鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術入路的選擇及療效
【摘要】目的:以鼻竇冠狀位CT掃描及鼻內鏡檢查為依據,對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(sinonasalinvertedpapilloma,NIP)進行Krouse分級，探討:單純鼻內鏡手術、鼻內鏡下鼻內外聯合入路與傳統手術方式治療的差異。方法:對3種不同入路手術治療的124例NIP患者的臨床資料進行回顧性分析，比較不同手術方式的臨床參數(手術時間、術中出血量、住院時間)的差異并隨訪觀察術后的臨床療效。結果鼻內鏡下鼻內外聯合入路組與鼻外入路組差異有統計學意義(P<0.05);對于KrouseⅠ級和Ⅱ級的病例，鼻內鏡組復發率明顯低于鼻外入路組(P<0.05);對于KrouseⅢ級的病例，鼻內鏡下鼻內外聯合入路組的復發率也低于其他兩組(P<0.05)，而鼻內鏡組與鼻外入路組的復發率差異無統計學意義。鼻內鏡手術組住院時間短，術中出血量明顯少于其他兩組，差異有統計學意義(P<0.05)，而各組間手術時間長短差異無統計學意義。結論:鼻內鏡手術治療KrouseⅠ級、Ⅱ級NIP安全、經濟、有效，對病變范圍廣泛和多次手術復發的Ⅲ期、Ⅳ期患者,鼻內鏡下鼻內外聯合入路是一種較好的選擇,值得在臨床實踐中進一步探討。
【關鍵詞】乳頭狀瘤 內翻性 內窺鏡檢查 外科手術
鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(sinonasalinvertedpapilloma,NIP)屬于上皮源性腫瘤,多發生于中年人，男性多于女性，占所有鼻腔腫瘤的0.5%～4.0%。NIP雖然屬于良性腫瘤范疇,但是，因該腫瘤細胞有向上皮下基質侵犯或擴大的病理特性,使腫瘤易復發,易惡變,故手術徹底切除是治療成功的關鍵。既往多采用鼻側切開等鼻外手術入路治療該類疾病，手術損傷較大，出血較多，患者住院時間較長，部分患者遺留面部疤痕。隨著鼻內鏡手術的普及及手術技術的發展，鼻內鏡手術及鼻內鏡鼻內外聯合入路開始應用于NIP的治療。本研究對山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉-頭頸外科1997年6月～2007年12月手術治療的NIP患者的臨床資料進行了回顧性分析，比較了單純鼻內鏡手術、鼻內鏡下鼻內外聯合入路與傳統手術方式治療的差異，以探討不同術式對臨床療效的影響。
1、資料與方法
1.1臨床資料NIP患者124例，其中男86例，女38例，男女之比為2.3∶1，患者最小20歲，最大79歲，平均53歲。術后隨訪0.6～10年，平均3.1年。其中術前病理或術中快速冰凍切片證實為NIP的96例，術后病理確診的為29例。患者均為單側發病，其中進行性鼻塞95例，其中僅有鼻塞癥狀者42例，鼻塞伴膿涕27例，鼻塞伴鼻出血14例，鼻塞伴頭痛12例;鼻出血11例，頭痛7例，嗅覺減退2例，面部麻木脹痛、面頰隆起4例，上頜磨牙區疼痛2例，視力下降、復視3例。所有患者術前常規行鼻內鏡檢查及鼻腔鼻竇冠狀位+軸位CT掃描，按Krouse分期法①將腫瘤分為4級，即Ⅰ級18例：腫瘤完全局限于鼻腔內，局限于鼻腔的一個壁或一個區，未累及鼻竇及鼻外組織，無惡變;Ⅱ級41例：腫瘤侵犯竇口鼻道復合體和篩竇，和/或上頜竇內壁及上壁，有/或無鼻腔受累，無惡變;Ⅲ級54例：腫瘤侵犯上頜竇內側壁、上壁、前壁或后壁、蝶竇或額竇、篩竇或鼻腔受累，無惡變;Ⅳ級11例：腫瘤侵犯鼻腔，鼻竇臨近的結構，如眼眶、顱內、翼腭窩等，已惡變。各組病例分級情況見表1。表1鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤病例分級及手術方式。
1.2手術方法依據病變范圍及不同手術醫師所掌握的技術，采用(1)單純鼻內鏡手術61例;(2)鼻內鏡鼻內外聯合入路27例，其中鼻內鏡聯合柯陸式手術15例，鼻內鏡聯合額部鉆孔入路1例，鼻內鏡聯合鼻側切開9例，鼻內鏡聯合面中掀翻的2例;(3)單純鼻外入路36例。
1.3統計學處理應用軟件為SPSS13.0。應用四格表的Fisher確切概率法分析各期病例采用不同術式手術后腫瘤的復發情況和術前或術后病理確診與否的復發情況。不同手術方式各臨床參數采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。
