宮腔鏡診斷及治療子宮內膜息肉臨床分析

發布時間：2011/9/28 15:16:33

【摘要】 目的(de):探討(tao)宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)診斷(duan)子宮(gong)(gong)內膜息肉(EP)的(de)準確性及治療的(de)有(you)效(xiao)性、安全性。方法 回顧性分析宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)檢(jian)查(cha)診斷(duan)及可疑EP107例(li)患者(zhe)(zhe)的(de)臨床(chuang)資料(liao)。結(jie)果(guo):全部病例(li)均在B超監(jian)護下(xia)完成宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)子宮(gong)(gong)內膜息肉切(qie)除術(shu)(shu)，無(wu)一例(li)手術(shu)(shu)并(bing)發(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)。術(shu)(shu)后病理診斷(duan)EP97例(li)，宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)診斷(duan)符合率90.6%。宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)治療后，月經增多為(wei)主(zhu)訴者(zhe)(zhe)有(you)效(xiao)率為(wei)84%，陰道不規則出血為(wei)主(zhu)訴者(zhe)(zhe)有(you)效(xiao)率為(wei)100%，原發(fa)(fa)不孕為(wei)主(zhu)訴者(zhe)(zhe)妊娠成功率為(wei)33.3%。結(jie)論:B超監(jian)護下(xia)行宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)診斷(duan)和治療EP是一種安全有(you)效(xiao)的(de)方法，不孕癥(zheng)(zheng)患者(zhe)(zhe)應(ying)常規行宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)檢(jian)查(cha)評價宮(gong)(gong)腔(qiang)情況。

【關鍵詞】 子宮內膜息肉 宮腔鏡手術 診斷 治療

子宮內膜息肉(endometrial polyp,EP)是生育期及更年期前后婦女的常見病，可引起月經增多、陰道不規則出血、腹痛等癥狀，也是導致不孕的原因之一^①。傳統的診斷和治療方法是診斷性刮宮(診刮)，但漏診率很高，并且刮宮不能完全刮出息肉組織，同時還造成了正常子宮內膜的損傷。隨著宮腔鏡的應用，EP的確診率大大提高，并得到有效的治療^②。現將我科2006年4月—2008年8月門診宮腔鏡(jing)檢查診斷及可(ke)疑EP、入院行(xing)(xing)宮腔鏡(jing)手術治療的(de)107例(li)患(huan)者的(de)臨(lin)床資料進行(xing)(xing)分析總結。

1 資料和方法

1.1 一般資料 宮腔(qiang)鏡檢(jian)查診斷及可疑EP患者107例(li)(li)，年(nian)齡最小22歲(sui)，最大72歲(sui)，平均(41.92±13.77)歲(sui)，其(qi)中(zhong)絕經(jing)期婦女15例(li)(li)。以月(yue)經(jing)紊亂(月(yue)經(jing)增多、經(jing)期延(yan)長、周(zhou)期縮(suo)短)為主要癥(zheng)狀者64例(li)(li)，以陰道(dao)不規則出(chu)血(xue)(月(yue)經(jing)中(zhong)期出(chu)血(xue)、絕經(jing)期出(chu)血(xue))為主要癥(zheng)狀者26例(li)(li)，其(qi)余17例(li)(li)B超提(ti)示(shi)子宮內膜(mo)(mo)增厚(hou)。合(he)并(bing)壁(bi)間小肌瘤者14例(li)(li)，合(he)并(bing)子宮內膜(mo)(mo)增殖癥(zheng)者22例(li)(li)，合(he)并(bing)不孕(yun)患者15例(li)(li)。107例(li)(li)入院行宮腔(qiang)鏡手(shou)術，切除(chu)物送病理檢(jian)查。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 Olympus公(gong)司生產(chan)的4.5cm、6.5cm連續灌(guan)流(liu)宮腔鏡(jing)(jing)檢查鏡(jing)(jing)，24F及(ji)27F被(bei)動式連續灌(guan)流(liu)可旋轉(zhuan)電(dian)切鏡(jing)(jing)。灌(guan)流(liu)液(ye)為5%甘露醇(chun)液(ye)。

1.2.2 宮腔鏡檢查術 全(quan)部(bu)(bu)病例在門診(zhen)進行(xing)宮(gong)腔鏡檢查，膨(peng)宮(gong)壓(ya)力為100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，灌流速度為260ml/min。2%利多卡因宮(gong)頸(jing)局部(bu)(bu)浸潤麻醉后，置入(ru)(ru)宮(gong)腔鏡，全(quan)面檢查宮(gong)腔，明確(que)息肉及可疑物(wu)位置、大小及數目(mu)后收入(ru)(ru)院。

