改良腦室—心房分流術治療腦積水

發布時間：2011/11/4 15:35:31

【摘要】目(mu)的(de):探討(tao)改(gai)良腦室-心房(fang)(V-A)分(fen)(fen)流(liu)(liu)(liu)術在腦室-腹腔(V-P)分(fen)(fen)流(liu)(liu)(liu)術失敗(bai)的(de)腦積(ji)水病人中的(de)應(ying)用(yong)價值(zhi)。方法(fa):對20例(li)多次行V-P分(fen)(fen)流(liu)(liu)(liu)術失敗(bai)的(de)病人應(ying)用(yong)頸內(nei)靜脈穿刺術，通過8F導管(guan)鞘將V-A分(fen)(fen)流(liu)(liu)(liu)管(guan)引(yin)至右心房(fang)，實(shi)現V-A分(fen)(fen)流(liu)(liu)(liu)術。結(jie)果一次操(cao)作(zuo)成功19例(li)(95%);另1例(li)調整分(fen)(fen)流(liu)(liu)(liu)管(guan)心房(fang)端后分(fen)(fen)流(liu)(liu)(liu)通暢。隨訪時間2～20個月，平均8個月;頭顱CT復查(cha)均見腦室明顯回縮，病人臨床癥狀消失，恢(hui)復日(ri)常生活及工作(zuo)，均達臨床治(zhi)愈(yu)。結(jie)論:對于行V-P分(fen)(fen)流(liu)(liu)(liu)術失敗(bai)的(de)病人應(ying)積(ji)極(ji)改(gai)行V-A分(fen)(fen)流(liu)(liu)(liu)術。改(gai)良V-A分(fen)(fen)流(liu)(liu)(liu)術是一種微創治(zhi)療方法(fa)，不(bu)影響局部血液循環，操(cao)作(zuo)方法(fa)簡便，無明顯并發(fa)癥。

【關鍵詞】腦積水(shui) 腦室腹膜(mo)分流術(shu) 腦室心房(fang)分流術(shu)

腦室-腹腔(V-P)過渡術是迄今為止緩解腦污水的可信賴手段，但其再手術治療率高，總能需很多次完成過渡管調正或破除后再植，減弱了求美者的病痛和市場經濟財政負擔。2008年6月～2011年7月，當我們對20節前V-P過渡術故障的腦污水求美者主要包括換代微創治療腦室-心尖(V-A)過渡術完成腦室顱外過渡，療效好的，現分享如下所述。

1 、對象與方法

1.1 一般資料 男12例(li)(li)(li)(li)，女8例(li)(li)(li)(li);年齡(ling)18～63歲，平均(jun)43歲。曾(ceng)行V-P分(fen)流術(shu)或分(fen)流管(guan)(guan)腹腔(qiang)端調(diao)整術(shu)3～8次，平均(jun)4次。腦(nao)(nao)積水原因(yin)：顱腦(nao)(nao)外(wai)傷15例(li)(li)(li)(li)，動脈瘤性(xing)蛛(zhu)網膜下腔(qiang)出血(xue)5例(li)(li)(li)(li)。臨(lin)床(chuang)表現：頭痛17例(li)(li)(li)(li)，惡心、嘔吐14例(li)(li)(li)(li)，反(fan)復發熱9例(li)(li)(li)(li)，意識障礙(ai)14例(li)(li)(li)(li)，步態(tai)不穩8例(li)(li)(li)(li)，遺尿(niao)12例(li)(li)(li)(li)，腹部(bu)膨隆9例(li)(li)(li)(li)，腹肌緊張8例(li)(li)(li)(li)，腹痛13例(li)(li)(li)(li)，腹部(bu)包塊3例(li)(li)(li)(li)。再手術(shu)原因(yin)：分(fen)流管(guan)(guan)腹腔(qiang)端包裹(guo)7例(li)(li)(li)(li)，包裹(guo)性(xing)積液(ye)(ye)5例(li)(li)(li)(li)，腹腔(qiang)感(gan)染(ran)4例(li)(li)(li)(li)，腦(nao)(nao)脊(ji)液(ye)(ye)蛋白定量(liang)高(gao)3例(li)(li)(li)(li)，反(fan)復腹痛1例(li)(li)(li)(li)。