2、結果
2.1 腫瘤的復發率術后隨訪0.6～10年，平均3.1年。經鼻內鏡手術組NIP復發率為21.3%(13/61)，鼻外入路手術組為38.9%(14/36)，鼻內鏡下聯合入路組為7.4%(2/27)。鼻內鏡下鼻內外聯合入路組與鼻外入路組差異有統計學意義(P<0.05);對于KrouseⅠ級和Ⅱ級的病例，鼻內鏡組復發率明顯低于鼻外入路組(P<0.05);對于KrouseⅢ級的病例，鼻內鏡下鼻內外聯合入路組的復發率也低于另外兩組(P<0.05)，而鼻內鏡組與鼻外入路組的復發率差異無統計學意義,見表2。表2各期病例采用不同術式手術后腫瘤復發情況對。
2.2 不同手術住院時間、出血量及手術時間的變化鼻內鏡手術組的住院時間和術中出血量明顯少于其他兩組，而手術時間各組間沒有明顯的差異，見表3。表3不同術式手術參數的對比。
2.3 術前或術中病理確診對復發率的影響術前病理或術中快速冰凍切片證實為NIP的96例，復發20例，術后病理確診的為29例，復發9例，復發率分別為21.1%，31.0%，差異雖無統計學意義(P=0.266)，但是術前或者術中明確診斷的復發率還是低于術后明確診斷的復發率。
3、討論
NIP是比較常見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤,具有侵襲性、易復發、易惡變的特點，而其發病的病因及發病機制至今仍不清楚,治療上仍以手術切除腫瘤為主。既往多采用鼻外入路手術治療此類疾病,如柯-陸氏手術、面中部唇下掀翻術和鼻側切開入路等，雖然此入路視野寬闊,易于處理病變較廣泛的病例,但手術損傷較大，術中出血較多,由于裸眼分辨率有限,處理病灶較為粗糙，且額隱窩病灶常易遺留,術后面部遺留瘢痕,患者尤其是年輕患者不易接受。
1992年Kamel②和Waitz等③報道在鼻內鏡下切除鼻及鼻竇內翻性乳頭狀瘤成功。Winter等④在2000年報道了單純鼻內鏡手術治療NIP的復發率為22.4%(15/67)，鼻內鏡手術聯合鼻外入路復發率為16.2%(6/37)。許庚等⑤報道經鼻內鏡治療NIP患者14例，隨訪24～60個月，僅1例復發，復發率為7%。近年來，國內學者大量報道了關于鼻內鏡手術包括聯合其他入路治療NIP的方法，都取得了很滿意的療效。鼻內鏡下手術分辨率高,能夠準確地判斷腫瘤的范圍,在徹底切除腫瘤的同時，能最大限度地保護鼻腔鼻竇正常的黏膜和結構,術中出血少,術后流淚、傷口麻木等并發癥少,不遺留面部瘢痕。對于鼻外入路不易清理干凈的額竇內側、額隱窩病變,亦可清晰判定,加以清除。此外，鼻內鏡下可同時處理鼻腔鼻竇其他病變，如鼻中隔偏曲、鼻中隔嵴(棘)突、鼻息肉、鼻竇炎、鼻竇囊腫等，這是傳統鼻外入路手術無可比擬的。與大多數報道一致⑥，本資料顯示，鼻內鏡手術治療KrouseⅠ～Ⅱ級NIP的復發率明顯少于傳統的鼻外入路，兩組差異有統計學意義，且鼻內鏡手術具有出血少、住院時間短、患者的經濟負擔減輕等眾多優點，因此對于KrouseⅠ～Ⅱ級鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的治療應優先考慮鼻內鏡手術。
鼻內鏡下手術也有一定的局限性。當病變涉及上頜竇或額竇時，尤其是上頜竇前壁、前下壁或額竇的外側部分時,盡管應用不同角度的鼻內鏡可以清晰地看到病變,但徹底切除比較困難,需要極為高超的手術技巧。單純鼻內鏡下手術切除易殘留病變,本組資料單純鼻內鏡組Ⅲ級病例復發率高達37.5%，除與術者的臨床經驗有關外，與單純鼻內鏡下手術存在一定的視覺和操作盲區有關。根據病變范圍,我們逐漸將鼻內鏡和鼻外徑路聯合用于NIP的手術切除。對16例原發于上頜竇前壁、前下壁、齒槽突或廣泛侵犯上頜竇各壁的NIP患者，單純采用經鼻內入路手術難以徹底切除腫瘤，聯合柯-陸手術入路并在多角度內鏡指引下,可以比較細致的處理竇內微小病灶。對1例來源于單側額竇且竇腔氣化較好，額竇廣泛為腫瘤組織占據、竇腔擴大的患者,由鼻內入路很難窺清整個額竇腔,故在患側眉弓內側電鉆磨開約1cm大的孔,由此孔和鼻內雙入路引入鼻內鏡、用篩竇鉗及刮匙上下清除竇內、額隱窩周圍的腫瘤組織;對2例鼻竇廣泛侵犯和3例突破上頜竇前壁的IV級病例,單純采用鼻內鏡手術操作難度大,術中出血較多,鏡面易污染,術野結構不易辨清,易造成腫瘤殘留和術后復發,我們先采用鼻側切開切除大塊的腫瘤組織,然后在鼻內鏡高分辨率下切除篩竇、上頜竇、蝶竇及額竇的細微病變,有利于徹底切除腫瘤組織,減少復發。本組資料顯示，對于KrouseⅢ級病變者,選用鼻內鏡聯合鼻外徑路手術組的復發率較其他兩組低,差異有統計學意義。因此,我們認為，在NIP的手術治療中，鼻內鏡手術并不能完全代替傳統鼻側切開術，二者應有機結合，才能取得最佳的手術療效。
