腔鏡電切術診治子宮內膜息肉的臨床應用

發布時間：2011/10/13 16:57:43

【摘要】目的分析宮(gong)(gong)(gong)腔鏡(jing)在(zai)診治(zhi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)內膜息(xi)(xi)肉中的臨床價值。方(fang)法(fa)回顧分析行宮(gong)(gong)(gong)腔鏡(jing)電切(qie)術(shu)治(zhi)療子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)內膜息(xi)(xi)肉的193例患(huan)者(zhe)，術(shu)后(hou)定(ding)期隨(sui)訪(fang)。結(jie)果 193例手術(shu)均順利完成(cheng)，無術(shu)中及(ji)術(shu)后(hou)并發癥發生。治(zhi)療后(hou)隨(sui)訪(fang)12～24個月，術(shu)后(hou)隨(sui)訪(fang)滿(man)意率達96.3%(186/193)，復發4例，無不規(gui)則陰道(dao)流血者(zhe)。結(jie)論(lun) 宮(gong)(gong)(gong)腔鏡(jing)電切(qie)術(shu)是(shi)診治(zhi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)內膜息(xi)(xi)肉的理想(xiang)的手術(shu)方(fang)法(fa)。

【關鍵詞】宮(gong)腔(qiang)鏡(jing)電切術;子宮(gong)內膜息(xi)肉;臨(lin)床應用

子宮內膜息肉,可發生于任何年齡，往往表現為月經量過多、月經周期不規律、經前或經后少量陰道出血,婦科檢查往往無異常發現,易誤診為功能失調性子宮出血^①。它是導致異常子宮出血和不育癥的常見原因,通常的治療方法是超聲檢查、診斷性刮宮或子宮切除后病理確診,但漏診率高，宮腔鏡是能夠在直視下檢查子宮內膜生理與病理改變的診斷方法^②。宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)作為(wei)診(zhen)(zhen)斷(duan)和治(zhi)療(liao)宮(gong)(gong)內病變的金標準已被臨(lin)(lin)床(chuang)證實，宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)直視下切除(chu)術(TCRP)是能夠看清(qing)息肉蒂,從(cong)其根部切除(chu)的方法(fa),為(wei)診(zhen)(zhen)斷(duan)及治(zhi)療(liao)子宮(gong)(gong)內膜息肉開辟了新途徑。本文對我院行(xing)宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡(jing)(jing)電(dian)切術治(zhi)療(liao)子宮(gong)(gong)內膜息肉患者(zhe)193例的臨(lin)(lin)床(chuang)資料(liao)進行(xing)分析(xi)總結(jie)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年(nian)1至12月(yue)因彩(cai)色超聲檢查示宮(gong)腔內(nei)異常(chang)(chang)回聲，宮(gong)腔鏡電(dian)切術(shu)后病理診斷為(wei)(wei)子(zi)宮(gong)內(nei)膜息肉者193例(li),年(nian)齡(ling)29～56歲,平均年(nian)齡(ling)(47±14)歲;其中(zhong)(zhong)絕經(jing)期女性18例(li)。無癥(zheng)狀者26例(li)，以陰(yin)道(dao)(dao)不規(gui)(gui)則出血為(wei)(wei)主(zhu)要表現者141例(li)，其中(zhong)(zhong)以月(yue)經(jing)間(jian)期陰(yin)道(dao)(dao)出血為(wei)(wei)表現者92例(li)，以經(jing)量增多，月(yue)經(jing)周期縮短，痛經(jing)加重為(wei)(wei)主(zhu)要癥(zheng)狀者49例(li)，不孕者26例(li)。術(shu)前檢查：陰(yin)道(dao)(dao)分泌物常(chang)(chang)規(gui)(gui)、TCT、血尿常(chang)(chang)規(gui)(gui)、肝腎功、血糖、血脂、凝(ning)血功能(neng)，心電(dian)圖確定無手(shou)術(shu)禁(jin)忌證。