1.2 術前準備 本(ben)組病人術(shu)(shu)前(qian)均行(xing)(xing)頭顱(lu)CT或MRI檢查，確診腦(nao)積水(shui)V-P分(fen)流術(shu)(shu)失敗，并進行(xing)(xing)術(shu)(shu)前(qian)評估。腹腔感染(ran)(ran)或顱(lu)內感染(ran)(ran)者及(ji)時拔(ba)除分(fen)流管，加強(qiang)抗感染(ran)(ran)治療，待3次腦(nao)脊液常(chang)規檢查提示細胞數正常(chang)后手術(shu)(shu)。

1.3 手術主要器械 頸內靜脈穿(chuan)(chuan)刺(ci)采用7號中心靜脈穿(chuan)(chuan)刺(ci)包(bao);分流(liu)(liu)管(guan)(guan)(guan)(guan)為合適壓力(li)的成人抗虹吸腦(nao)室(shi)腹腔分流(liu)(liu)管(guan)(guan)(guan)(guan)(MedtronicNeurosurgeryDelta)或一般(ban)的腦(nao)室(shi)腹腔分流(liu)(liu)管(guan)(guan)(guan)(guan)，8F導管(guan)(guan)(guan)(guan)鞘(介入治療穿(chuan)(chuan)刺(ci)股動脈用，其管(guan)(guan)(guan)(guan)徑大于(yu)分流(liu)(liu)管(guan)(guan)(guan)(guan)管(guan)(guan)(guan)(guan)徑，可保證分流(liu)(liu)管(guan)(guan)(guan)(guan)順利穿(chuan)(chuan)過)。

1.4 手術操作方法 頭(tou)(tou)(tou)部操(cao)作與經典手(shou)(shou)術(shu)(shu)相(xiang)同(tong)(tong)(tong)。頸(jing)(jing)部操(cao)作：全麻下(xia)，病人平臥位(wei)，右肩下(xia)墊(dian)(dian)一薄墊(dian)(dian)，使肩及(ji)枕呈過伸位(wei)，頭(tou)(tou)(tou)轉向(xiang)(xiang)左(zuo)側，使靜脈(mo)(mo)(mo)充盈以防止空氣栓塞。取胸鎖(suo)乳突肌的(de)(de)(de)鎖(suo)骨頭(tou)(tou)(tou)、胸骨頭(tou)(tou)(tou)和鎖(suo)骨三者構成的(de)(de)(de)三角區頂(ding)點為穿(chuan)(chuan)(chuan)刺(ci)點。在穿(chuan)(chuan)(chuan)刺(ci)點內(nei)(nei)側，用左(zuo)手(shou)(shou)食(shi)指摸清頸(jing)(jing)動脈(mo)(mo)(mo)搏動，保護頸(jing)(jing)動脈(mo)(mo)(mo)，右手(shou)(shou)持內(nei)(nei)有肝(gan)素鹽水的(de)(de)(de)穿(chuan)(chuan)(chuan)刺(ci)針(zhen)(zhen)，針(zhen)(zhen)頭(tou)(tou)(tou)指向(xiang)(xiang)同(tong)(tong)(tong)側乳頭(tou)(tou)(tou)或鎖(suo)骨頭(tou)(tou)(tou)內(nei)(nei)側、與冠狀面呈30°角穿(chuan)(chuan)(chuan)刺(ci)，邊進針(zhen)(zhen)邊抽吸，進針(zhen)(zhen)約(yue)2.5～4.0cm即可(ke)刺(ci)入頸(jing)(jing)內(nei)(nei)靜脈(mo)(mo)(mo)，見暗紅色靜脈(mo)(mo)(mo)血液回流(liu)(liu)，說(shuo)明穿(chuan)(chuan)(chuan)刺(ci)成功(gong)，記錄此時穿(chuan)(chuan)(chuan)刺(ci)針(zhen)(zhen)前端(duan)(duan)至(zhi)皮膚的(de)(de)(de)長(chang)(chang)(chang)度(du)(L)。固(gu)定(ding)穿(chuan)(chuan)(chuan)刺(ci)針(zhen)(zhen)并插入導(dao)(dao)引(yin)導(dao)(dao)絲(si)至(zhi)預計(ji)深度(du)，退出穿(chuan)(chuan)(chuan)刺(ci)針(zhen)(zhen)后(hou)，8F導(dao)(dao)管(guan)(guan)鞘(qiao)沿導(dao)(dao)引(yin)導(dao)(dao)絲(si)進入的(de)(de)(de)長(chang)(chang)(chang)度(du)(L1)應大(da)于L約(yue)1～2cm，固(gu)定(ding)導(dao)(dao)管(guan)(guan)鞘(qiao)，將導(dao)(dao)引(yin)導(dao)(dao)絲(si)退出。注滿肝(gan)素生理(li)鹽水的(de)(de)(de)分(fen)(fen)(fen)流(liu)(liu)管(guan)(guan)心(xin)房端(duan)(duan)沿導(dao)(dao)管(guan)(guan)鞘(qiao)進入頸(jing)(jing)內(nei)(nei)靜脈(mo)(mo)(mo)。分(fen)(fen)(fen)流(liu)(liu)管(guan)(guan)頭(tou)(tou)(tou)端(duan)(duan)連(lian)(lian)接中心(xin)靜脈(mo)(mo)(mo)壓(ya)(ya)的(de)(de)(de)測壓(ya)(ya)計(ji)，通過對中心(xin)靜脈(mo)(mo)(mo)壓(ya)(ya)的(de)(de)(de)觀(guan)測，調整心(xin)房端(duan)(duan)分(fen)(fen)(fen)流(liu)(liu)管(guan)(guan)至(zhi)合適長(chang)(chang)(chang)度(du)，撤(che)出導(dao)(dao)管(guan)(guan)鞘(qiao)(撤(che)退時應邊撤(che)邊送分(fen)(fen)(fen)流(liu)(liu)管(guan)(guan)，防止分(fen)(fen)(fen)流(liu)(liu)管(guan)(guan)脫出)，剪去頭(tou)(tou)(tou)端(duan)(duan)多余的(de)(de)(de)分(fen)(fen)(fen)流(liu)(liu)管(guan)(guan)，與閥門(men)相(xiang)連(lian)(lian)接的(de)(de)(de)處(chu)理(li)方法及(ji)腦室(shi)端(duan)(duan)穿(chuan)(chuan)(chuan)刺(ci)置管(guan)(guan)同(tong)(tong)(tong)經典手(shou)(shou)術(shu)(shu)。穿(chuan)(chuan)(chuan)刺(ci)點處(chu)皮下(xia)深筋膜用小針(zhen)(zhen)細絲(si)線(xian)縫合固(gu)定(ding)分(fen)(fen)(fen)流(liu)(liu)管(guan)(guan)，防止其滲(shen)血及(ji)脫出。

