復發性喉乳頭狀瘤侵及氣管的綜合治療
【關鍵詞】喉乳頭狀瘤;復發;氣管;綜合療法
喉乳房狀瘤絕大部分體現了小近視整形開刀摘除癌腫的療法方式 ，病發率性喉乳房狀瘤下次小近視整形開刀時喉部構造多已失衡，特別是癌腫累及到氣管，摘除氣管會會導致不宜提供的職能障礙性。為選擇重要的氣管職能，常被強行體現了姑息小近視整形開刀，提高終因癌腫下次病發率而死忙。我門1999至2012年在我科提供小近視整形開刀療法的病發率性喉乳房狀瘤41例住院病歷中，篩分出14例一直病發率的喉乳房狀瘤侵及氣管的成人小住院病歷，體現了小近視整形開刀摘除加高頻率電刀操作和液氮急凍療法的綜合療法具體方法，達成認同療效，報告單有以下幾點。1、資料與方法
1.1 一般資料 14例(li)(li)中，男12例(li)(li)，女2例(li)(li);年齡24～66歲(sui)，平均(jun)(jun)年齡47.2歲(sui);全部為復(fu)發性喉(hou)(hou)乳(ru)頭(tou)狀(zhuang)瘤(liu)，腫(zhong)(zhong)瘤(liu)侵(qin)(qin)犯(fan)喉(hou)(hou)內(nei)、外(wai)的結構數量均(jun)(jun)≥2，接受(shou)手術次數均(jun)(jun)在(zai)(zai)2次以(yi)上(shang)，其(qi)中最多(duo)者手術4次。患者均(jun)(jun)經(jing)電子喉(hou)(hou)鏡在(zai)(zai)表面(mian)麻醉下檢(jian)查喉(hou)(hou)部和氣(qi)管(guan)，取活(huo)檢(jian)做病(bing)理檢(jian)驗除外(wai)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)惡變，行CT檢(jian)查均(jun)(jun)證實(shi)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)侵(qin)(qin)犯(fan)氣(qi)管(guan)，其(qi)中因呼吸困(kun)難(nan)而(er)中斷檢(jian)查氣(qi)管(guan)的病(bing)例(li)(li)只做CT檢(jian)查。14例(li)(li)中均(jun)(jun)無半喉(hou)(hou)固(gu)定，腫(zhong)(zhong)瘤(liu)均(jun)(jun)位(wei)于氣(qi)管(guan)隆(long)突平面(mian)以(yi)上(shang)，原發部位(wei)位(wei)于聲帶10例(li)(li)，喉(hou)(hou)室4例(li)(li);腫(zhong)(zhong)瘤(liu)由(you)一(yi)側(ce)(ce)(ce)聲帶經(jing)喉(hou)(hou)后部分轉而(er)侵(qin)(qin)犯(fan)對側(ce)(ce)(ce)聲帶后部2例(li)(li)，經(jing)前(qian)聯合侵(qin)(qin)犯(fan)對側(ce)(ce)(ce)聲帶前(qian)部5例(li)(li)，病(bing)變僅局限于單側(ce)(ce)(ce)而(er)向下侵(qin)(qin)犯(fan)同(tong)側(ce)(ce)(ce)氣(qi)管(guan)7例(li)(li)，因3度呼吸困(kun)難(nan)而(er)行低位(wei)氣(qi)管(guan)切開術2例(li)(li)。
1.2 治療方法 14例均(jun)行位(wei)于第(di)5氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)環(huan)的(de)低位(wei)氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)切(qie)開(kai)(kai)后(hou)給予全麻手術(shu)(shu)(shu)，基本(ben)術(shu)(shu)(shu)式為(wei)喉裂開(kai)(kai)術(shu)(shu)(shu)或垂(chui)直半喉切(qie)除(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)。喉內(nei)創面充分止(zhi)血后(hou)與(yu)氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)一同處(chu)(chu)理。切(qie)除(chu)(chu)標本(ben)送快速冰凍切(qie)片病(bing)理檢(jian)驗，除(chu)(chu)外腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)惡變，如有惡變則行根治性手術(shu)(shu)(shu)或加頸清掃術(shu)(shu)(shu)。