鼻內鏡下手術治療前顱底及蝶鞍區腫瘤

發布時間：2011/9/27 14:27:42

[摘要] 目的(de)(de)(de)(de)：探討鼻(bi)(bi)內(nei)(nei)鏡(jing)外科技術(shu)(shu)(shu)在前顱(lu)(lu)底(di)及蝶鞍(an)(an)區腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)治(zhi)療(liao)中(zhong)的(de)(de)(de)(de)方法及作用。 方法:2004年11月至2008年6月對(dui)16例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)侵犯前顱(lu)(lu)底(di)與(yu)蝶鞍(an)(an)區的(de)(de)(de)(de)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)行鼻(bi)(bi)內(nei)(nei)鏡(jing)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)，其(qi)中(zhong)1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)采用眶內(nei)(nei)容物剜(wan)除術(shu)(shu)(shu)加鼻(bi)(bi)內(nei)(nei)鏡(jing)聯合入路(lu)，所有手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)均(jun)于(yu)全(quan)麻(ma)下(xia)進行，病理類(lei)型包(bao)括垂體(ti)(ti)腺瘤(liu)(liu)6例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，內(nei)(nei)翻性乳頭狀(zhuang)瘤(liu)(liu)5例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，中(zhong)分(fen)化鱗癌1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，脊(ji)索(suo)瘤(liu)(liu)1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，原始神經(jing)外胚(pei)層瘤(liu)(liu)1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，嗅母細胞瘤(liu)(liu)1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)，骨化纖維瘤(liu)(liu)1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)。術(shu)(shu)(shu)后隨訪3個月～4年。結(jie)果(guo):經(jing)術(shu)(shu)(shu)中(zhong)鏡(jing)下(xia)、術(shu)(shu)(shu)后內(nei)(nei)鏡(jing)或者影像學(xue)檢查證實 15例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)均(jun)被全(quan)部切除,1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)脊(ji)索(suo)瘤(liu)(liu)為大部切除，1例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)垂體(ti)(ti)腺瘤(liu)(liu)患者術(shu)(shu)(shu)后出現腦(nao)脊(ji)液(ye)鼻(bi)(bi)漏, 經(jing)二次(ci)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)修補及規范治(zhi)療(liao)后痊愈。無(wu)顱(lu)(lu)內(nei)(nei)出血、感染(ran)及死亡病例(li)(li)(li)(li)(li)(li)(li)。結(jie)論:內(nei)(nei)鏡(jing)經(jing)鼻(bi)(bi)入路(lu)能夠充分(fen)顯露和切除前顱(lu)(lu)底(di)及蝶鞍(an)(an)區腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu), 可以(yi)更好(hao)(hao)地辨認(ren)深部結(jie)構, 視(shi)覺效果(guo)好(hao)(hao)，是一種較好(hao)(hao)的(de)(de)(de)(de)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)入路(lu)。但要求術(shu)(shu)(shu)者熟(shu)練掌握解(jie)剖學(xue)知識(shi)，具(ju)備(bei)嫻熟(shu)的(de)(de)(de)(de)手(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)技巧,先進的(de)(de)(de)(de)儀器設備(bei)以(yi)及必要的(de)(de)(de)(de)綜合處(chu)理的(de)(de)(de)(de)經(jing)驗。