2、結果

本組一個的操作完美19例(95%);另1例過渡后目的不很深，術中之后常規檢查見過渡管在頸內動脈進人右心尖處彎折收折，改變后過渡通氣。本組刀口均Ⅰ期長好，無頭頸刀口流血、血氣胸等連接數癥現狀，無頜面頭頸或上肢動脈出血阻撓現狀。隨訪2～20個月左右，一般6個月左右。腦袋CT復診示過渡管部位剛好合適，腦室較術后很深放小，均康復至取決于正確強弱;缺乏診療試驗狀況沒有，康復常規家庭生活及任務，均達診療試驗治好。

3 、討論

分離管賭塞是V-P分離術不成功最喜歡見的理由，在V-P分離再整形手術患者中占80%以上內容①。本組誘發分離管腹腔端賭塞的最首要理由為大網膜郵包、郵包性積液，后者為腹腔細菌患上、腦脊液蛋白酶降鈣素原檢測中等職業;1例病號重復次數腹疼，考量是腦脊液刺激性腹膜產生的。為放到分離管在腹腔內被大網膜黏連郵包，自己大家的曾在鏡下將腹腔分離管固定好在肝膈油隙，但臨床醫學發掘：原因分離管在肝膈油隙不電信，仍有被邊上牙齦開展黏連郵包誘發賭塞的時候進行。對V-P分離激光祛痘重復次數細菌患上的病號，自己大家的以為：需撥除分離管，才可全面調控細菌患上。這時，若進行呼吸功能衰竭腦污水，可一同行額角骨髓穿刺外引流過來。但縱然調控細菌患上后再次V-P分離術，仍最易進行黏連郵包賭塞分離管或腹腔細菌患上。凡此種種，自己大家的還發掘：對腦污水V-P分離術不成功后重復次數校準或換新分離管的病號，只要還原限度均難易滿足最后一次校準前的睡眠狀態。對此，這對V-P分離激光祛痘分離管次數賭塞的病號，不斷的校準分離管腹腔端或是選擇使用同一腦室顱外分離做法，完整為中樞神經急診科醫院醫生關注新聞的間題②。原因V-A分離術需將分離管持久留設于心肌，十分重要內，干攏心肌，十分重要生理變化大環境，有誘發心肌，十分重要驟停的產生及很多同一精力管潛在癥的將，之前以為只可用在于沒能行V-P分離術的病號。本組均在V-P分離術不成功的時候下改行作出處理微創手術V-A分離術，激光祛痘病號發應輕，無顯眼潛在癥。對此，跟著分離pvc管材料的提高效率和先選擇使用抗生素類分類的大增，對次數V-P分離不成功的病號，應積極態度猶豫不決地使用V-A分離術。 一般V-A并軌術在安置心里并軌管時，需要在下顎做所有口，分析提取出頸內動脈血管和面總動脈血管，經面總動脈血管近端讀取并軌管達頸內動脈血管、無名動脈血管、上腔動脈血管至右心里，術中運作更復雜，絕對路徑長，且不利于傷頸內動脈血管、面總動脈血管使得大量出血的問題;另，下顎刀口也損害好看。如運用頸外動脈血管讀取并軌管，會頸外動脈血管有幾個動脈血管瓣，各坐落在索骨上4cm和頸外動脈血管與索骨下動脈血管的融和處，且頸外動脈血管進到索骨下動脈血管時呈直線，并軌管在該處較難能夠，有被送向動脈血管遠中端會，故來源于術中不方便掌控的有缺陷。 故，你們對精典V-A分離術做好了改進處理，認定了較佳的治療效果。