1.2 子宮內膜息肉診斷標準 宮腔鏡下診斷依據《宮腔鏡學及圖譜》標準^③,鏡下見子(zi)宮內(nei)膜息肉(rou)為(wei)突(tu)出子(zi)宮內(nei)膜表(biao)面(mian)的(de)結節(jie),由內(nei)膜、腺體(ti)及(ji)間質組(zu)成(cheng),外表(biao)呈現細長的(de)圓(yuan)錐形或卵(luan)圓(yuan)形,表(biao)面(mian)光滑,表(biao)面(mian)上常有血管,可為(wei)單發或多發,大(da)小不等，可分為(wei)增生型息肉(rou)、功(gong)能型息肉(rou)、萎縮型息肉(rou)、腺瘤型息肉(rou)等4種。

1.3 手術指征 (1)有癥狀的子宮內膜息肉，經保守治療無效;(2)子宮小于妊娠10周大小，宮腔深度<12cm;(3)排除子宮頸、子宮內膜惡性病變;(4)手術時間選擇經后3～7d。陳志遼等^④研究表(biao)明，選(xuan)擇月經3～7d進(jin)(jin)行手術，子宮內膜薄，病變顯示(shi)清晰，手術效果較好。本組均(jun)選(xuan)擇經后(hou)3～7d進(jin)(jin)行手術，減少了術中出血。術后(hou)周(zhou)期(qi)(qi)治療(liao)不打亂原月經周(zhou)期(qi)(qi)。

1.4 術前準備及術后處理 常規(gui)術(shu)(shu)前(qian)(qian)檢查與準備,并于術(shu)(shu)前(qian)(qian)12h將海藻擴(kuo)張(zhang)(zhang)棒慢慢插入宮頸管至內口,幫助宮頸擴(kuo)張(zhang)(zhang),后(hou)于陰道內填塞小紗布一塊。因術(shu)(shu)中(zhong)麻醉問題，術(shu)(shu)前(qian)(qian)禁(jin)食水6 h，應在(zai)術(shu)(shu)后(hou)6 h才能(neng)普(pu)通飲食,術(shu)(shu)后(hou)行抗炎治療(liao)3d。

1.5 手術方式 手術前排(pai)空膀胱，術中(zhong)采用靜脈麻醉，手術器械為(wei)日本(ben)Olympus公(gong)司的連續(xu)灌流(liu)宮(gong)腔鏡檢查鏡。膨宮(gong)液為(wei)5%葡萄糖(tang)溶液,設定膨宮(gong)壓力為(wei)100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa),流(liu)速(su)為(wei)220～260ml/min,電(dian)(dian)切(qie)功率60～90W,電(dian)(dian)凝功率60～80W,在(zai)宮(gong)腔鏡直視下行電(dian)(dian)切(qie)術。

1.6 手術步驟 患者取膀胱(guang)截石位,常規沖洗、消毒(du)手術(shu)野,鋪巾、導(dao)尿(niao),取出陰(yin)道內(nei)小紗布及海(hai)藻擴張(zhang)棒，鉗夾宮(gong)頸前唇,探宮(gong)腔(qiang)深(shen)度(du)后用Hegar擴張(zhang)宮(gong)頸管至10.5～11.5號,置入宮(gong)腔(qiang)鏡，明確息(xi)肉(rou)(rou)(rou)數目、大小、根蒂部位,宮(gong)腔(qiang)鏡直視下環狀電極電切息(xi)肉(rou)(rou)(rou)基底部，完整切除息(xi)肉(rou)(rou)(rou),送病理化驗(yan)。手術(shu)范圍包括息(xi)肉(rou)(rou)(rou)及周邊0.5cm組(zu)織(zhi)，以防復發，深(shen)度(du)達基底層及1～2mm 淺(qian)肌層，創面電凝止(zhi)血。