【關鍵詞】 內窺鏡外科手術 顱窩  前中 蝶竇 蝶鞍 腫瘤

近兩年來跟隨鼻腔鏡顱底整形科方法的成熟完善或微小治療整形科觀念意識的堅持問題導向大學生消費群體的內心所想表達，會使沒想到必須要 經顱項目的患病也需要借助鼻腔鏡微小治療項目確認令人滿意的治效用果, 前顱底及蝶鞍區是腔鏡經鼻入路較方便來到的區域中,該地域中重點解剖學結構類型少, 相對應較應急。2006年14月至2006年6月我科對16例侮辱前顱底及蝶鞍區的腫癌出臺了鼻腔鏡項目，確認了好的治效用果，現報表有以下幾點。 1 信息與手段 1.1 臨床藥理資源 男9例，女7例，25～69歲，年均56歲，16例含有14例是原發首診，2例為反復病列。本組病列展示為頭痛頭暈8例，流清鼻涕伴深睡打鼾8例，眼睛度數增漲或眼盲者4例，視域缺少或損傷1例(左眼顳側視域缺少或損傷)，復視1例，肢端肥大1例，味覺減弱或失嗅6例，臉部明顯伴漲痛2例，發熱的原因伴嘔心上吐下瀉2例，斷斷續續涕中帶血1例。 1.2 微創器具 德國的storz或wolf鼻竇內窺鏡微創系統性;直徑約4mm、長18?cm的0°和 70°廣角腔鏡;Brien Air電鉆(法國), 要裝25cm的加長型顱底微創專門手柄;美式medtronic XPS3000 融合發動機系統性。 1.3 疾病品類 垂體腺瘤6例(1例為激光祛痘反復病發)，之中2例并成鼻息肉，鼻竇炎;內翻性乳暈狀瘤5例;脊索瘤1例;原創神經系統外胚層瘤(primitive neuroectodemal tumors，PNET)1例;嗅母血細胞瘤1例;骨化纖布維瘤1例;中化鱗癌1例。 1.4 影像系統學觀察 自身均在操作加行CT冠狀位及軸位、MRI冠狀位和矢狀位觀察,以敲定顱底骨質嚴重毀掉事情，淋巴肺部淋巴腫瘤位子及與四周圈結構設計的相關。垂體腺瘤CT及MRI上表達均為垂體大腺瘤,各舉孔徑1～3cm 4例, >3?cm 2例,淋巴肺部淋巴腫瘤片面于鞍內4例,淋巴肺部淋巴腫瘤由鞍靦腆蝶竇發展2例，蝶竇均發育成熟充分(圖1，2)。內翻性囊狀瘤表達：相關問題均最靠近一側鼻道前顱底，篩竇內為軟團隊影填塞，篩板欠接連，各舉2例上頜竇內亦有軟團隊體積容重影。脊索瘤表達為前顱底中東部探及5cm×3cm大的軟團隊體積容重硬塊影，內部體積容重欠均勻分布，蝶枕搭配部前緣骨質嚴重毀掉，相關問題向前走下誣告陷害篩竇大部，對側篩板均探及骨質嚴重毀掉，右則著和往上走進入蝶竇。原腦面神經外胚層瘤表達：腫物起自鞍底，最靠近蝶竇內，孔徑約2cm，霸占蝶竇腔，蝶鞍呈空泡狀。嗅母受損細胞瘤CT及MRI表達：篩頂畢業生物2?cm×3cm大，篩板不清楚欠接連，累及同側篩竇。骨無紡布維瘤表達：相關問題最靠近前顱底左邊側篩竇區，為類環形水平體積容重相混影，四周圈骨質呈蛋殼樣，凸向左邊側眼框，左邊側視腦面神經及眼珠子受力顯然，左邊側額竇及蝶竇內亦探及軟團隊體積容重影(圖3)。鱗癌CT及MRI表達：來是因為右則篩竇頂壁，篩板不接連，累及同側紙范本及內直肌，同側上頜竇及額竇呈堵賽表達。 