閉合式鼓室成形術

發布時間：2011/11/8 14:05:44

【關鍵詞】中耳炎

【摘要】目(mu)的(de)(de):探討閉(bi)合式鼓(gu)室(shi)成(cheng)形術(shu)的(de)(de)應用價值。方(fang)(fang)法:保留外(wai)耳(er)(er)道(dao)后壁,在(zai)外(wai)耳(er)(er)道(dao)后壁后方(fang)(fang),經(jing)乳(ru)(ru)突篩區進(jin)(jin)入(ru)鼓(gu)竇,向后擴大乳(ru)(ru)突氣(qi)房創口(kou),然后從外(wai)耳(er)(er)道(dao)后壁的(de)(de)前上(shang)方(fang)(fang),進(jin)(jin)入(ru)并擴大鼓(gu)竇入(ru)口(kou)角取(qu)出(chu)砧(zhen)骨和(he)槌骨,徹底清除中(zhong)耳(er)(er)鼓(gu)室(shi)入(ru)口(kou)角,乳(ru)(ru)突腔及中(zhong)鼓(gu)室(shi)病灶(zao),重建聽(ting)骨鏈和(he)鼓(gu)膜。結果:在(zai)34耳(er)(er)中(zhong)有(you)32耳(er)(er)鼓(gu)膜獲Ⅰ期愈合,2耳(er)(er)獲次期愈合。聽(ting)力(li)提高總(zong)有(you)效率達82.4%。經(jing)3～6年的(de)(de)追蹤(zong)觀(guan)察,有(you)8例出(chu)現鼓(gu)室(shi)粘連,聽(ting)力(li)下降至術(shu)前水(shui)平,仍有(you)58.8%的(de)(de)患者(zhe)聽(ting)力(li)較術(shu)前提高。結論(lun):此法對病灶(zao)僅(jin)局(ju)限于中(zhong)耳(er)(er)、上(shang)鼓(gu)室(shi)或鼓(gu)竇的(de)(de)慢性(xing)中(zhong)耳(er)(er)乳(ru)(ru)突炎是可取(qu)的(de)(de)。手術(shu)必須在(zai)顯微鏡下操(cao)作,才能徹底清除病灶(zao)。術(shu)中(zhong)探通(tong)咽鼓(gu)管、術(shu)后暫時(shi)性(xing)保留乳(ru)(ru)突腔的(de)(de)引(yin)流口(kou)很重要。

【關鍵詞】中耳(er)炎;閉(bi)合式鼓(gu)室成形術

合閉式鼓室擠壓鑄造術時間上是在協力進路的方法做好的,其作用是在排除乳突、鼓竇和上鼓室病灶的同時,保存鼓環和全部的外耳道,做鼓室擠壓鑄造術。現將我校自1999年后做的34耳整形手術時間報告書下列。

1、臨床資料

1.1 一般資料 在34耳(er)(er)(er)中,男(nan)24耳(er)(er)(er),女10耳(er)(er)(er),年齡12～51歲。術(shu)前診斷(duan)：膽脂(zhi)瘤(liu)型(xing)中耳(er)(er)(er)炎(yan)12耳(er)(er)(er),肉(rou)芽型(xing)中耳(er)(er)(er)炎(yan)8耳(er)(er)(er),慢(man)性(xing)(xing)單(dan)純性(xing)(xing)中耳(er)(er)(er)炎(yan)14耳(er)(er)(er)。發病時(shi)間3年以上。入院時(shi)查(cha)見鼓室有分泌物,經清理分泌物后見鼓膜(mo)(mo)后上方穿孔16耳(er)(er)(er),中央性(xing)(xing)穿孔18耳(er)(er)(er)。10耳(er)(er)(er)見膽脂(zhi)瘤(liu)上皮陷入上鼓室,殘膜(mo)(mo)皆不充血(xue);4耳(er)(er)(er)殘膜(mo)(mo)有鈣化斑。耳(er)(er)(er)咽管檢(jian)查(cha)均(jun)通暢。聽力呈傳導性(xing)(xing)聾(long),氣骨導差距20～38dBHL。

