宮腔鏡診治宮內節育器取出困難

發布時間：2011/9/23 17:50:35

【關鍵詞】 宮腔鏡檢查 宮內避孕器

如今宮腔內節育器(IUD)的常見選擇，因碎裂、留下、嵌頓等從而造成IUD掏出不便的原因也增加。本公司對24例應用宮腔鏡掏出IUD開始解析，報告模板如下所述。

1臨床資料

1.1一般資料收集2004年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)1月～2006年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)12月IUD取出(chu)困(kun)難的(de)患(huan)者(zhe)24例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)齡(41±3)歲(25～63歲)，≥50歲10例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，<50歲14例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)。絕經后(hou)10例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，絕經時間(5±2)年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)(1～14年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian))，其中(zhong)絕經>10年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)2例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，1～2年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)4例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，2～10年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)4例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)。距末次(ci)(ci)分娩時間>30年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)3例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，20～29年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)7例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，10～19年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)4例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，1～9年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)8例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，未生(sheng)育(yu)2例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)。育(yu)1胎(tai)17例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，育(yu)2胎(tai)2例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，育(yu)3胎(tai)2例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，育(yu)4胎(tai)1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li);宮(gong)(gong)外孕2次(ci)(ci)1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li);流(liu)產(chan)1次(ci)(ci)8例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，流(liu)產(chan)2次(ci)(ci)3例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，流(liu)產(chan)3次(ci)(ci)4例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，未流(liu)產(chan)9例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)。上IUD年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)限(xian)(12±3)年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)(1～30年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian))，30年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，20～29年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)5例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，10～19年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)6例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，5～9年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)6例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，1～4年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)6例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)。24例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)均經宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡檢查，其中(zhong)取出(chu)IUD或殘片21例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，IUD外游(you)腹腔(qiang)鏡取出(chu)2例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，宮(gong)(gong)內外無IUD 1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)。

1.2宮腔鏡取IUD的手術指征(1)取(qu)IUD失(shi)敗11例(li)(li)(絕經后2例(li)(li));(2)前次(ci)(ci)(ci)取(qu)IUD斷裂(lie)殘(can)留6例(li)(li)(絕經后2例(li)(li));(3)B超發現環(huan)異常(chang)4例(li)(li)(IUD位置異常(chang)、嵌入(ru)肌層、片段(duan)殘(can)留、宮內異常(chang)回聲(sheng)各1例(li)(li));(4)絕經后陰道(dao)流(liu)血(xue)1例(li)(li);(5)帶IUD懷孕，人流(liu)術中未取(qu)出IUD 2例(li)(li)。其(qi)中第1次(ci)(ci)(ci)取(qu)出IUD 1例(li)(li)次(ci)(ci)(ci)，第2次(ci)(ci)(ci)18例(li)(li)次(ci)(ci)(ci)，第3次(ci)(ci)(ci)4例(li)(li)次(ci)(ci)(ci)，第4次(ci)(ci)(ci)1例(li)(li)次(ci)(ci)(ci)。距離前次(ci)(ci)(ci)取(qu)IUD時(shi)間2d～8年(nian)(nian)，其(qi)中<7d 5例(li)(li)次(ci)(ci)(ci)，<30d 7例(li)(li)次(ci)(ci)(ci)，<90d 15例(li)(li)次(ci)(ci)(ci)，<1年(nian)(nian)20例(li)(li)次(ci)(ci)(ci)，>1年(nian)(nian)4例(li)(li)次(ci)(ci)(ci)。

1.3手術方法術前詳細詢問病史、體檢,B超檢查核實手術指征，排除手術禁忌證。術前給孕酮(tong)受(shou)體(ti)抑制(zhi)劑(米非司(si)酮(tong))25 mg口服，每日(ri)2次(ci)(ci)，共3d。絕經(jing)后(hou)(hou)給結合(he)(he)(he)雌激素(倍(bei)美(mei)力)0.625 mg，每日(ri)1次(ci)(ci)，共7 d。術中宮(gong)(gong)(gong)頸局(ju)部(bu)神(shen)經(jing)阻滯麻(ma)醉(zui)，擴(kuo)張宮(gong)(gong)(gong)頸后(hou)(hou)檢(jian)查(cha)(cha)(cha)鏡(jing)進(jin)入(ru)(ru)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)，必要時(shi)B超配合(he)(he)(he)檢(jian)查(cha)(cha)(cha)，明(ming)確診(zhen)斷后(hou)(hou)退出檢(jian)查(cha)(cha)(cha)鏡(jing)。取(qu)(qu)(qu)環方(fang)法：(1)取(qu)(qu)(qu)環鉤勾(gou)取(qu)(qu)(qu)、小號卵圓(yuan)(yuan)鉗或(huo)(huo)(huo)止血(xue)鉗鉗取(qu)(qu)(qu);(2)圓(yuan)(yuan)環可拉(la)直成(cheng)絲狀后(hou)(hou)取(qu)(qu)(qu)出;(3)鏡(jing)下微型異物鉗取(qu)(qu)(qu)出：宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)檢(jian)查(cha)(cha)(cha)鏡(jing)再次(ci)(ci)進(jin)入(ru)(ru)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)，異物鉗在鏡(jing)下鉗取(qu)(qu)(qu)IUD或(huo)(huo)(huo)IUD斷片后(hou)(hou)與鏡(jing)子同時(shi)退出宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang);(4)使用(yong)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)治療鏡(jing)，擴(kuo)宮(gong)(gong)(gong)后(hou)(hou)由(you)治療鏡(jing)的通道異物鉗進(jin)入(ru)(ru)取(qu)(qu)(qu)IUD;(5)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)電切(qie)鏡(jing)取(qu)(qu)(qu)IUD：在鏡(jing)下由(you)電切(qie)環夾取(qu)(qu)(qu)，或(huo)(huo)(huo)當IUD被包埋于內膜下或(huo)(huo)(huo)嵌入(ru)(ru)肌層(ceng)較深，B超配合(he)(he)(he)下電切(qie)環切(qie)開肌層(ceng)后(hou)(hou)取(qu)(qu)(qu)IUD;(7)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)內或(huo)(huo)(huo)淺肌層(ceng)內無環則(ze)須B超和腹(fu)(fu)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)進(jin)一步確診(zhen)，確認(ren)IUD外游后(hou)(hou)，腹(fu)(fu)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)下或(huo)(huo)(huo)開腹(fu)(fu)取(qu)(qu)(qu)IUD。術后(hou)(hou)嚴密(mi)觀察腹(fu)(fu)部(bu)情況注意有否子宮(gong)(gong)(gong)或(huo)(huo)(huo)腸管(guan)損傷，短時(shi)間(jian)觀察后(hou)(hou)離院，囑有腹(fu)(fu)痛、發熱(re)、出血(xue)等(deng)癥狀隨診(zhen)。

