鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術17例
【摘要】目的(de):探(tan)討(tao)鼻內(nei)鏡下(xia)鼻腔淚囊(nang)(nang)吻(wen)合術(shu)(shu)治療慢性淚囊(nang)(nang)炎(yan)及(ji)其他(ta)原(yuan)因造成(cheng)的(de)鼻淚管阻(zu)塞(sai)的(de)療效(xiao)。方法(fa):回顧分析2004年(nian)7月(yue)至2006年(nian)7月(yue)收治的(de)17例(li)(19眼(yan)(yan))鼻內(nei)鏡下(xia)鼻腔淚囊(nang)(nang)吻(wen)合術(shu)(shu)的(de)臨床資料。結果(guo):17例(li)(19眼(yan)(yan))中，女11例(li)(12眼(yan)(yan))，男(nan)6例(li)(7眼(yan)(yan))，治愈18眼(yan)(yan)，好轉1眼(yan)(yan)，有效(xiao)率100%;鼻內(nei)吻(wen)合口在3個月(yue)內(nei)上皮化。結論(lun):鼻內(nei)鏡下(xia)鼻腔淚囊(nang)(nang)吻(wen)合術(shu)(shu)是治療慢性淚囊(nang)(nang)炎(yan)及(ji)其他(ta)原(yuan)因造成(cheng)的(de)鼻淚管阻(zu)塞(sai)的(de)切(qie)實可(ke)行的(de)手術(shu)(shu)方法(fa)。
【關鍵詞】內窺鏡外科手術 鼻腔淚囊吻合術 治療結果
1、資料與方法
1.1 臨床資料 17例(li)(19眼)中，17～68歲，中位年齡36歲。病(bing)史最長5年，最短6個月(yue)。男6例(li)，女11例(li)。其(qi)中慢性(xing)淚囊炎14例(li)(16眼)，其(qi)中2例(li)(2眼)為行傳統經皮(pi)鼻(bi)(bi)腔淚囊吻(wen)合術(shu)后復(fu)發者;淚囊囊腫(zhong)1例(li)(1眼);既往鼻(bi)(bi)部手術(shu)或面部復(fu)合傷造成鼻(bi)(bi)淚管(guan)阻(zu)塞(sai)2例(li)(2眼)。患(huan)者均(jun)有(you)溢淚、溢膿(nong)、淚道(dao)沖洗不通(tong)暢等(deng)癥狀，沖洗淚道(dao)時有(you)較多量膿(nong)性(xing)或黏(nian)膿(nong)性(xing)分泌(mi)物溢出。
1.2 術前準備 鼻(bi)內鏡檢(jian)查鼻(bi)腔，重點觀(guan)察中鼻(bi)道、鼻(bi)中隔有無鼻(bi)中隔偏曲、鼻(bi)息肉等。術前抗生素點眼，每日(ri)生理鹽水沖洗淚道，鼻(bi)竇CT及(ji)淚道碘油造影(ying)了解(jie)淚囊位置及(ji)大小。
1.3 手術方法 選用(yong)德國Storz公司(si)生產(chan)的(de)(de)鼻(bi)內(nei)(nei)鏡及配(pei)套器(qi)械，患者(zhe)采用(yong)局麻(ma)(ma)或(huo)全麻(ma)(ma)，取仰臥位，頭(tou)抬高30°，鼻(bi)內(nei)(nei)鏡下(xia)以鉤突為后界(jie)，以中鼻(bi)甲附著處前端以上(shang)(shang)0.8cm為上(shang)(shang)界(jie)，用(yong)鐮狀(zhuang)刀(dao)向前下(xia)做一(yi)1cm×1cm的(de)(de)圓(yuan)形黏膜(mo)切口，用(yong)切割(ge)吸引器(qi)去除黏膜(mo)至骨面，暴(bao)露(lu)上(shang)(shang)頜骨額突及淚(lei)骨前部(bu)，用(yong)電鉆磨(mo)除或(huo)用(yong)骨鑿(zao)(zao)鑿(zao)(zao)除局部(bu)骨質(zhi)，使形成一(yi)直徑約1cm的(de)(de)圓(yuan)形骨窗(chuang)(chuang)，顯露(lu)淚(lei)囊內(nei)(nei)壁，術(shu)中力求(qiu)骨窗(chuang)(chuang)周圍光滑，以利(li)術(shu)后術(shu)腔上(shang)(shang)皮化，以鋒利(li)的(de)(de)鐮狀(zhuang)刀(dao)劃開淚(lei)囊內(nei)(nei)壁，確認為淚(lei)
