腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹30例分析

發布時間：2011/12/1 16:35:21

【關鍵詞】膽囊切除術,腹腔鏡,并發癥,中轉開腹

似乎腹腔鏡膽囊治療操作的工藝已臻穩定，治療潛在癥在每年都在有效降低，但仍絕不能被忽視。此次2004年10月至2007年4月間共成功完成腹腔鏡膽囊摘除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)1630例，30例術中出來造成 治療潛在癥而轉乘開腹，產生率是1.84%，現通知單有以下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 本組男13例(li)(li)，女(nv)17例(li)(li)。年齡(ling)25~83歲(sui)，平均(jun)44歲(sui)。術(shu)前診(zhen)斷膽囊結(jie)石30例(li)(li)，伴血吸(xi)蟲性(xing)肝硬化9例(li)(li)、脾腫大1例(li)(li)、腎囊腫1例(li)(li)、糖尿病2例(li)(li)。LC29例(li)(li)，LC+腹腔鏡下腎囊腫去(qu)頂術(shu)1例(li)(li)。

1.2 中轉開腹原因及治療方法 ①術(shu)(shu)(shu)中(zhong)腹腔內出血(xue)(xue)16例(li)(li)(li)(li)，其(qi)中(zhong)5例(li)(li)(li)(li)為膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)急性(xing)(xing)炎癥期膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)三角解剖(pou)時(shi)(shi)動脈(mo)出血(xue)(xue)，4例(li)(li)(li)(li)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)動脈(mo)出血(xue)(xue)系術(shu)(shu)(shu)者分離膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)三角太隨意，撕拉扯斷動脈(mo)，4例(li)(li)(li)(li)血(xue)(xue)吸蟲性(xing)(xing)肝硬化門(men)(men)脈(mo)高壓者肝門(men)(men)處靜脈(mo)曲張(zhang)明顯，解剖(pou)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)三角時(shi)(shi)破裂出血(xue)(xue)，2例(li)(li)(li)(li)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)切除后膽(dan)床肝面(mian)出血(xue)(xue)，1例(li)(li)(li)(li)逆行(xing)切除膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)時(shi)(shi)出血(xue)(xue)。16例(li)(li)(li)(li)均中(zhong)轉開(kai)(kai)腹電(dian)凝或縫扎(zha)止(zhi)血(xue)(xue)。②膽(dan)總管(guan)(guan)(guan)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)9例(li)(li)(li)(li)。3例(li)(li)(li)(li)因術(shu)(shu)(shu)中(zhong)將膽(dan)總管(guan)(guan)(guan)誤(wu)認(ren)為膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)管(guan)(guan)(guan)而離斷，開(kai)(kai)腹行(xing)膽(dan)總管(guan)(guan)(guan)端(duan)端(duan)吻合2例(li)(li)(li)(li)，膽(dan)腸(chang)吻合1例(li)(li)(li)(li);1例(li)(li)(li)(li)可吸收(shou)夾(jia)誤(wu)夾(jia)膽(dan)總管(guan)(guan)(guan)被及時(shi)(shi)發現，但腹腔鏡下無法取出，行(xing)開(kai)(kai)腹取夾(jia);5例(li)(li)(li)(li)膽(dan)總管(guan)(guan)(guan)穿孔者為術(shu)(shu)(shu)中(zhong)分離鉗粗糙操(cao)作(zuo)所致，均中(zhong)轉開(kai)(kai)腹修補。③膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)管(guan)(guan)(guan)結石嵌頓3例(li)(li)(li)(li)，因術(shu)(shu)(shu)者無手術(shu)(shu)(shu)經驗中(zhong)轉開(kai)(kai)腹。④其(qi)他損(sun)(sun)(sun)傷(shang)2例(li)(li)(li)(li)，其(qi)中(zhong)電(dian)凝鉤(gou)彈跳灼傷(shang)橫(heng)膈1例(li)(li)(li)(li)，破裂口達(da)4cm，盲腸(chang)壁損(sun)(sun)(sun)傷(shang)1例(li)(li)(li)(li)，腸(chang)壁有(you)1cm破裂口，均行(xing)中(zhong)轉開(kai)(kai)腹修補。

1.3 結果 30例經(jing)相應處理后(hou)均痊愈出院，隨訪1~5年，無后(hou)續(xu)并發癥(zheng)發生。

2、討論

LC已成為膽囊切除的首選術式^①，但它并不能完全替代開腹膽囊切除術。張吉祥等^②報道13000例(li)LC中(zhong)轉開(kai)(kai)(kai)腹(fu)率為(wei)3.2%，而(er)LC中(zhong)轉開(kai)(kai)(kai)腹(fu)的(de)(de)主要原因系(xi)LC并發(fa)癥在腹(fu)腔鏡下無法處理或在腹(fu)腔鏡下處理風險大于開(kai)(kai)(kai)腹(fu)手術(shu)。本組30例(li)均為(wei)術(shu)中(zhong)發(fa)生并發(fa)癥后中(zhong)轉開(kai)(kai)(kai)腹(fu)，所以(yi)要降(jiang)低(di)LC中(zhong)轉開(kai)(kai)(kai)腹(fu)率的(de)(de)基(ji)礎是要降(jiang)低(di)LC術(shu)中(zhong)并發(fa)癥的(de)(de)發(fa)生率。