1.4結果宮腔鏡下所見TUD情況(部分變化同時存在)：O型環(huan)(huan)10例(li)(li)(斷(duan)開8例(li)(li)，嵌入(ru)(ru)肌層6例(li)(li)，殘段2例(li)(li))，麻花環(huan)(huan)1例(li)(li)(變(bian)形(xing))，母體樂銅3例(li)(li)(嵌入(ru)(ru)3例(li)(li)，變(bian)形(xing)2例(li)(li))，T型環(huan)(huan)3例(li)(li)(嵌入(ru)(ru)2例(li)(li)，斷(duan)裂(lie)1例(li)(li))，宮型環(huan)(huan)2例(li)(li)(斷(duan)裂(lie)1例(li)(li)，移位1例(li)(li))，IUD類(lei)型不詳2例(li)(li)(均斷(duan)裂(lie)碎片)，子宮內無(wu)IUD 3例(li)(li)(2例(li)(li)IUD外游腹腔鏡取(qu)出，1例(li)(li)原系(xi)吉(ji)尼環(huan)(huan)已完全取(qu)出而誤(wu)解IUD殘留(liu))。24例(li)(li)IUD取(qu)出困難,發生率(lv)約(yue)占(zhan)本院同期門診取(qu)IUD的(de)1%，宮腔鏡門診手術3%，絕經后(hou)取(qu)IUD困難約(yue)占(zhan)該(gai)類(lei)情況4%。

2討論

2.1IUD取出困難的原因(1)宮頸原因：宮頸堅硬、宮口緊閉、頸管通道彎曲、絕經后宮頸萎縮、患者精神高度緊張等致宮頸無法擴張，IUD在內口上方變形、嵌頓、嵌入肌層，強行操作加重嵌入甚至子宮宮頸撕裂損傷。宮頸術前準備和麻醉可減少取IUD困難的發生率，也是宮腔鏡取IUD成功的必要條件^①。(2)IUD位置、形態、質地改變及其環境變化：節育器嵌入肌層，IUD變形斷裂，IUD外游，及子宮肌瘤、子宮萎縮、發育異常等均可導致普通方法取IUD失敗。以上變化多與置IUD時間過久有關，尤其超過IUD的有效期及絕經后多年未取出，金屬、塑料、尼龍等材料腐蝕老化后易破碎。因此應在IUD的有效期內及絕經1年內取出IUD為宜。(3)術前準備欠缺：B超或X線未提示IUD的類型位置;術者對新型IUD不了解;忽視盆腔檢查及病史;未做軟化宮頸準備(尤其絕經期);器械準備不全等，均可導致取環困難。若術前準備充分，可減少手術失敗的概率，減輕患者再次手術的經濟負擔和痛苦^②。(4)取IUD器(qi)械不盡人(ren)意：取環鉤無法(fa)取IUD時，多(duo)改用卵圓鉗(qian)、止血鉗(qian)，但效果欠(qian)佳，唯有(you)計生(sheng)手術特(te)有(you)的取環鉗(qian)效佳，但無金屬感的小碎片亦(yi)難夾取。

2.2宮腔鏡是取IUD困難最有效的解決方法可(ke)以在鏡下清楚看到IUD的類(lei)型、位置、形(xing)態，宮腔有無(wu)畸形(xing)或贅生物(wu)及其與IUD關系，配合B超(chao)檢查(cha)可(ke)以更清楚地了解IUD嵌入肌(ji)層或外游的情況，以便(bian)根(gen)據(ju)不(bu)同情況以相應(ying)器(qi)具(ju)及相應(ying)方(fang)法取出并行監護，避免損(sun)傷(shang)。

2.3注意事項宮腔鏡取IUD較盲視下取出有較強優勢,但也存在手術風險，也有復雜和困難的情況。作好軟化宮頸的準備;操作切忌粗暴，避免感染和損傷，減少出血，防止發生宮腔鏡手術的并發癥(如子宮穿孔、空氣栓塞、低鈉綜合征等)^③④。

目前，IUD在我國得到廣泛應用，以放置IUD作為避孕措施已近8000萬人，占世界使用IUD總人數80%，占我國各種節育措施的40%以上^④。因此處理好每一例放置IUD者，包括將IUD放置到宮腔的正常位置以及安全取出都是極為重要的^⑤。提醒患(huan)者(zhe)了(le)解并記錄在案：上(shang)IUD時間、類型、有(you)效(xiao)期(qi)(qi)、定期(qi)(qi)復查，督促其(qi)執行，減(jian)少出現IUD取出困難(nan)。

【參考文獻】

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