右胸膜頂較左邊側低，右邊頸內冠狀動脈的腹穿跳轉奶頭的連線，近乎與頸內冠狀動脈的邁入成平行線，易于腹穿，更不能穿破胸套管，因而右頸內冠狀動脈是可以選擇擇的合適經過。與傳統術式較好，改進處理的V-A分離術僅需到頭頸腹穿進頸內冠狀動脈，心理創傷小、操控簡單，根目錄短、痊愈快;一并你們軟件應用8F套管鞘，都不變化原分離管前面結構類型的原因下，將分離管經套管鞘的安全順利圓滿送回右心里。過往憑借剪掉分離管帶地下城堡2吧的盲端后經導引導絲打入心里，這樣的影響了分離管的詳細一致性，擴大了心里內鮮血憑借斷端反流或變成血栓的兇險。王秋華等③曾簡報2例V-A分離拆線后病員，在扭頭憋悶使勁兒時突發產生非常頭疼、拉稀甚至會突然昏倒，顱骨CT顯示側腦室內設計有鮮血，要考慮到心里鮮血反流至腦室。改進處理的V-A分離術沒能影響分離管的詳細一致性，能行之有效預防這一種兇險，本組隨訪中沒見這樣時間出現。 我門相信，V-A并軌術需提前準備以下的幾個：①有肝硬底化等腹腔內既往史者，不合最合適行V-P并軌術，可需要考慮V-A并軌術。②這對V-P并軌醬紫并軌管腹腔端重復堵塞了修正不好的者應有效改行V-A并軌術。③重復腹腔感柒的患者應有效撥除并軌管，操縱感柒后改行V-A并軌術。④隱瞞腦顱感柒的患者，術后只要排查3次腦脊液人體細胞數任何很正常側后方可整形手術。⑤對V-P并軌通常，但重復腹疼的患者，可改行V-A并軌術。V-A并軌術的但不要證：①心技能不全、遺傳性心腦血管病病、肺主動脈壓力或口呼吸管理系統疾忠者。②腦顱感柒未操縱或腦顱導致出血。③腦脊液具有絮狀物等有形化產物。④頭后、頭頸及胸前皮膚有感柒者。不僅而且，基本操作歷程中應嚴格的提前準備控制氣栓及血栓的構成。 根據本組經驗豐富我觀點，的改進的V-A過渡術有下面的優越性：①用到8F套管鞘將過渡管注入右心里，確保了過渡管的唯一性性，合理盡量不要斷端反流或生成血栓的有風險性。②V-A過渡術只需做頭、頸脖2處激光切割，術野小，創傷外科較小微，感梁將會較少。③開刀術區城的高斯模糊局解架構簡潔明了，開刀術實際操作較易熟知。④開刀術順利完成率高。⑤連接數癥及問題情況率低。⑥減少往院頻次，合理安排病患者成本費用，享有積極性的社會化前景。所以說，對V-P過渡出錯者，應積極性理智改行手術的改進式V-A過渡術。

【參考文獻】

[1] COZZENS J W, CHANDLER J P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter [J]. J Neurosurg, 1997, 87(5): 682-686. [2] 周東, 詹升全, 李昭杰, 等. 腦室-心里分科術醫療腦積水情況的再評論 [J]. 全國微肉瘤樣癌神經末梢整形外科雜物, 2005, 10(8): 374-375.