筆者總結LC并發癥的發生原因為：①術者膽囊切除手術經驗不足或(和)腹腔鏡下分離、切開、縫合、打結等基本操作技術不熟練。②缺乏嚴謹的科學態度，手術操作不專心，技術粗糙，不精細，常使簡單手術出現嚴重并發癥。如膽囊動脈拉斷、膽總管穿孔、誤離斷膽總管及誤傷其他臟器等。③復雜類型的膽囊并發癥發生率高。所謂復雜類型的膽囊通常指急性炎癥期的膽囊、膽囊頸膽囊管結石嵌頓的膽囊、萎縮的膽囊、解剖變異的膽囊^③。

減低LC術轉站開腹率的心得以下：譹訛硬著頭皮以免在突然細菌感染期微創手術治療。譺訛伴有肝通戶門脈壓力者手術治療術前應用的生長抑素減低肝門血液流量，大大增多了肝門部靜脈曲張。而使減低微創手術治療困難程度，增多術中滲血，以免轉站開腹。

LC手術的關鍵是解剖膽囊三角，出血、膽管損傷常在這個環節中發生，處理好膽囊三角可減少并發癥的發生率，降低LC中轉開腹率。術中應注意以下幾點：①膽囊急性炎癥期或合并門脈高壓、肝門區靜脈曲張時，手術操作要仔細、輕柔，忌用撕拉法解剖膽囊三角，宜鈍性分離與電凝同時應用，電凝時要辨明組織，防止膽管、血管灼傷。②分離要貼緊膽囊壁，一方面可以避免損傷膽管，另一方面如不慎離斷膽囊動脈還有足夠長的距離鉗夾或上鈦夾，以防動脈太短時血管回縮無法處理。③主要分離操作要在膽囊后三角進行，分離鉗緊貼膽囊管后內壁，以其兩外側臂撐開分離，此法屬鈍性分離，不易導致損傷。在前三角分離是以鉗尖分離，屬銳性分離，容易損傷，而且術者會不自覺地采用“穿通”的動作，在膽囊管內側穿一個空隙快速分離出膽囊管，這是非常危險的動作，可導致膽囊管、膽總管、膽囊動脈損傷。④腹腔鏡下分離膽囊三角不特別強求分清三管關系，重點是解剖出膽囊壺腹，根據“管道征”辨認膽囊管，在解剖結構不清楚時可用此方法分清三管關系。⑤膽管牽拉成角是膽管損傷最常見原因^④⑤，為避免損傷膽管，不盲目橫斷膽囊管，在無張力下辨清三管的關系，對韌帶松弛和游離膽囊的“容易膽囊”應特別提高警惕^⑥，從(cong)而規避手(shou)術(shu)風險。⑥急性(xing)炎(yan)癥期(qi)膽囊三角結構(gou)不清或“冰凍狀態(tai)”時(shi)應采用吸引(yin)器刮吸法分離(li)，可產生理想效果(guo)。

開展腹腔鏡膽道手術必備條件是需有處理各種并發癥的能力^⑥。能(neng)夠(gou)在腹(fu)腔鏡下處(chu)(chu)理并(bing)發癥(zheng)即可(ke)(ke)避免(mian)中轉(zhuan)開(kai)腹(fu)。我們認為：①膽囊(nang)動脈(mo)或(huo)(huo)曲張靜(jing)脈(mo)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)時(shi)(shi)(shi)忌慌張及(ji)盲目(mu)止血(xue)(xue)(xue)，應迅速用分離(li)(li)(li)鉗夾(jia)(jia)持出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)點或(huo)(huo)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)的(de)膽囊(nang)動脈(mo)，如果不能(neng)及(ji)時(shi)(shi)(shi)夾(jia)(jia)住出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)部位則改用吸引器(qi)吸凈出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)，找到出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)點，助手用分離(li)(li)(li)鉗夾(jia)(jia)住出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)部位，提起，電凝或(huo)(huo)鈦(tai)夾(jia)(jia)夾(jia)(jia)閉止血(xue)(xue)(xue)。如經上(shang)述幾次(ci)仍無法控(kong)制出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)或(huo)(huo)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)量大于500mL時(shi)(shi)(shi)應及(ji)時(shi)(shi)(shi)中轉(zhuan)開(kai)腹(fu)。②膽總管(guan)穿孔時(shi)(shi)(shi)先去除(chu)膽總管(guan)表面(mian)組織(zhi)，清楚暴露(lu)創口后行(xing)膽總管(guan)Ⅰ期(qi)吻(wen)(wen)合，間斷縫合，打結(jie)(jie)要(yao)可(ke)(ke)靠，針距及(ji)邊距應小于2mm。吻(wen)(wen)合口兩側放置(zhi)引流管(guan)，以利(li)于充分引流。③膽囊(nang)管(guan)結(jie)(jie)石嵌頓時(shi)(shi)(shi)可(ke)(ke)縱行(xing)切開(kai)膽囊(nang)管(guan)至膽總管(guan)交(jiao)界(jie)(jie)處(chu)(chu)，取出(chu)(chu)結(jie)(jie)石后縫合膽總管(guan)及(ji)交(jiao)界(jie)(jie)區，鈦(tai)夾(jia)(jia)夾(jia)(jia)閉膽囊(nang)管(guan)，再切除(chu)膽囊(nang)，同時(shi)(shi)(shi)要(yao)防止結(jie)(jie)石落入膽總管(guan)。④膽總管(guan)離(li)(li)(li)斷傷腹(fu)腔鏡下處(chu)(chu)理難度(du)很高，筆者(zhe)建議中轉(zhuan)開(kai)腹(fu)。

【參考文獻】

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