1.7 隨訪 常規(gui)(gui)于(yu)手術(shu)(shu)(shu)后(hou)1、3、6、12個月(yue)(yue)復(fu)查(cha),以(yi)后(hou)每年1次的門診復(fu)查(cha),著(zhu)重了解月(yue)(yue)經(jing)(jing)(jing)情況及陰道流血情況,不(bu)孕患者為術(shu)(shu)(shu)后(hou)妊(ren)娠情況，必要時行(xing)(xing)超聲波、宮(gong)腔鏡復(fu)查(cha)。把宮(gong)腔鏡手術(shu)(shu)(shu)治療(liao)子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)內膜息肉的療(liao)效分為滿(man)(man)意(yi)和不(bu)滿(man)(man)意(yi)。術(shu)(shu)(shu)后(hou)月(yue)(yue)經(jing)(jing)(jing)間期(qi)陰道不(bu)規(gui)(gui)則出血消失(shi)，月(yue)(yue)經(jing)(jing)(jing)量正(zheng)常或(huo)(huo)減少,周(zhou)期(qi)規(gui)(gui)律,痛(tong)經(jing)(jing)(jing)消失(shi)或(huo)(huo)明顯減輕者為滿(man)(man)意(yi)。月(yue)(yue)經(jing)(jing)(jing)量增多至(zhi)術(shu)(shu)(shu)前水(shui)平,出現不(bu)規(gui)(gui)則陰道流血,子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)內膜息肉再次復(fu)發而再次行(xing)(xing)宮(gong)腔鏡子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)息肉電切(qie)術(shu)(shu)(shu)或(huo)(huo)行(xing)(xing)開腹(fu)子(zi)(zi)(zi)(zi)宮(gong)切(qie)除術(shu)(shu)(shu)為不(bu)滿(man)(man)意(yi)。

2 結果

操作均以此完美,操作完美率100%。術中及果酸換膚無所有潛在癥的發生,如患上、大留血、TURP基礎性征、的子宮串孔、宮腔粘連怎么辦，身邊的臟器影響、子宮管破裂等。果酸換膚隨訪信賴率達96.3%(186/193)。以來來例假混亂居多要狀況者果酸換膚來來例假明星的規律，經量明星較前減小者38例(占77.1%),以來來例假間期外陰留血居多要狀況者100%齊全痊愈,不育癥癥者(原發不育癥癥18例,繼發不育癥癥8例),操作后隨訪26例,17例完美確定懷孕(占65.3%)。4例客戶病情的反復率，病情的反復率病案繼續行TCRP果酸換膚時至今日未病情的反復率，均無果酸換膚不規定外陰流出鮮血者。

3 討論

子宮內膜息肉是常見的子宮內膜病變,是子宮內膜受雌激素持續作用而發生的局灶性增生的婦科良性病變,可引起月經量多、子宮不規則出血、經期延長,絕經后出血等,也是導致不孕癥的原因之一^⑤。由于子宮內膜息肉缺乏典型和恒定的癥狀,臨床上往往難于確診。傳統檢查子宮病變的方法是超聲檢查。但超聲檢查有一定局限性。多在超聲檢查發現子宮內膜增厚進行診斷性刮宮,病理組織學檢查時方可做出診斷。另外,息肉的位置、大小、質地三個主要因素是造成刮宮后息肉殘留和復發率高的主要原因,刮宮一般難于刮除位于子宮內基底層的息肉根部手術效果欠佳,臨床癥狀不能得到改善,甚至最終只能切除子宮或導致終身不孕。由于宮腔鏡能直接觀察宮腔內病變,確定病灶部位、大小、外觀、范圍,能準確獲取病變組織,直觀及準確的活檢,明確宮腔內的病變,且宮鏡鏡能在直視下將息肉自其跟蒂部全部、完整的切除而不影響其余正常子宮內膜,可預防其持續存在及復發。因而宮腔鏡才是診治子宮內膜息肉的金標準^⑥。

宮腔鏡如何更準確地診治子宮內膜息肉應把握以下4點：(1)選擇最佳的檢查時間,最好在增生早期,此時子宮內膜薄;(2)掌握子宮內膜息肉的肉眼下的特點:柳葉狀或舌狀,有蒂,漂浮于宮腔內,隨膨宮液擺動,可看到規則的微細血管或縱行血管,息肉的形態不受膨宮壓力的增減而變化;(3)可增加膨宮的壓力,展平內膜皺褶,顯露息肉;(4)動作輕柔,不損傷內膜,避免出血造成視野模糊^⑦。