1.5 開刀手術治療治療方法步驟及開刀手術治療治療入路 15例同時進行鼻腔鏡開刀手術治療治療入路, 1例鱗癌患有因變病累及眼圈進行眶主要內容物剜除加鼻腔鏡下前顱底癌癥割掉術。 自身仰臥位, 頭舉高30，使用經口氣管切開身體麻藥，術中調整性降血壓正常，用身理食鹽水40mL加1∶1000腎上腺素4mL澆濕的棉片作鼻道粘膜從表面收宿2次。 為清理展現惡變,跟據必須,對并到鼻中隔偏曲的病員可先行先試鼻中隔偏曲調節或天真嵴突割除充沛展現惡變。可割除鉤突、前組篩竇以展現篩頂;開放式鼻丘氣房和割除地方中鼻甲網頁前端以展現額隱窩;割除中鼻甲后面以展現蝶竇張嘴;利用網絡綜合的和動力裝置性，用脫離技術子、鉤突刀，吸引女生器和口腔粘膜咬鉗等撤底割除硬膜外淋巴癌癥組織安排。內刪大量時可擠壓止血，內刪量最大時可利用雙極電凝止血。我們對淋巴癌癥,利用脫離技術子和刮匙分次將淋巴癌癥脫離技術抽出,每回不貪多,也能夠 用的和動力切吸系統軟件性對淋巴癌癥通過割除,但要才能做到看到楚交界再脫離技術和鋸開,類似顱底時要需要注意舞蹈動作柔和。用途咬骨鉗割除前顱底傷及的骨質及對側篩骨紙樣圖, 如眶資源物傷及則須行眶資源物剜除，如硬腦膜和眶骨膜未傷及均可使用。用生理問題建議使用淡鹽水配合沖干凈術腔。 就炎癥片面于蝶竇蝶鞍內的案例,如對側鼻子都一樣大,考慮蝶竇氣房大的單側入路,以便于更早地自動識別出蝶竇內的生理圓形標志。如伴隨有鼻中隔偏曲，則從鼻子寬敞明亮側建成蝶竇。伴隨有鼻息肉鼻竇炎的案例，則引領鼻息肉割掉及鼻竇建成。在內窺鏡下將棉片處于中鼻甲和鼻中隔期間以擴展其面積,重要時將中鼻甲向外面推擠或者骨裂以擴張微創面積。選擇蝶竇張口、上鼻甲下緣和后鼻內頂端判定出蝶竇前壁,選擇蝶竇咬骨鉗及網絡綜上動力軟件機體統開蝶竇前壁的骨窗約1.5cm×2cm大。選擇惡性肉瘤生長狀態下工作惡性肉瘤，要是炎癥緊片面于鞍底未累及鞍底骨質及鞍內(如本組案例中的PNET),則選擇網絡綜上動力軟件機體統割掉炎癥并刮除炎癥處的粘膜;要是鞍底骨質毀掉炎癥侵入入蝶竇腔，則間接用刮匙及留住器刮吸惡性肉瘤;鞍底未毀掉者,需判定鞍底的角度,磨開鞍底骨質構成一骨窗,范圍內樂觀不超出鞍結節,下方不超出海棉竇。“十”字切下來鞍底硬膜，刮除惡性肉瘤。惡性肉瘤切凈后可在瘤腔外面看海棉竇內側墻和減退的鞍隔或者蛛網膜,在瘤腔大或滲液少時可將70°內窺鏡伸入瘤腔了解割掉狀態下。 針對于術中硬腦膜崩裂或受各種問題威脅而割除者,可基于受損直徑怎么算及內臟器官進行鼻中隔胃粘膜補洞或大腿內側脂肪、闊筋膜層和脂肪漿等外移硬腦膜缺失，或進行人工客服硬腦膜 (深圳天新福醫療器械電子元器件有限制的企業產) 外移硬腦膜缺失再以耳腦膠修補，再逐一填塞明膠硅膠、止血綾、碘仿紗條，鼻底可以用PVF硅膠填塞承托。果酸換膚2?d存入總鼻道內的開裂硅膠，7?d撤出碘仿紗條。康復前于鼻內窺鏡下徹底清除鼻孔，果酸換膚基于術腔系統死期徹底清除鼻孔。