典型的NIP與鼻息肉鑒別多無困難，但二者混合存在或者不典型的NIP鑒別起來相對困難。本組資料顯示術前或術中明確診斷的患者，其術后復發率(21.1%)低于術后診斷的患者(31.0%)。鼻息肉作為良性腫瘤與NIP的處理原則是不同的，NIP原發部位的黏膜或粘骨膜要全部清理干凈，對病變竇腔局部及周圍一定安全范圍內的組織施行骨骼化。因此，我們認為，術前或術中病理取材時應在鼻腔黏膜充分收縮后行鼻內鏡檢查，從“息肉”隱蔽部位特別是基底部取活檢點，不應該從表淺處取病理活檢。
Waitz等⑦觀察到NIP腫瘤主要在原發部位復發，因此腫瘤切除不徹底是復發的根本原因之一。我們總結多年來鼻內鏡手術的經驗，結合傳統的鼻外入路方法，根據NIP的Krouse分級，提出了如下方法：①單純鼻內鏡鼻內手術：主要適用于Krouse分類I級與II級的NIP患者。鄭春泉等⑧也認為局限性腫瘤可在鼻內鏡下完成，這已成為國內外學者共識;②鼻內鏡下鼻內外聯合入路手術：適用于Krouse分類Ⅲ級及選擇性Ⅳ級NIP患者。優點是對于原發于或廣泛存在于上頜竇、額竇的NIP的切除，可以避免盲區，徹底切除微小病灶。鄭春泉等⑧也認為對于難于窺視的部位,例如上頜竇內側壁,應采用鼻內外聯合入路的方法;如果病變向額竇擴展,則采用鼻外入路。NIP廣泛存在或向鼻外侵犯的,可先于鼻側切開或面中部掀翻,切除大塊腫瘤后,這時出血減少,利用鼻內鏡高分辨率、多視角的優勢,切除額隱窩、眶紙板、顱底和蝶竇等細微處的病變，為徹底切除腫瘤提供了可能。
但是,術前、術中明確病理診斷和病變范圍，選擇恰當的手術入路和切除范圍是影響NIP手術療效的關鍵。對于Krouse分類Ⅰ級與Ⅱ級的病例采用鼻內鏡手術，對于病變范圍廣泛和多次手術復發的Ⅲ期、Ⅳ期患者,鼻內鏡下鼻內外聯合入路治療NIP是一種較好的選擇,值得在臨床實踐中進一步探討。
【參考文獻】
[1]〖ZK(#]Krouse J H. Development of a staging system for inverted papilloma[J]. Laryngoscope, 2000, 110:965 968. [2]Kamel R H. Conservative endoscopic surgery in inverted papolloma[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1992, 118: 649 653. [3]Waitz G, Wingand M E. Result of endoscopic sinus surery for the treatment of inverted papollomas[J]. Laryngoscope, 1992, 102: 917 922. [4]Winter M，Rauer R A，Gode U，et al.Inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses.Longterm outcome of endoscopic endonasal resection[J]. HNO， 2000，48(8)：568 572. [5] 許庚，李源，史劍波，等.經鼻內窺鏡鼻子鼻竇內翻性乳房狀瘤去除術[J].中國國耳鼻喉科雜志網站，1996，31(4):237 239. [6] Hall J K，Smith T L，Loehrl T，et al. An evolution in the management of sinonasal inverting papilloma[J].Laryngoscope，2001，111：1395 1400. [7] Waitz G， Wigand M E. Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papillomas [J].Laryngoscope, 1992, 102: 917 922. [8] 鄭春泉，孫寶賓，劉穎，等.鼻道鼻竇內翻性乳房狀瘤開刀的術式確定[J].華夏耳鼻關鍵頭頸產科半月刊，2005，40(4)：283 286.