1.2 手術操作方法

1.2.1 麻醉在冬眠加局麻下完成

1.2.2 切口采用耳后切口加耳內切口12耳,耳內切口22耳 切開(kai)皮(pi)膚、骨膜(mo)。按(an)常(chang)規乳(ru)突(tu)根(gen)治方法先經篩區鑿開(kai)(鉆開(kai))鼓竇,在保留外耳道后壁(很薄)條件下(xia),擴大鼓竇視野,顯露(lu)部(bu)分砧骨體(ti)、槌骨頭,在手術顯微鏡(jing)觀察(cha)下(xia),暴露(lu)并徹底清除氣房(fang)及病(bing)變組織(zhi),有的需要創造寬敞(chang)的乳(ru)突(tu)腔,以利于(yu)開(kai)放面神經竇的操(cao)作。

1.2.3 過程充分暴露上鼓室,將外耳道后上壁皮瓣剝離向前方掀起 用小(xiao)圓鑿或電鉆打開后(hou)上鼓(gu)室外側壁,取(qu)出(chu)殘留(liu)的砧骨(gu)(gu)、槌骨(gu)(gu),更好(hao)地暴露(lu)上鼓(gu)室及(ji)(ji)(ji)中鼓(gu)室,以利于(yu)清(qing)理鼓(gu)竇、上鼓(gu)室及(ji)(ji)(ji)面(mian)神(shen)經(jing)(jing)水(shui)平段(duan)的病(bing)灶(zao)。當疑有(you)面(mian)神(shen)經(jing)(jing)竇或后(hou)鼓(gu)室有(you)病(bing)灶(zao)時(shi)宜(yi)用1mm鉆頭(tou)從砧骨(gu)(gu)體短(duan)腳外側,自上而(er)下,自后(hou)向(xiang)前小(xiao)心磨(mo)開面(mian)神(shen)經(jing)(jing)竇,再向(xiang)后(hou)內擴大,開放面(mian)神(shen)經(jing)(jing)竇,即(ji)可窺見(jian)砧骨(gu)(gu)長腳、砧鐙關節、鐙骨(gu)(gu)、圓窗等,徹底清(qing)除(chu)病(bing)灶(zao)。用3%雙氧(yang)水(shui)鹽水(shui)及(ji)(ji)(ji)頭(tou)孢噻唑鈉溶液沖洗乳突腔、鼓(gu)竇、鼓(gu)竇入口角(jiao)、鼓(gu)室及(ji)(ji)(ji)咽鼓(gu)管。

1.2.4 功能重建 切除鼓(gu)(gu)膜(mo)穿孔緣,用已清除病灶的(de)砧骨(gu)體或槌(chui)骨(gu)體置于鐙骨(gu)頭(tou)(tou)上(shang)或站立于足板上(shang),然后(hou),在聽骨(gu)鏈周圍的(de)鼓(gu)(gu)室內及(ji)乳(ru)(ru)(ru)突(tu)腔鼓(gu)(gu)竇內置以含(han)頭(tou)(tou)孢(bao)噻唑(zuo)鈉及(ji)地(di)塞米(mi)松溶液的(de)明(ming)膠海(hai)綿。取耳(er)屏軟骨(gu)膜(mo)或乳(ru)(ru)(ru)突(tu)骨(gu)膜(mo)鋪在聽小骨(gu)及(ji)鼓(gu)(gu)膜(mo)穿孔之間,修補鼓(gu)(gu)膜(mo)穿孔,乳(ru)(ru)(ru)突(tu)腔用碘仿(fang)紗條(tiao)從耳(er)后(hou)或耳(er)甲腔切口(kou)引流(liu)。整(zheng)復外(wai)耳(er)道(dao)皮(pi)片后(hou),外(wai)耳(er)道(dao)填(tian)以小碘仿(fang)紗條(tiao)。間斷縫合切口(kou)。乳(ru)(ru)(ru)突(tu)腔引流(liu)條(tiao)視情況在5～10天內分次(ci)抽完。外(wai)耳(er)道(dao)內紗條(tiao)在10～14天抽完。