2 結 果

2.1 手術結果 術(shu)中(zhong)鏡(jing)下及(ji)術(shu)后(hou)(hou)(hou)影像學檢查示(shi)，15例(li)(li)腫(zhong)瘤(liu)全部(bu)切除,1例(li)(li)為大(da)部(bu)切除。本組惡性腫(zhong)瘤(liu)及(ji)脊索瘤(liu)病(bing)例(li)(li)均被建(jian)議(yi)接(jie)受(shou)術(shu)后(hou)(hou)(hou)放療(liao)。其中(zhong)3例(li)(li)行硬腦膜缺損修補。術(shu)后(hou)(hou)(hou)出(chu)現腦脊液鼻漏1例(li)(li), 經二次手(shou)術(shu)取大(da)腿(tui)肌(ji)肉(rou)和闊筋膜修補及(ji)規范治療(liao)后(hou)(hou)(hou)痊愈。無(wu)顱內出(chu)血、感染及(ji)死亡病(bing)例(li)(li)。術(shu)后(hou)(hou)(hou)隨訪3個(ge)月～4年，無(wu)復發。

2.2 典型病例 患者女， 25歲，以(yi)鼻(bi)(bi)(bi)塞伴頭(tou)(tou)疼半年(nian)入院(yuan)，無視(shi)力變化(hua)(hua)(hua)及眼(yan)球運動障礙。查(cha)體可見雙側(ce)總鼻(bi)(bi)(bi)道中(zhong)(zhong)后(hou)端充滿了(le)淡(dan)紅色腫(zhong)(zhong)物，觸之有囊性(xing)感(gan)，間接鼻(bi)(bi)(bi)咽(yan)鏡檢查(cha)可見后(hou)鼻(bi)(bi)(bi)孔為(wei)(wei)腫(zhong)(zhong)物堵(du)塞。入院(yuan)后(hou)于鼻(bi)(bi)(bi)內(nei)鏡下行腫(zhong)(zhong)物活檢，病(bing)理報(bao)告為(wei)(wei)脊(ji)索瘤(liu)(liu)。頭(tou)(tou)顱CT平(ping)掃+強(qiang)化(hua)(hua)(hua)：前顱底(di)中(zhong)(zhong)部可見約5?cm×3cm大的軟組(zu)織密度(du)腫(zhong)(zhong)塊(kuai)影，其(qi)內(nei)密度(du)欠均勻，蝶(die)枕結(jie)合部前緣骨(gu)質(zhi)破(po)壞，病(bing)變向(xiang)前下侵(qin)犯(fan)篩竇大部，雙側(ce)篩板均可見骨(gu)質(zhi)破(po)壞，右(you)側(ce)著;向(xiang)上侵(qin)入蝶(die)竇，顱內(nei)結(jie)構未見侵(qin)及，強(qiang)化(hua)(hua)(hua)掃描病(bing)灶呈(cheng)輕度(du)不均質(zhi)強(qiang)化(hua)(hua)(hua)(圖(tu)4，5)。術(shu)(shu)中(zhong)(zhong)將(jiang)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)及受損骨(gu)質(zhi)大部切除(chu)。術(shu)(shu)后(hou)1個月(yue)行輔(fu)助放療，術(shu)(shu)后(hou)2個月(yue)CT復(fu)(fu)查(cha)證明腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)無復(fu)(fu)發(圖(tu)6)，術(shu)(shu)后(hou)1年(nian)鼻(bi)(bi)(bi)內(nei)鏡檢查(cha)無復(fu)(fu)發。 圖(tu)①：男(nan)，69歲，垂體腺瘤(liu)(liu)術(shu)(shu)后(hou)復(fu)(fu)發，視(shi)物模糊半年(nian)，頭(tou)(tou)顱強(qiang)化(hua)(hua)(hua)MRI;圖(tu)②：男(nan)，41歲，頭(tou)(tou)疼、發熱伴惡(e)心、嘔吐、復(fu)(fu)視(shi)半月(yue)，頭(tou)(tou)顱強(qiang)化(hua)(hua)(hua)MRI，病(bing)理為(wei)(wei)垂體腺瘤(liu)(liu);圖(tu)③：骨(gu)化(hua)(hua)(hua)纖維瘤(liu)(liu)頭(tou)(tou)顱CT平(ping)掃;圖(tu)④⑤：脊(ji)索瘤(liu)(liu)頭(tou)(tou)顱CT平(ping)掃+強(qiang)化(hua)(hua)(hua);圖(tu)⑥：脊(ji)索瘤(liu)(liu)術(shu)(shu)后(hou)2月(yue)復(fu)(fu)查(cha)CT;圖(tu)⑦⑧：原始神經(jing)外胚層瘤(liu)(liu)術(shu)(shu)中(zhong)(zhong)及術(shu)(shu)后(hou)8月(yue)術(shu)(shu)腔(qiang)恢復(fu)(fu)情況(kuang)3 討 論