1.4 術后處理 常規應(ying)用(yong)抗生素(su)7～10d，靜(jing)脈應(ying)用(yong)地塞米松(song)(song)3d后改為口服強的松(song)(song)0.5～1.0mg/(kg·d)，晨(chen)起(qi)(qi)頓服，連用(yong)10d后可直(zhi)接(jie)停藥，局部(bu)使用(yong)鼻(bi)用(yong)激素(su)噴(pen)霧，晨(chen)起(qi)(qi)1次(ci)，連用(yong)2～3個月。術后3～5d抽出(chu)鼻(bi)腔填塞物，慶大霉素(su)地塞米松(song)(song)沖(chong)洗淚道(dao)，每日(ri)或隔日(ri)1次(ci)。出(chu)院后每周(zhou)(zhou)沖(chong)洗淚道(dao)2次(ci)，每周(zhou)(zhou)行(xing)鼻(bi)內鏡(jing)檢查，及(ji)(ji)時清理吻合口處的血痂、囊泡及(ji)(ji)增(zeng)生的肉芽，防(fang)止吻合口的狹窄、閉鎖。以后每2周(zhou)(zhou)1次(ci)行(xing)鼻(bi)內鏡(jing)檢查，直(zhi)至吻合口完全上(shang)皮化(hua)。
1.5 療效判定 采用韓德民等①的(de)療效判定標準(zhun)。①治(zhi)愈：中鼻甲前端(duan)鼻腔外側壁鼻腔造孔(kong)(kong)形成(cheng)，上(shang)皮(pi)化(hua)(hua)，流淚(lei)、流膿癥狀消失，沖(chong)洗(xi)淚(lei)道通(tong)暢;②好轉(zhuan)：中鼻甲前端(duan)鼻腔外側壁淚(lei)囊造孔(kong)(kong)形成(cheng)，上(shang)皮(pi)化(hua)(hua)，癥狀減輕，沖(chong)洗(xi)淚(lei)道通(tong)暢或加(jia)(jia)壓后(hou)通(tong)暢;③無效：癥狀無緩(huan)解(jie)，沖(chong)洗(xi)淚(lei)道不通(tong)或加(jia)(jia)壓后(hou)仍不通(tong)，造瘺孔(kong)(kong)閉鎖。治(zhi)愈和好轉(zhuan)均視為手術成(cheng)功，二者相加(jia)(jia)計有效率。
2、結果
本組的人手術治療癥兆均特別起色，康復16例(18眼),起色1例(1眼)。貼合口處上皮化均在3個月時間三歲。手術治療成就率100%，能夠率100%，生存率優異。3、討論
近年來隨著鼻內鏡手術技術的逐漸成熟和鼻眼相關外科學的研究進展，傳統的鼻外徑路手術有逐漸被鼻內鏡下經鼻鼻腔淚囊吻合術取代的趨勢，具有不影響美容、組織損傷輕、視野清晰、同期可處理鼻腔內的病變、治愈率高②④、不損傷(shang)內眥(zi)韌帶等優點(dian)。為提高(gao)治愈率，減少(shao)術后復發，我(wo)們體會應注(zhu)意以下(xia)幾點(dian)：
3.1 正確選擇 手術(shu)適應證慢性(xing)及復(fu)發性(xing)淚(lei)囊(nang)炎、淚(lei)囊(nang)黏液囊(nang)腫及結石、外傷(shang)(shang)性(xing)淚(lei)囊(nang)炎及鼻部手術(shu)損(sun)傷(shang)(shang)后(hou)淚(lei)囊(nang)炎均可列為本手術(shu)適應證，而淚(lei)點、淚(lei)小(xiao)管的狹窄或阻塞以及鼻腔、鼻竇的急性(xing)炎癥期則不(bu)宜(yi)手術(shu)。