探(tan)查氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)受腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)侵犯(fan)的(de)范(fan)圍(wei)，正中裂開(kai)(kai)環(huan)狀(zhuang)軟骨(gu)(gu)和(he)第(di)1氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)環(huan)，對(dui)其(qi)(qi)他氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)環(huan)不(bu)予觸動。以(yi)小拉(la)鉤牽(qian)開(kai)(kai)環(huan)狀(zhuang)軟骨(gu)(gu)和(he)氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)環(huan)后(hou)，用高頻電刀(dao)將(jiang)氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)內(nei)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)突(tu)出部逐層碳化使氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)腔成形，處(chu)(chu)理膜(mo)(mo)部時，必須細致地操作以(yi)控制電刀(dao)作用的(de)深度勿(wu)使過深，為(wei)防止(zhi)膜(mo)(mo)部穿孔，可保(bao)留薄層的(de)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)組織準(zhun)備用液(ye)氮處(chu)(chu)理。用0.9%氯化鈉溶液(ye)沖洗術(shu)(shu)(shu)腔，氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)內(nei)殘余腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)的(de)基底和(he)喉部手術(shu)(shu)(shu)創面一同用無(wu)菌棉簽(qian)蘸取液(ye)氮涂布(bu)(bu)，一般涂布(bu)(bu)一次使創面變白即(ji)可。氣(qi)(qi)(qi)管(guan)(guan)(guan)(guan)內(nei)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)突(tu)出黏膜(mo)(mo)表面高度不(bu)超過1mm的(de)區(qu)域，不(bu)需電刀(dao)處(chu)(chu)理而(er)僅用液(ye)氮涂布(bu)(bu)2次使其(qi)(qi)表面變白。喉腔的(de)缺損由甲狀(zhuang)軟骨(gu)(gu)外膜(mo)(mo)和(he)胸骨(gu)(gu)舌骨(gu)(gu)肌筋膜(mo)(mo)辦修(xiu)復，術(shu)(shu)(shu)后(hou)給予常(chang)規喉裂開(kai)(kai)或垂(chui)直半喉切(qie)除(chu)(chu)術(shu)(shu)(shu)后(hou)處(chu)(chu)理。
2、結果
14例徹底于手木后2周快速拔管。隨訪14例通常情況下留存重和輕不一的聲嘶，有8例隨訪小于5年無再發作，8例中1例有輕中度的聲帶前段黏連并伴另一側聲帶主題活動出現僵硬;5例隨訪兩年多少許再發作，在這其中1例行工作維持半喉切去者有偶發的誤吸;1例聲帶、室帶、后綜合、對側聲帶后面均遭肺部淋巴腫瘤侵范的門診病歷于手木后1月喉部再發作而行再一次介入手術，并暫時帶管，但氣管壁內肺部淋巴腫瘤隨訪距今小于兩年多仍少許再發作。兩年多再發作比率7.1%。3、討論
喉乳頭狀瘤是喉部常見的良性上皮性腫瘤，可發生于任何年齡。單純手術治療術后復發率及惡變率高①②。早間喉乳頭狀瘤的治療方式主要是手術切除，有文獻報告單純手術治療長期緩解率僅為40.9%③，術后復發率也有達到72.7%的報道④。近年激光和射頻治療初發喉乳頭狀瘤的報道較多，而復發性喉乳頭狀瘤侵犯氣管的治療報告很少。早期發現的病例，其單純手術效果明顯好于晚期和復發的病例。因為早期腫瘤范圍局限，除非術者經驗不足，手術容易將病變徹底切除。因此有學者認為喉乳頭狀瘤易復發的首要原因是手術切除不徹底而非因其生物學特性。晚期患者和多次手術后復發的病例，腫瘤在喉內廣泛生長，很多侵犯至氣管，完全切除腫瘤幾乎是不可能的，為了保存氣管功能多會采取姑息手術，即對氣管內的腫瘤僅做初步處理，即使是手術經驗豐富的醫生，采用單一的手術治療方案，也無法控制術后很高的復發率。因此復發性喉乳頭狀瘤侵犯氣管時如何保留氣管功能并且根治腫瘤，需要尋找確切有效的治療手段。我們應用手術切除加高頻電刀處理和液氮冷凍的綜合治療手段，取得了令人滿意的效果。