鼻內鏡顱底外科與顯微外科相比較有以下優點：①視覺效果好;②方法簡便;③可迅速到達手術區域;④手術時間短;⑤減少對腦組織牽拉;⑥微創^①。借助不同角度的鏡頭,鼻內鏡能進入蝶鞍內直接觀察腫瘤切除后的瘤腔情況, 發現顯微鏡視野死角殘存的腫瘤,直接了解鞍旁結構, 甚至可到達顱前窩底各小溝、斜坡區^②。鼻內(nei)鏡技術(shu)(shu)的日趨成熟(shu)，廣(guang)角(jiao)內(nei)鏡的推廣(guang)及(ji)應用,高(gao)分(fen)辨率螺旋CT 和三維圖像重建(jian)技術(shu)(shu)的應用，多(duo)功(gong)能(neng)動力系統(tong)的使用,術(shu)(shu)中控制性低血壓等均為鼻外(wai)科醫(yi)生開(kai)展前顱底手術(shu)(shu)提供了重要保證。近年來通過對16例前顱底及(ji)蝶鞍區腫瘤(liu)的治療，我(wo)們體會如(ru)下：

3.1 從解剖學角度分析 按Irish等^③所描述,前顱底是指位于前顱窩的顱骨,其下方為額竇、篩竇、蝶竇、鼻腔和眼眶,上方由額骨眶部、篩骨篩板、蝶骨小翼、蝶骨體前部構成。鼻腔鼻竇與前顱窩為一板之隔的毗鄰關系,徑路近,容易到達，且前顱窩貼近顱底處重要解剖結構不多,額葉腦組織啞區較多,即使有輕度損傷也不會引起嚴重并發^④。垂體是硬腦膜及蛛網膜外居于中線的器官，起源于垂體的垂體腺瘤盡管可能向多個方向生長,但與顱內組織之間有蛛網膜相隔,術中保持在蛛網膜外操作,對于減少顱內血管的損傷有重要意義。鼻中隔與蝶竇前壁交界處的蝶嵴是內鏡下鞍區手術最可靠的中線標志^⑤，正確的(de)識別蝶竇外(wai)側壁的(de)視神經管隆起和(he)頸內動脈(mo)隆起，嚴(yan)格沿中線(xian)操作可以減少并發(fa)癥的(de)發(fa)生。

3.2 充分的術前準備 鼻內(nei)鏡(jing)顱底手術充分的術前(qian)準備包括影像(xiang)學檢查、內(nei)鏡(jing)檢查、血(xue)(xue)液(ye)及病(bing)理診斷(duan),最好(hao)在(zai)術前(qian)能(neng)知道病(bing)變(bian)性質和(he)病(bing)變(bian)范(fan)圍、顱底侵犯(fan)的大小、腦(nao)膜有無受(shou)侵、腦(nao)神(shen)經及頸內(nei)動脈(mo)與(yu)病(bing)變(bian)的關系、術后(hou)受(shou)累(lei)神(shen)經功能(neng)有無可能(neng)恢復(fu)、顱底是(shi)否需要修復(fu)、術中出血(xue)(xue)量估計、解(jie)剖有無異常、暴露病(bing)變(bian)需要切除的組織等。

3.3 適應證和禁忌證 內鏡下顱底腫瘤手術的適應證要從兩個方面來選擇^①，一是患者的身體狀況必須適合外科手術;病變的性質和范圍能夠經內鏡下切除。二是從醫師方面來考慮，因術者的鼻內鏡顱底外科技術能力和處理不同病變的經驗不同，適應證的掌握也不同。禁忌證主要包括以下幾點：①所有顱底外科手術的禁忌證;②因病變的性質和范圍無法經內鏡下完全切除的病例(此為相對禁忌證);③顱內外溝通瘤不宜單純采用該入路;④病變廣泛侵犯顱底，切除后需重建顱底的病^⑥。