3.2 充分的術前準備 術前(qian)應每日行淚(lei)道沖洗至擠壓淚(lei)囊(nang)區無膿液溢出(chu);常規(gui)行鼻內(nei)鏡檢(jian)查(cha)，重(zhong)點觀察中(zhong)鼻甲(jia)、中(zhong)鼻道、鼻中(zhong)隔的(de)形(xing)態，對是否影響手術操(cao)作及預后做出(chu)正確判(pan)斷;影像學檢(jian)查(cha)：鼻竇(dou)CT及淚(lei)道碘油造(zao)影，了(le)解(jie)淚(lei)囊(nang)位(wei)置(zhi)、大小以及淚(lei)囊(nang)內(nei)壁骨(gu)質的(de)厚薄(bo)，主(zhu)要是上(shang)頜骨(gu)額(e)突，這對于判(pan)斷手術操(cao)作的(de)難易有重(zhong)要意義。
3.3 術中準確定位淚囊準確定位淚囊在鼻內的解剖部位是手術成功的必要條件。淚囊在鼻腔外側壁的投影位于中鼻道前端，且位置固定。既往解剖圖譜認為僅有0～20%的淚囊位于中鼻甲附著處之上，Wormald等⑤提出了“中鼻甲腋”(即中鼻甲前端位于鼻腔外側壁的附著處)的概念來描述淚囊的鼻腔投影解剖標志。近年來的研究提示，淚囊大部分位于中鼻甲腋以上，以中鼻甲腋水平為分界線，淚囊頂、底到此線的距離之比約為2∶1，既往國內文獻標定淚囊的鼻腔表面投影位置過低，可能會使鼻內鏡下做鼻腔淚囊造口術時定位偏下，造孔位置過低，而使大部分淚囊未能充分開放，不能從根本上解決因淚囊炎癥導致的淚道梗阻問題。Kominek等⑥提出利用槍(qiang)狀鑷定(ding)位(wei)(wei)(wei)淚(lei)(lei)囊的方法(fa),即(ji)將槍(qiang)狀鑷兩頁分(fen)別置(zhi)于(yu)鼻(bi)(bi)腔內(nei)外(wai)，外(wai)頁腳尖(jian)定(ding)位(wei)(wei)(wei)于(yu)內(nei)眥部，另一腳尖(jian)于(yu)鼻(bi)(bi)腔內(nei)的位(wei)(wei)(wei)置(zhi)即(ji)為(wei)淚(lei)(lei)囊在(zai)鼻(bi)(bi)腔外(wai)側壁上的投影位(wei)(wei)(wei)置(zhi)，準確而又(you)簡單易行，尤其對一些既(ji)往有外(wai)傷(shang)或手術(shu)史的病(bing)例(li)，鼻(bi)(bi)內(nei)解剖標(biao)志不清，無(wu)法(fa)用中(zhong)鼻(bi)(bi)甲、鉤突等(deng)定(ding)位(wei)(wei)(wei)淚(lei)(lei)囊時該方法(fa)尤為(wei)有效。
3.4 制作足夠大的骨窗骨孔的大小及光滑度是手術成功的決定因素 鼻(bi)內鏡下鼻(bi)腔淚囊吻(wen)(wen)合(he)術(shu)后鼻(bi)腔黏連、造孔區肉芽(ya)生長、瘢痕收縮阻(zu)塞是手術(shu)失敗的(de)(de)主要原(yuan)(yuan)因，而引起上(shang)述原(yuan)(yuan)因的(de)(de)關鍵是骨孔的(de)(de)大(da)小及(ji)光滑度不夠。只(zhi)有在骨孔充分開放的(de)(de)條件下，才(cai)能(neng)完(wan)全暴露淚囊內側壁，使淚囊造孔達到最大(da)化。同時，光滑的(de)(de)骨孔邊(bian)緣有利于黏膜上(shang)皮的(de)(de)生長，避免(mian)了(le)肉芽(ya)生長，縮短了(le)吻(wen)(wen)合(he)口上(shang)皮化的(de)(de)時間，降低(di)了(le)吻(wen)(wen)合(he)口阻(zu)塞的(de)(de)可能(neng)性。