1.2.3 宮腔鏡子宮內膜息肉電(dian)(dian)切術(TCRP) 術前(qian)晚(wan)行宮(gong)(gong)頸(jing)擴張術(擴張術前(qian)30min給予吲哚美辛栓100mg肛(gang)塞)。靜脈麻醉(zui)或連續(xu)硬膜外(wai)麻醉(zui)，常規消毒外(wai)陰(yin)、陰(yin)道、宮(gong)(gong)頸(jing)，鉗夾宮(gong)(gong)頸(jing)前(qian)唇，探宮(gong)(gong)腔(qiang)深度(du)后(hou)用Hegar擴張宮(gong)(gong)頸(jing)管至10.5～11.5號，置入手術鏡(jing)，膨(peng)宮(gong)(gong)壓力100～150mmHg，灌流速(su)度(du)260～300ml/min, 電(dian)(dian)切功率80W，電(dian)(dian)凝功率60W，宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)直視下環狀電(dian)(dian)極電(dian)(dian)切息(xi)(xi)肉基(ji)底部，完整切除息(xi)(xi)肉。手術在(zai)B超監(jian)護下進(jin)行。術后(hou)常規預(yu)防(fang)感染(ran)治療。

1.2.4 觀察指標與隨訪 觀(guan)察指標為息肉個數及(ji)大(da)小、術(shu)中(zhong)及(ji)術(shu)后并發癥、手(shou)術(shu)時間，術(shu)后隨訪(fang)了解(jie)臨床癥狀治愈情況(kuang)、不孕患(huan)者術(shu)后妊娠率。

2 結 果

2.1 術中情況 手術均(jun)(jun)順利完成，無(wu)一(yi)例術中并發(fa)(fa)癥，手術時間6～20min，宮(gong)腔(qiang)(qiang)深(shen)度(7.4±1.5)cm。贅生物(wu)單發(fa)(fa)52例，多(duo)發(fa)(fa)55例，平均(jun)(jun)(3.21±1.55)個，直徑(2.04±1.10)cm。宮(gong)腔(qiang)(qiang)鏡下息肉及可疑物(wu)為(wei)有蒂的贅生物(wu)，呈柱狀(zhuang)或長圓形，表面(mian)光(guang)滑與周圍內(nei)膜顏(yan)色相近，質軟，表面(mian)無(wu)異(yi)型(xing)、粗大血(xue)管。

2.2 宮腔鏡診斷與術后病理診斷比較

2.2.1 宮腔鏡術中診斷結果 107例(li)中單純息(xi)肉(rou)82例(li), 息(xi)肉(rou)合(he)并子(zi)(zi)宮黏(nian)膜下肌瘤10例(li)，息(xi)肉(rou)合(he)并子(zi)(zi)宮內膜增生過長14例(li)，息(xi)肉(rou)合(he)并子(zi)(zi)宮縱隔1例(li)。

2.2.2 術后病理診斷結果 107例(li)(li)(li)(li)中EP為97例(li)(li)(li)(li)，子宮黏膜(mo)下肌瘤2例(li)(li)(li)(li)，增(zeng)(zeng)生(sheng)期內(nei)(nei)(nei)膜(mo)3例(li)(li)(li)(li)，分泌(mi)期內(nei)(nei)(nei)膜(mo)2例(li)(li)(li)(li)，增(zeng)(zeng)生(sheng)過(guo)(guo)長(chang)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)3例(li)(li)(li)(li)。97例(li)(li)(li)(li)EP中單純(chun)子宮內(nei)(nei)(nei)膜(mo)息(xi)肉80例(li)(li)(li)(li)(82.5%)，頸體交界(jie)息(xi)肉3例(li)(li)(li)(li)(3.1%)，EP伴單純(chun)增(zeng)(zeng)生(sheng)過(guo)(guo)長(chang)8例(li)(li)(li)(li)(8.25%)，腺肌瘤型(xing)(xing)(xing)息(xi)肉4例(li)(li)(li)(li)(4.1%)，中度不典型(xing)(xing)(xing)增(zeng)(zeng)生(sheng)型(xing)(xing)(xing)息(xi)肉1例(li)(li)(li)(li)(1.0%)，腺囊(nang)性增(zeng)(zeng)生(sheng)息(xi)肉1例(li)(li)(li)(li)(1.0%)。本組宮腔鏡診斷與術后病理診斷符(fu)合率為90.6%。

2.2.3 術后療效 有效隨(sui)訪(fang)(fang)89例(li)，失訪(fang)(fang)18例(li)，平均(jun)隨(sui)訪(fang)(fang)時間(jian)12.1個月。術(shu)后無一例(li)發(fa)(fa)熱、明(ming)顯(xian)腹痛、感染、大出(chu)血(xue)(xue)等(deng)并發(fa)(fa)癥(zheng)，術(shu)后陰道血(xue)(xue)性分泌物持續5～10天，量(liang)少(shao)于月經(jing)(jing)量(liang)。以(yi)月經(jing)(jing)紊亂為主訴者(zhe)64例(li)，56例(li)(87.5%)完(wan)全(quan)治愈，6例(li)(9.4%)明(ming)顯(xian)好轉，2例(li)(3.0%)復(fu)(fu)發(fa)(fa)，復(fu)(fu)發(fa)(fa)病(bing)例(li)再(zai)次(ci)行(xing)TCRP術(shu)后至今(jin)未復(fu)(fu)發(fa)(fa)。以(yi)月經(jing)(jing)中(zhong)期出(chu)血(xue)(xue)、絕(jue)經(jing)(jing)后出(chu)血(xue)(xue)為主訴者(zhe)25例(li)，100%完(wan)全(quan)治愈，隨(sui)訪(fang)(fang)期間(jian)無復(fu)(fu)發(fa)(fa)病(bing)例(li)。合(he)并不孕癥(zheng)15例(li)(原(yuan)發(fa)(fa)不孕13例(li)，繼發(fa)(fa)不孕2例(li))，手術(shu)后隨(sui)訪(fang)(fang)10例(li)，5例(li)成功妊(ren)娠，占33.3%。