3.4 病理類型決定處理方法 鼻內鏡下對于內翻性乳頭狀瘤、垂體腺瘤、骨化纖維瘤等良性腫瘤的治療效果是非常滿意的,這與疾病本身的生長特性有關,病變侵襲力弱,生長緩慢,顱底破壞范圍小,腦膜及神經血管無明顯粘連,使病變在內鏡下易于清除,術中術后發生顱內感染、出血、腦脊液鼻漏等并發癥的可能大大減低,一般也無需修補顱底缺損，本組病例中14例良性腫瘤均為一次切除，僅1例垂體腺瘤病例術后出現腦脊液鼻漏。然而對于涉及顱底的惡性腫瘤是否適宜內鏡治療目前頗具爭議,焦點在于能否“整體”切除和保證足夠的安全界限。鼻腔、鼻竇、顱底由于周圍有重要結構限制,擴大切除較為困難^⑦,且創傷和手術風險要大于內鏡手術，此外,內鏡術后開放顱底鼻腔通道可以直接觀察術腔病變的發展轉歸情況,再次處理也相對容易。本組3例惡性腫瘤病變、1例嗅母細胞瘤局限于篩竇及前顱底,1例中分化鱗癌位于篩竇累及顱底并且累及同側紙樣板及內直肌，1例原始神經外胚層細胞瘤起自鞍底位于蝶竇內。術中明視下清晰切除腫瘤,術后放療,隨訪1～3年無復發,因此我們認為，部分惡性腫瘤早期應可選擇內鏡入路手術。Bockmühl等^⑧對135例鼻竇并侵犯前顱底的惡性腫瘤進行分析,其中29例在內鏡下完整切除病變, 5年生存率為78.4%,同期行鼻外入路手術的51例的5年生存率為66.4%,認為內鏡切除鼻竇惡性腫瘤是安全有效的。Goffart等[9]及Chen等[10]也指出，應用鼻內鏡選擇性治療鼻腔鼻竇、顱底惡性病變是微創而且有效的。值得一提的是脊索瘤雖為良性腫瘤,但向周圍組織侵犯生長和復發是其特征,有時盡管肉眼下無明確病變殘留,但因為脊索瘤沒有發育完整的包膜,腫瘤質地呈凝膠狀,可在術區種植播散,故很難完全切除,由于其易復發,常需多次處理,因此選擇內鏡下經鼻、鼻竇入路切除更加微創^⑦。本組脊(ji)索瘤病例術(shu)中于內(nei)鏡(jing)下(xia)盡(jin)(jin)量切(qie)盡(jin)(jin)腫(zhong)瘤,做到肉眼(yan)切(qie)盡(jin)(jin)或次全(quan)切(qie)除,以緩(huan)解癥(zheng)狀,術(shu)后放療并保持(chi)密切(qie)隨訪,術(shu)后CT及內(nei)鏡(jing)復查病灶消失。

3.5 止血 為(wei)了(le)完(wan)(wan)整切(qie)除瘤(liu)體及減少并發癥的(de)(de)(de)發生，術腔內(nei)必須充分止(zhi)血(xue),清楚暴(bao)露(lu)顱底入路(lu)的(de)(de)(de)區域。常使(shi)用(yong)控(kong)制性(xing)低血(xue)壓、靜脈使(shi)用(yong)巴曲亭、腎(shen)上(shang)腺素棉片壓迫、雙極(ji)電(dian)凝止(zhi)血(xue)。訓練助手熟練使(shi)用(yong)吸引器,可(ke)保證(zheng)手術的(de)(de)(de)連貫(guan)性(xing)。如果預計術中出血(xue)量較大的(de)(de)(de)惡性(xing)腫瘤(liu)病例術前(qian)(qian)可(ke)行栓塞，多數(shu)學者認(ren)為(wei)術前(qian)(qian)栓塞能(neng)夠盡可(ke)能(neng)地閉塞腫瘤(liu)內(nei)部的(de)(de)(de)毛細血(xue)管床(chuang)以(yi)及腫瘤(liu)的(de)(de)(de)供血(xue)動(dong)脈,明(ming)顯減少手術中的(de)(de)(de)出血(xue)量,縮短(duan)手術時間(jian),使(shi)一些以(yi)前(qian)(qian)難以(yi)完(wan)(wan)全切(qie)除的(de)(de)(de)腫瘤(liu)得到根除。