3.5 對淚囊內側壁的處理要準確地將淚囊內側壁充分切開，并保持切口整齊。通常淚囊內側壁呈藍色，按壓眼球時可見淚囊內側壁向鼻腔膨隆，但此法并不十分準確，在去除了上頜骨額突及淚骨骨質后，按壓眼球也可引起局部軟組織的活動，從而造成切口的偏差，因此建議切開淚囊前可先插入淚道探針，以探針為標志，幫助尋找淚囊并確保其內側壁充分切開。本組中1例因頜面部外傷造成的鼻淚管阻塞的患者，鼻腔外側壁結構發生移位，磨除骨窗后，在軟組織膨隆處切開，未能找到淚囊，遂經淚點插入淚道探針，其指示的淚囊位置已近鼻腔頂，在其周圍切開黏膜瓣，果然找到淚囊，位置距離淚囊正常解剖相距甚遠，說明探針的指示十分準確，在術中應用十分必要。可直接將切開的黏膜瓣向后翻轉與鼻腔外側壁黏膜貼附，可于短期內快速愈合，無需銀夾固定及生物膠黏合，這樣可很好地保留淚囊后壁光滑完整的黏膜面，有效地降低術后吻合口的狹窄。Wormald等⑤認為，如果在術中通過開放的淚囊能夠看到淚總管口，就可以肯定造口的位置已足夠高，骨窗面積已足夠大，淚囊已充分開放，本組1例經皮淚囊鼻腔吻合術后復發的患者，淚囊已瘢痕攣縮，術中循淚囊的位置向上切開淚囊的頂部，鼻內鏡下可清楚地看到淚總管的開口，術后患者淚道依然通暢;對于是否放置淚道擴張管，有學者認為淚道放置硅膠擴張管可有效地防止黏膜修復時瘢痕攣縮所致造孔的封閉，尤其是對小淚囊更能顯示其優點，一般擴張管須放置3～6個月，但放置及固定擴張管的操作較復雜，同時增加了患者的痛苦，且有導致術后感染的可能等。也有學者認為造口夠大時，術中不必放置擴張管，可避免擴張管充當支架引起造口縮小進而封閉吻合口⑦。Hulu等⑧認為，術(shu)(shu)后是否放置擴張(zhang)管(guan)(guan)與療效無明顯相關(guan)性(xing)，但(dan)可導致造(zao)口內肉芽生長，增加患者的(de)痛苦。本組17例均(jun)未(wei)置管(guan)(guan)，術(shu)(shu)后恢(hui)復良好，證明淚道擴張(zhang)管(guan)(guan)并非必需。
3.6 對鼻內病變的同期處理 對影(ying)響手術(shu)(shu)(shu)(shu)操(cao)作(zuo)和(he)有(you)可能妨礙淚(lei)囊術(shu)(shu)(shu)(shu)后(hou)引流的(de)(de)鼻(bi)(bi)部因(yin)素，如鼻(bi)(bi)息肉、鉤突和(he)篩泡肥大(da)、中(zhong)(zhong)鼻(bi)(bi)甲氣化、保守治療無(wu)效的(de)(de)慢性(xing)鼻(bi)(bi)竇炎(yan)、鼻(bi)(bi)中(zhong)(zhong)隔高位偏(pian)(pian)曲(qu)等，應同期給(gei)予處理(li)(li);而一(yi)些不(bu)影(ying)響手術(shu)(shu)(shu)(shu)操(cao)作(zuo)，患(huan)者(zhe)無(wu)主訴的(de)(de)中(zhong)(zhong)隔偏(pian)(pian)曲(qu)、穿(chuan)孔，中(zhong)(zhong)鼻(bi)(bi)甲的(de)(de)變(bian)異則(ze)無(wu)需處理(li)(li)，以免盲目擴大(da)手術(shu)(shu)(shu)(shu)范圍而延長鼻(bi)(bi)腔淚(lei)囊吻合(he)口的(de)(de)愈合(he)時(shi)間。本(ben)組有(you)1例因(yin)頜面外傷造(zao)成鼻(bi)(bi)淚(lei)管損(sun)傷的(de)(de)患(huan)者(zhe)，術(shu)(shu)(shu)(shu)中(zhong)(zhong)可見(jian)鼻(bi)(bi)中(zhong)(zhong)隔向(xiang)患(huan)側(ce)明(ming)顯偏(pian)(pian)曲(qu)，前下部可見(jian)中(zhong)(zhong)隔穿(chuan)孔，但術(shu)(shu)(shu)(shu)前患(huan)者(zhe)無(wu)頭痛、鼻(bi)(bi)腔干燥(zao)等不(bu)適主訴，且(qie)對鼻(bi)(bi)內鏡(jing)下的(de)(de)操(cao)作(zuo)無(wu)明(ming)顯影(ying)響，術(shu)(shu)(shu)(shu)中(zhong)(zhong)未(wei)對中(zhong)(zhong)隔病變(bian)進行處理(li)(li)，大(da)大(da)縮短了手術(shu)(shu)(shu)(shu)及術(shu)(shu)(shu)(shu)后(hou)恢(hui)復的(de)(de)時(shi)間，術(shu)(shu)(shu)(shu)后(hou)的(de)(de)隨訪觀察亦未(wei)見(jian)其(qi)對淚(lei)囊的(de)(de)引流有(you)影(ying)響。