1.2.5 術中 發現上(shang)(shang)鼓(gu)室膽脂瘤8耳,鼓(gu)竇膽脂瘤4耳,上(shang)(shang)鼓(gu)室鼓(gu)竇肉(rou)芽(ya)組(zu)織(zhi)8耳,單純鼓(gu)室黏膜及(ji)(ji)鼓(gu)竇乳突黏膜增厚呈(cheng)慢(man)性炎癥反(fan)應者(zhe)14耳,在聽(ting)骨鏈上(shang)(shang)及(ji)(ji)面神(shen)經水平段(duan)骨壁上(shang)(shang)有白色硬(ying)化灶者(zhe)7耳,砧(zhen)骨長突被(bei)吸收呈(cheng)聽(ting)骨鏈中斷者(zhe)12耳,砧(zhen)槌骨被(bei)肉(rou)芽(ya)組(zu)織(zhi)固定者(zhe)8耳,槌骨固定者(zhe)2耳,鐙骨足弓被(bei)破壞者(zhe)2耳。

1.3 手術效果 均(jun)獲得干耳,鼓膜生長Ⅰ期愈(yu)合(he)(he)32耳,有(you)2耳出現小縫(feng)隙經再次(ci)修補后(hou)愈(yu)合(he)(he)。術(shu)后(hou)聽(ting)(ting)力(li)(li)情況：以(yi)術(shu)后(hou)語言頻率(500、1000、2000HzHL)平均(jun)氣導差距為(wei)標準,聽(ting)(ting)力(li)(li)平均(jun)提(ti)高(gao)10dBHL者8耳(23.5%),提(ti)高(gao)20dBHL者12耳(35.3%),提(ti)高(gao)30dBHL以(yi)上者8耳(23.5%),聽(ting)(ting)力(li)(li)未提(ti)高(gao)者6耳(17.6%),出院(yuan)時(shi)聽(ting)(ting)力(li)(li)提(ti)高(gao)總有(you)效率達82.4%。經3～6年的追蹤觀察,有(you)8耳出現鼓室(shi)粘連,聽(ting)(ting)力(li)(li)下降至術(shu)前(qian)(qian)水平,仍有(you)58.8%的患者聽(ting)(ting)力(li)(li)較術(shu)前(qian)(qian)提(ti)高(gao)。

2、討論

本術式是在沿用Shea.Portamnn倡導后鼓室進路鼓室成形術的基礎上采用耳后切口(或耳甲腔切口)加耳道上鼓室切口完成手術的。此術式既根治了病灶,又不遺留開放性腔洞,還保存外耳道后壁^①,維持了聽力的最佳增益效果,防止乳突及鼓竇殘留黏膜直接暴露在外耳道的空氣中,術后愈合快,縮短住院日,保持了大鼓室的中耳腔。同時乳突鼓竇及鼓室含氣腔的存在,保證了贗復聽骨鏈及鼓膜的活動性,有效提高了抗阻尼效應^②。

