宮頸妊娠8例診治體會
【摘要】為探討宮頸妊娠的診治方法，對我院收治的8例宮頸妊娠進行回顧性分析。結果，5例在術前先行甲氨蝶呤殺胚，再行宮頸鉗刮術順利，2例在人流術中因大出血行子宮切除術，1例在外院診斷宮頸妊娠后行局部甲氨蝶呤保守治療1周后大出血行子宮切除術。充分認識宮頸妊娠的臨床特征，進行早期診斷并采取合理的保守治療方法，有助于患者保留子宮及生育能力。
【關鍵詞】宮頸妊娠 甲氨蝶呤 保守治療
宮頸妊娠是受精卵著床和發育在宮頸管內的異位妊娠，較為罕見①。因術前不易診斷，術中易發生出血，處理不當或搶救不及時可使患者喪失生育能力或危及患者生命。我院2003年1月—2007年12月共收治宮頸妊娠8例，現報告如下。
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組患者年齡23～40歲，平均年齡28.5歲，流產2～8次，均為經產婦，2例有剖宮產史，8例均有不規則陰道流血史或血性分泌物。其中5例有34～62d停經史，B超考慮宮頸妊娠入院;2例在院外考慮不全流產行清宮術，術中出現難以控制大出血陰道填塞后轉入我院;1例外院保守治療1周后出現陰道大量出血轉入我院。婦科檢查：8例子宮頸紫藍著色，膨大如桶狀或增粗，宮頸外口菲薄，子宮體正常或略增大。
1.2 輔助檢查 尿hcG7例均為陽性，1例為弱陽性。超聲檢查發現宮頸膨大，宮頸內口以下有妊娠囊4例;宮頸內異常回聲4例。7例β—hcG185～1000IU/L(我院β—hcG最大滴度1000IU/L)。
1.3 治療及結果 2例院外清宮術大出血轉入我院病例，積極輸血支持治療的同時急診行全子宮切除術，術后病檢證實為宮頸妊娠。1例外院診斷宮頸妊娠并予局部甲氨碟呤注射保守治療1周后陰道大量流血致失血性休克入院，測尿HCG弱陽性，血HCG基本接近正常，抗休克治療同時急診行子宮全切除術，術后剖視子宮見宮頸膨大如桶狀，胚胎著床處宮頸菲薄未見明顯肌層。5例術前已診斷宮頸妊娠病例，先予甲氨蝶呤50mg/m2肌注或靜脈滴注15～20mg,每日1次,4～5d為1個療程。其中1例甲氨蝶呤50mg肌注1次，檢測血HCG接近正常時行鉗刮術;4例靜滴甲氨蝶呤，檢測血HCG，如下降不明顯者可行第2個療程，待血HCG基本接近正常再刮宮，此4例中最短1個療程，最長3個療程。行宮頸鉗刮術前，備血及做好子宮切除準備，術后填塞紗布24h取出，對仍有活動性出血者可繼續填塞紗布24h，5例均治愈出院。
2、討論
宮頸妊娠極為罕見，其發生可能與以下因素有關：①受精卵運行較快或子宮內膜與孕卵在發育上不能同步，影響了孕卵正常著床;②子宮發育不良，如畸形、內分泌失調或較大子宮肌瘤造成子宮腔變形;③多次的刮宮使子宮內膜缺損或形成瘢痕妨礙了孕卵的著床;④現代輔助生育技術的大量應用等使宮頸妊娠的發病率有所增加。本組8例病例中均有人工流產史，2例有剖宮產史，可見人工流產或剖宮產等造成了宮腔內膜損失易導致宮頸妊娠發生。
本病易誤診為不全流產或難免流產，盲目清宮往往造成難以彌補的損失。本組3例子宮切除中2例盲目清宮致使患者喪失了生育能力，故宮頸妊娠早期診斷甚為重要。由于宮頸管多以纖維組織為主，受精卵著床后蛻膜發育不良而出現不規則陰道流血或血性分泌物，又因缺乏平滑肌，止血困難，甚至致命性大出血嚴重危及患者生命，或使患者喪失生育功能。宮頸妊娠早期表現為停經后不規則陰道流血或血性分泌物，一般是由少到多，也可表現為間歇性陰道大量流血需與先兆流產及不全流產鑒別;但婦科檢查時：宮頸管增大如桶狀，變軟變藍，宮頸外口擴張邊緣很薄，宮頸內口沒有擴張，內口緊閉，子宮大小及硬度基本正常。目前宮頸妊娠的診斷標準：(1)婦科檢查在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮;(2)、妊娠產物完全在宮頸管內;(3)、分段診刮，宮腔內未發現任何妊娠產物②。B超檢查：子宮頸管異常增大，宮頸管內見孕囊或不規則低回聲區，而宮體正常或略大，腔內無孕囊，僅見較厚的蛻膜，子宮頸內口緊閉。目前B超對宮頸妊娠的早期診斷有幫助。
宮頸妊娠尚無最佳治療方法，既往的吸宮、刮宮和全子宮切除術的單獨應用已逐漸減少，僅作為甲氨蝶呤治療及(或)子宮動脈檢塞等治療方案的輔助治療。一旦明確診斷為宮頸妊娠，應積極處理，盡快終止妊娠，避免發生致命性出血，竭力為患者保留子宮及生殖功能，故宮頸妊娠的保守治療受到婦產科臨床工作者的關注。甲氨蝶呤是一種抗代謝的抗腫瘤藥物，能抑制滋養細胞增生，1983年Farabow等③首次報道了利用甲氨碟呤治療宮頸妊娠。本組1例外院診斷宮頸妊娠并予局部甲氨碟呤注射保守治療，1周后陰道大量流血行子宮全切除術后剖視子宮見宮頸膨大如桶狀，胚胎著床處宮頸菲薄未見明顯肌層，分析此例患者可能因滋養細胞植入到宮頸肌層，胚胎自然脫落時宮頸部位肌肉組織又較為薄弱且多為無收縮能力的纖維結締組織，而致陰道大量流血。本組5例在術前使用甲氨蝶呤均保守成功，故早診斷、早治療是宮頸妊娠保守治療成功的關鍵。
【參考文獻】
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