目前宮腔鏡下息肉摘除的手術方式有兩種:宮腔鏡定位后摘除息肉或TCRP^⑧。前一種術式易(yi)使(shi)組(zu)織破碎不利于組(zu)織學檢查,且不能去除息肉的基底部而復發率高,故目前TCRP的應用更(geng)普遍。

在臨床上,除宮頸息肉或脫垂到宮頸管口的息肉易被發現外,其他類型的息肉臨床婦科檢查常常難于發現。息肉可以發生于任何年齡,以38～50歲居多^⑨。通過對我院例患者臨床資(zi)料(liao)的(de)(de)(de)分析(xi)可見,本組資(zi)料(liao)顯示子宮(gong)(gong)(gong)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)息(xi)(xi)肉(rou)(rou)患者多表(biao)現為陰(yin)道異常(chang)出血(xue)(xue)(xue)及月經改變。子宮(gong)(gong)(gong)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)息(xi)(xi)肉(rou)(rou)由內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)腺體及間質組成,內(nei)(nei)含小(xiao)血(xue)(xue)(xue)管,有(you)(you)瘤蒂向宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)突(tu)出,其形態多樣(yang),可有(you)(you)小(xiao)部(bu)(bu)分患者無自覺癥狀，但多表(biao)現為陰(yin)道不(bu)規則出血(xue)(xue)(xue)，出血(xue)(xue)(xue)原因可能與息(xi)(xi)肉(rou)(rou)組織(zhi)與正常(chang)子宮(gong)(gong)(gong)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)組織(zhi)不(bu)同步及與息(xi)(xi)肉(rou)(rou)組織(zhi)不(bu)易脫落(luo)有(you)(you)關(guan),息(xi)(xi)肉(rou)(rou)表(biao)面若發(fa)生潰瘍和破損,可出現不(bu)規則出血(xue)(xue)(xue),一般(ban)為間歇性(xing)或(huo)持續性(xing)少(shao)量出血(xue)(xue)(xue)。若息(xi)(xi)肉(rou)(rou)的(de)(de)(de)血(xue)(xue)(xue)管豐富,則出血(xue)(xue)(xue)量較多。子宮(gong)(gong)(gong)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)息(xi)(xi)肉(rou)(rou)導致的(de)(de)(de)不(bu)孕癥是由于位于子宮(gong)(gong)(gong)角(jiao)部(bu)(bu)的(de)(de)(de)息(xi)(xi)肉(rou)(rou)或(huo)巨大的(de)(de)(de)息(xi)(xi)肉(rou)(rou)封(feng)閉了輸卵管,影(ying)響了精子的(de)(de)(de)上行以及宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)息(xi)(xi)肉(rou)(rou)影(ying)響受精卵的(de)(de)(de)著床。單純(chun)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)息(xi)(xi)肉(rou)(rou)切(qie)除后(hou),內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)層(ceng)重新修(xiu)復,內(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)(mo)將變得光滑、平整,使受精卵容(rong)易著床。

Varastech等^⑩報道23例不(bu)孕(yun)(yun)女性(xing)宮腔鏡下(xia)息肉切除(chu),術(shu)(shu)后隨訪18個月提出,息肉切除(chu)術(shu)(shu)可提高不(bu)孕(yun)(yun)患者的生育能力。本組中22例不(bu)孕(yun)(yun)患者,術(shu)(shu)后17例妊(ren)娠也證實了這(zhe)一結論。

綜上所述，宮腔鏡治療子宮內膜息肉徹底,對不孕也有很好的效果，具有不開腹、創傷小、手術時間短、出血少、痛苦少、不影響卵巢功能、保留生育功能、住院時間短等優點。目前其優越性是其他手術方式所不能代替的,是治療子宮內膜息肉較為理想的方法，宮腔鏡技術為診治子宮內膜息肉開辟了新途徑^②。

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