電刀對本病的治療原理在于利用其高頻電流對組織的碳化作用，作用短暫，組織細胞失活迅速，控制燒灼深度也比較容易，缺點是電刀頭部截面積細小，燒灼腫瘤容易有遺漏區域;液氮治療體表腫瘤在臨床上應用已久，利用液態氮氣(-196℃)揮發時在周圍形成的短暫的超低溫形成局部組織的快速降溫，引起細胞內外冰晶形成，使細胞變性、壞死、脫落，形成新的上皮層，以恢復組織功能⑤。我們認為液氮冷凍技術也可以應用于復發性喉乳頭狀瘤的治療，冷凍治療作用迅速，和電刀相比優點是作用均勻，只要涂布正確就不容易存在遺漏區域，缺點是作用深度不容易控制。選擇高頻電刀和液氮冷凍兩種方法結合使用，取長補短，能夠達到很好的效果。現在普遍認為，人乳頭狀瘤病毒(HPV)16和11是多發性乳頭狀瘤主要的致病因素。某項研究則提示人6/11的感染與喉乳頭狀瘤的發生密切相關⑥。Rihkaren等⑦報告HPV在喉乳頭狀瘤周圍“正常”組織中的檢出率很高，提示HPV不但是喉乳頭狀瘤的致病因素，也是導致成人喉乳頭狀瘤術后高復發率的重要原因。臨床上存在于正常喉黏膜上皮中的HPV，單靠手術治療難以根除。我們認為液氮冷凍對腫瘤周圍存在的HPV可以起到滅活的作用，冷凍治療還能增強細胞和體液免疫功能⑧，對提高(gao)根治(zhi)率能(neng)起到重(zhong)要(yao)(yao)作用(yong)(yong)。液(ye)氮(dan)的(de)(de)冷凍深度(du)和其與組織(zhi)(zhi)的(de)(de)接(jie)(jie)(jie)觸量及(ji)接(jie)(jie)(jie)觸時間(jian)成(cheng)正比(bi)，由于(yu)高(gao)頻電(dian)刀的(de)(de)處理(li)使(shi)氣管(guan)膜部變薄(bo)，如果液(ye)氮(dan)應用(yong)(yong)量過大，與組織(zhi)(zhi)接(jie)(jie)(jie)觸時間(jian)過長，將(jiang)(jiang)造成(cheng)氣管(guan)膜部和食(shi)道前(qian)壁(bi)穿透性的(de)(de)損(sun)傷(shang)，甚至形(xing)成(cheng)氣管(guan)食(shi)管(guan)瘺(lou)。作者體會液(ye)氮(dan)的(de)(de)使(shi)用(yong)(yong)方(fang)法即(ji)是：在(zai)電(dian)刀將(jiang)(jiang)乳頭狀瘤(liu)突出部充分(fen)碳化(hua)的(de)(de)前(qian)提下(xia)，用(yong)(yong)0.9%氯(lv)化(hua)鈉溶液(ye)充分(fen)清洗碳化(hua)物，以(yi)液(ye)氮(dan)均(jun)勻(yun)涂布(bu)氣管(guan)膜部創(chuang)面1～2次，不可(ke)在(zai)組織(zhi)(zhi)上停留(liu)以(yi)致增(zeng)加接(jie)(jie)(jie)觸時間(jian)，只要(yao)(yao)使(shi)氣管(guan)膜部表面發(fa)白即(ji)可(ke)，涂布(bu)必須均(jun)勻(yun)且(qie)不能(neng)有(you)遺漏區域(yu)。本(ben)文14例(li)喉部的(de)(de)手(shou)術(shu)缺(que)損(sun)全部修復成(cheng)功(gong)(gong)，術(shu)后喉及(ji)氣管(guan)功(gong)(gong)能(neng)未遭(zao)受明(ming)顯(xian)損(sun)失，無嚴重(zhong)并發(fa)癥出現，再次復發(fa)率較單(dan)純手(shou)術(shu)治(zhi)療明(ming)顯(xian)降低。分(fen)析原(yuan)因：(1)本(ben)綜合(he)治(zhi)療方(fang)法減少了(le)(le)喉部黏膜手(shou)術(shu)切除的(de)(de)范圍，手(shou)術(shu)創(chuang)面較單(dan)純手(shou)術(shu)治(zhi)療明(ming)顯(xian)縮(suo)小(xiao)。(2)遭(zao)受腫(zhong)瘤(liu)侵犯的(de)(de)氣管(guan)膜部在(zai)使(shi)用(yong)(yong)電(dian)刀切除腫(zhong)瘤(liu)后，基底部使(shi)用(yong)(yong)液(ye)氮(dan)冷凍能(neng)夠將(jiang)(jiang)腫(zhong)瘤(liu)殘余灶及(ji)臨近組織(zhi)(zhi)中(zhong)的(de)(de)腫(zhong)瘤(liu)亞臨床灶、HPV滅活，既(ji)保證根治(zhi)腫(zhong)瘤(liu)，又保留(liu)了(le)(le)氣管(guan)的(de)(de)功(gong)(gong)能(neng)。
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