3.7 術后處理 術(shu)(shu)后正(zheng)確及時(shi)的(de)(de)(de)全(quan)身及局(ju)部處理對(dui)手術(shu)(shu)療效有著至關重要(yao)的(de)(de)(de)作用，全(quan)身應用抗(kang)生(sheng)素及糖皮(pi)質激素可控制炎癥，減輕局(ju)部水腫，防(fang)止肉芽組織過度增生(sheng);因鼻(bi)(bi)內鏡下(xia)經鼻(bi)(bi)鼻(bi)(bi)腔(qiang)(qiang)(qiang)淚(lei)囊吻(wen)(wen)合(he)(he)術(shu)(shu)手術(shu)(shu)范圍局(ju)限，術(shu)(shu)中(zhong)出血少，術(shu)(shu)后鼻(bi)(bi)腔(qiang)(qiang)(qiang)內無(wu)(wu)需大量填塞(sai)，填入的(de)(de)(de)止血綾及膨脹海(hai)綿(mian)主要(yao)是(shi)防(fang)止吻(wen)(wen)合(he)(he)口黏膜瓣的(de)(de)(de)移(yi)位，膨脹海(hai)綿(mian)于(yu)術(shu)(shu)后3～5d取出，剩余的(de)(de)(de)止血綾可待(dai)其自行溶化流出，不要(yao)用吸引(yin)器強行吸出，以(yi)免(mian)影響(xiang)黏膜瓣的(de)(de)(de)愈(yu)合(he)(he)，可行淚(lei)道沖洗，將吻(wen)(wen)合(he)(he)口處的(de)(de)(de)血痂(jia)、殘(can)余的(de)(de)(de)止血綾等沖出，保持淚(lei)道通暢;術(shu)(shu)后早期(qi)的(de)(de)(de)鼻(bi)(bi)內鏡換(huan)藥主要(yao)是(shi)清(qing)理鼻(bi)(bi)腔(qiang)(qiang)(qiang)內的(de)(de)(de)分泌物(wu)和(he)痂(jia)皮(pi)，防(fang)止機械性阻(zu)塞(sai)，對(dui)吻(wen)(wen)合(he)(he)口處黏膜腫脹、囊泡(pao)形(xing)成不急于(yu)清(qing)除，以(yi)免(mian)加(jia)重局(ju)部損(sun)傷(shang)，延長上皮(pi)化時(shi)間，甚至瘢痕形(xing)成導致吻(wen)(wen)合(he)(he)口的(de)(de)(de)狹(xia)窄，事(shi)實證明經過正(zheng)確的(de)(de)(de)局(ju)部藥物(wu)治療及鼻(bi)(bi)內鏡下(xia)的(de)(de)(de)密(mi)切(qie)觀察隨(sui)訪(fang)，多數可自行恢復(fu)，只(zhi)有對(dui)那(nei)些影響(xiang)淚(lei)道引(yin)流的(de)(de)(de)較大囊泡(pao)、肉芽，可于(yu)鼻(bi)(bi)內鏡直視下(xia)，配合(he)(he)激光、微波(bo)等給予清(qing)理。待(dai)吻(wen)(wen)合(he)(he)口完全(quan)上皮(pi)化后應繼續隨(sui)訪(fang)1～2個月(yue)，觀察其無(wu)(wu)縮(suo)窄趨(qu)勢后方可停止隨(sui)診。
顯然，鼻消化消化內鏡下鼻道淚囊符合術是微創手術治療慢牲淚囊炎和他誘因發生的鼻淚管無復流的更有效手段，有面前明顯、脫套傷小、解決滯留臉上瘢痕、可同一時間整理鼻部疾患等的特點，但也會求準確選用微創手術不適應證，熟知鼻眼對應的局解理論知識，并有夯實基礎的鼻消化消化內鏡下使用的基礎功。【參考文獻】
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