2.1 關于手術適應癥 既往(wang)鼓室(shi)成形(xing)(xing)術的(de)(de)適(shi)應癥(zheng)(zheng)都把活動性(xing)中耳(er)(er)炎(yan)列為禁忌證(zheng)。雖然Wullesten等對活動性(xing)或慢性(xing)化膿(nong)性(xing)中耳(er)(er)炎(yan)及膽(dan)脂瘤性(xing)中耳(er)(er)炎(yan)者,采用(yong)過開放乳突腔,完成鼓室(shi)成形(xing)(xing)術,但(dan)是(shi),術后并發癥(zheng)(zheng),諸(zhu)如(ru)(ru)鼓室(shi)粘連等,影響聽力的(de)(de)持續性(xing)增益。本手(shou)術所選擇的(de)(de)對象(xiang)是(shi)病灶(zao)(zao)僅(jin)局限(xian)于上鼓室(shi)、鼓竇(dou)或有(you)完全被膜的(de)(de)小(xiao)膽(dan)脂瘤,鼓室(shi)雖有(you)活動性(xing)病灶(zao)(zao)如(ru)(ru)流(liu)膿(nong)、肉芽等,但(dan)還(huan)沒有(you)急性(xing)感染的(de)(de)征象(xiang)者。手(shou)術方(fang)法由于在保留完整外耳(er)(er)道同時(shi)(shi)采用(yong)了(le)暫時(shi)(shi)性(xing)的(de)(de)乳突創腔引流(liu)途徑,克服了(le)這一(yi)弊端,提高(gao)了(le)干耳(er)(er)率。

2.2 手術的關鍵性操作 (1)本手術技術難度較大,保留很薄的外耳道后壁,磨去鼓竇入口角,充分暴露和開放上鼓室、鼓室及鼓竇,才能在顯微鏡下徹底清除病灶。(2)鼓索神經由于妨礙病灶的清除而不能保留時宜在根部剪斷^③。(3)切(qie)斷槌骨(gu)(gu)頸,取(qu)出(chu)槌骨(gu)(gu)頭(tou)(tou)和砧(zhen)(zhen)骨(gu)(gu)體(ti),有利于(yu)上(shang)(shang)(shang)鼓(gu)室病灶的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)徹底清(qing)除,然后(hou)利用槌骨(gu)(gu)頭(tou)(tou)或砧(zhen)(zhen)骨(gu)(gu)體(ti)放置于(yu)鐙骨(gu)(gu)頭(tou)(tou)或站(zhan)立于(yu)足板上(shang)(shang)(shang)。由于(yu)寬大的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)聽(ting)骨(gu)(gu)頭(tou)(tou)支撐了新植的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)鼓(gu)膜(mo),即使(shi)(shi)(shi)上(shang)(shang)(shang)鼓(gu)室外側壁被(bei)鑿除,也可使(shi)(shi)(shi)鼓(gu)膜(mo)后(hou)上(shang)(shang)(shang)方(fang)內(nei)陷降(jiang)低到最低程度。同(tong)時,保(bao)持大而深的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)鼓(gu)室,對增加聽(ting)力是有益的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)。(4)由于(yu)上(shang)(shang)(shang)鼓(gu)室入口處(chu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)槌骨(gu)(gu)和砧(zhen)(zhen)骨(gu)(gu)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)取(qu)出(chu)移位以及(ji)后(hou)鼓(gu)室面神(shen)經(jing)竇的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)開放,實際上(shang)(shang)(shang)擴大鼓(gu)峽(xia),使(shi)(shi)(shi)乳突腔與鼓(gu)室的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)通道加寬,引(yin)流通暢度增加,保(bao)證來自咽鼓(gu)管的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)空(kong)氣(qi)循(xun)環開放的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)后(hou)上(shang)(shang)(shang)鼓(gu)室進入乳突腔,使(shi)(shi)(shi)乳突含氣(qi)達到氣(qi)化的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)同(tong)樣作用,從而鼓(gu)室粘連(lian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)機會就下降(jiang)了。(5)暫時性地保(bao)留乳突耳(er)后(hou)(或耳(er)甲腔)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)引(yin)流口及(ji)換藥至關重要。

【參考文獻】

[1]王正敏.鼓室擠壓成型術.中國大眼耳鼻喉雜志網站,2001,6(1)：58-62. [2]宋升橋.這期乳突對外開放加鼓室冷沖壓術的臨床實踐觀測.中華夢耳鼻關鍵頭頸急診科異物,2005,40：623-624. [3]黃選兆,汪吉寶.入門耳鼻咽喉炎科學.蘇州：公民安全衛生圖書圖書出版社,2000,896.