu)有破(po)損(sun)(sun)，盡量保(bao)(bao)留破(po)碎軟(ruan)骨(gu)片(pian)復(fu)(fu)位(wei)修(xiu)復(fu)(fu);如果(guo)組(zu)織游離不(bu)(bu)能(neng)保(bao)(bao)留，也可去掉2～3個(ge)軟(ruan)骨(gu)環，只(zhi)要充分游離下(xia)端氣(qi)(qi)管(guan)，同時下(xia)降喉體仍能(neng)作(zuo)端端吻(wen)合(he);如果(guo)氣(qi)(qi)管(guan)斷(duan)端有破(po)損(sun)(sun)、不(bu)(bu)完整(zheng)，吻(wen)合(he)不(bu)(bu)牢固，可用周圍組(zu)織包繞加(jia)固，術(shu)中在管(guan)腔內(nei)之放置T型硅膠管(guan)支撐1個(ge)月(yue)后(hou)拔(ba)除。此類病例常(chang)合(he)并(bing)喉返神(shen)經(jing)損(sun)(sun)傷(shang)和食管(guan)損(sun)(sun)傷(shang)，神(shen)經(jing)損(sun)(sun)傷(shang)如為(wei)雙(shuang)側可同時行(xing)神(shen)經(jing)修(xiu)復(fu)(fu)或聲帶外展術(shu)。食管(guan)損(sun)(sun)傷(shang)要同時將破(po)損(sun)(sun)處分層縫(feng)合(he)并(bing)放入鼻(bi)飼管(guan)。

3.3 陳舊性閉合性喉氣管斷裂傷的處理

相應病號在急慢性期只會提供氣管切片，因時候偶有極為重要臟器挫傷，而強毒了喉氣管的問題，丟掉了介入小操作的最合適的指征。隨著問題處肉芽及瘢痕的滋生，已存留了喉氣管窄小或保護的裝置結構，而且長時間帶管對氣管托架進1步損害，給改善獲得巨大難。介入小操作探查中，如為氣管壓根斷離，腔內壓根保護的裝置結構不高達5cm者，能夠窄小或保護的裝置結構部割掉，喉與氣管及氣管與氣管端端縫合術，術必須充分的松解喉體和上方氣管，使上兩端挨到會提供縫合，礦酸上方時主要保護的喉返神經末梢;如為氣管位置斷，腔內被瘢痕和肉芽聚集充填者，可將其割掉，一定留下結膜，創面大時可礦酸植皮。若割掉瘢痕和肉芽后管腔仍狹長的者，還可肋軟骨、帶蒂胸舌骨肌皮瓣、帶蒂胸鎖乳突肌索骨膜等出發前壁加長，并置于T型透明硅膠管作為支撐3十一個月后破除。這一介入小操作最簡單的方法效率好，拔管率高。

閉合性喉氣管斷裂傷，因后期喉氣管狹窄的高發生率，所以對其嚴重程度的判斷不僅限于傷的癥狀和體征，而更重要的是采用喉氣管鏡和CT、MRI等影像學檢查手段，重要的是觀察喉內結構和軟骨支架的損傷程度。一旦確診，在病情允許的情況下及時行喉氣管裂開探查成型術，盡量恢復組織結構的完整性，手術要在24～48小時內進行,這是手術成功和預防喉氣管狹窄和提高嗓音質量的關鍵^⑥。隨著(zhu)醫學科技的(de)發(fa)展喉(hou)(hou)外傷的(de)急救與手(shou)術已(yi)取得很大的(de)進展，但對與喉(hou)(hou)氣管支架損(sun)傷的(de)修復(fu)與嗓音的(de)關系、外傷性喉(hou)(hou)氣管狹窄的(de)治療還有待于進一步(bu)研(yan)究(jiu)和探討。

【參考文獻】

[1]Omara W,Hebert AF.External laryngeal trauma[J].J La State Med Soc,2000,152(5):218-222. [2]周文光，李澤卿，王秋萍，等.開啟性喉意外38例臨床藥學淺析[J].醫美探析生學報,2005,18(8):764-765. [3]李湘平,梁勇,張威,等.老舊性閉鎖性喉氣管碎裂傷的介入手術治愈[J].我國耳鼻關鍵頭頸內科半月刊,2006,41(10):790-791. [4]劉銘,邵春波.喉外力傷害的急診期代理[J].耳鼻咽喉炎-頭頸整形科,1994,1(3):174-178. [5]陳文弦.喉氣管梗塞的以防及冶療[J].炎黃耳鼻咽喉炎科期刊雜志,1997,32(4):252-254. [6]Pino Rivero V,Gonzalez Palomino A,Pardo Romero G,et al.External severe laryngeal trauma with multiple fractures and airway compromise[J].An Otorrinolaringol Ibero(Am),2005,32(3):239-244.