3 討 論

3.1 宮腔鏡檢查對EP的診斷價值 傳統診斷子宮內膜病變的方法是經腹部或經陰道超聲檢查、診刮，但各有其局限性。雖然經陰道超聲觀察內膜變化較清晰，對本病的檢出率有良好的敏感性及可信度^③;但當息肉較小、子宮內膜處于增生期時，其準確性下降。診刮術作為宮腔內病變的常規檢查及治療手段，有時能刮出典型息肉而確診，但假陰性機會很多。由于息肉本身缺乏特異性結構，一旦被刮匙刮碎，病理常難以做出準確的診斷。診刮為盲視手術，可能遺漏，即使有經驗的婦科醫生，刮宮后內膜殘留率亦高達20%～25%^④。有文獻報道診刮可能遺漏1/3～1/4宮腔面積，且息肉蒂部為表面光滑的纖維結締組織，難以刮除。國外文獻報道，刮宮可使50%～85%的內膜息肉漏診^⑤。而宮腔鏡下可清楚地看見息肉，刮宮或切除息肉時不會遺漏，有報道稱宮腔鏡檢查的敏感度為95.3%，假陽性率為16.67%^⑥，其區分良惡性病變的能力大大高于B超，敏感度為84%，假陽性率為15%。活組織檢查更是保證了診斷的準確性^⑦。本組97例EP鏡下診(zhen)斷與病理診(zhen)斷一致(zhi)，符合率達90.6%。

本組中10例宮腔鏡下珍斷EP與疾病進行全面檢查效果不相符。定性分析理由如下所示：①電切時將息肉絞碎，特征不完整篇，而息肉設備構造與女人孑子宮腔膜類似于，故與女人孑子宮腔膜難于識別。②可以在疾病切開的斜度故障而沒有了解到息肉設備構造。③小的1型口腔粘膜下肌瘤易與EP相搞混了。④的代謝期發腫的孑宮孑宮腔內膜厚度厚度厚厚度厚度或女人孑子宮腔膜增值癥的孑宮孑宮腔內膜厚度厚度厚厚度厚度可呈息肉樣特征而并非真正的的EP。⑤緊挨子宮腔內口處的子宮腔管息肉易與EP相搞混了。⑥宮腔鏡進行全面檢查對惡變疾病診斷出有一定難度，需疾病進一點表明。

3.2 TCRP的治療效果 TCRP手術可以在直視下徹底切除息肉,而不損傷子宮內膜，是惟一能夠看清息肉蒂部自其根部切除的方法^①。此外，TCRP是宮腔鏡手術中并發癥最少的^⑧。本組107例(li)(li)TCRP無一例(li)(li)術中(zhong)、術后并發癥，包括感染、子宮穿孔、宮腔粘連、水中(zhong)毒(du)等。2例(li)(li)宮腔鏡檢查(cha)證實EP復發后又(you)成功(gong)進(jin)行了TCRP術，隨訪期間未再復發。

TCRP技術的安全可靠性、很好的性：①技術耗時短，宮腔內進行耗時(8.5±8.8)min，膨宮液吸附過度的應該性較大限度減輕。②息肉為有蒂的贅生物學，腫瘤切除定位清晰明確，不可傷到宮壁，宮頸穿空和腹腔內臟組織器的傷到較大限度減輕。③電切后血官即溶化，很多留血。④留血少、卵巢內膜厚度傷到小，故宮腔黏連、宮腔積血和治療后感動應該性也大大大大減輕。⑤術中做b超監管,擴宮時能標識擴宮棒開始趨勢,電切時可提升術者分割深淺、趨勢,均可防止宮頸穿空。

3.3 EP與不孕癥 在本組不孕癥患者的宮腔鏡檢查中，子宮內膜息肉的檢出率為35.9%。文獻報道^⑨子(zi)宮(gong)腺肌癥合并EP患(huan)者，單(dan)純(chun)TCRP術可提高(gao)妊(ren)娠率。本研(yan)究顯示不孕癥患(huan)者單(dan)純(chun)切除子(zi)宮(gong)內(nei)膜(mo)息(xi)肉后有(you)33.3%成功妊(ren)娠，也進一步證實了子(zi)宮(gong)內(nei)膜(mo)息(xi)肉是導(dao)致不孕的原(yuan)因之一。

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