3.6 顱底重建 前顱底腫瘤常有顱底破壞, 切除腫瘤后往往會有顱底硬腦膜及顱底骨質的缺損。顱底術后骨性缺損是否需要骨性重建仍有很大的爭議,多數學者不主張行骨性重建,認為骨性重建后感染的發生率較高]。Hasegawa等認為，在骨缺損直徑大于2?cm時,單純的骨膜瓣重建不能達到對腦組織的足夠支撐,需再用骨板加固重建或用人工合成材料重建,才能避免術后顱底局部積液漏及腦組織下疝。也有學者[13]主張應用鈦網修復,最近Wong等^[⒁報道使用鈦網(wang)修(xiu)復5例(li),術后(hou)3例(li)出現腦脊液漏,認為均與鈦網(wang)有關(guan)，主張以游離皮(pi)瓣移植代替鈦網(wang)修(xiu)復。我們認為鼻中隔黏膜(mo)、顳(nie)肌筋膜(mo)、大腿肌肉和闊筋膜(mo)均是良好的(de)修(xiu)補(bu)材料。

3.7 并發癥及處理方法 鼻(bi)(bi)(bi)內(nei)(nei)鏡(jing)下顱底腫(zhong)瘤(liu)(liu)切除術(shu)的主要并發癥為腦(nao)(nao)(nao)(nao)(nao)脊(ji)液(ye)鼻(bi)(bi)(bi)漏(lou)。術(shu)中(zhong)(zhong)早期識別病變與硬(ying)腦(nao)(nao)(nao)(nao)(nao)膜(mo)(mo)(mo)邊界, 正確處理(li)硬(ying)腦(nao)(nao)(nao)(nao)(nao)膜(mo)(mo)(mo)病變以及(ji)修補硬(ying)腦(nao)(nao)(nao)(nao)(nao)膜(mo)(mo)(mo)缺(que)(que)損, 對(dui)于(yu)減少術(shu)后(hou)腦(nao)(nao)(nao)(nao)(nao)脊(ji)液(ye)鼻(bi)(bi)(bi)漏(lou)有(you)重(zhong)要意義。從本(ben)組(zu)病例(li)的初步經驗(yan)來(lai)看,本(ben)組(zu)1例(li)中(zhong)(zhong)分化鱗癌在(zai)內(nei)(nei)鏡(jing)下經鼻(bi)(bi)(bi)入路(lu)切除腫(zhong)瘤(liu)(liu)后(hou)可見篩頂處骨質缺(que)(que)損約3mm，有(you)少量腦(nao)(nao)(nao)(nao)(nao)脊(ji)液(ye)流(liu)(liu)出(chu)，取(qu)鼻(bi)(bi)(bi)中(zhong)(zhong)隔(ge)黏膜(mo)(mo)(mo)修補缺(que)(que)損處。1例(li)垂體腺瘤(liu)(liu)術(shu)后(hou)復(fu)發的患(huan)者(zhe)采用人(ren)工硬(ying)腦(nao)(nao)(nao)(nao)(nao)膜(mo)(mo)(mo)修補缺(que)(que)損。1例(li)病變位于(yu)鞍區患(huan)者(zhe)術(shu)中(zhong)(zhong)快(kuai)速病理(li)報告為小細胞惡性(xing)腫(zhong)瘤(liu)(liu)，切除腫(zhong)瘤(liu)(liu)后(hou)瘤(liu)(liu)腔缺(que)(que)損直徑約1.5cm，術(shu)中(zhong)(zhong)未見明顯的腦(nao)(nao)(nao)(nao)(nao)脊(ji)液(ye)流(liu)(liu)出(chu)，遂未行顱底重(zhong)建，術(shu)后(hou)自右側鼻(bi)(bi)(bi)腔間(jian)斷(duan)流(liu)(liu)出(chu)清亮液(ye)體，根據鼻(bi)(bi)(bi)漏(lou)液(ye)糖定(ding)量結果考慮為腦(nao)(nao)(nao)(nao)(nao)脊(ji)液(ye)鼻(bi)(bi)(bi)漏(lou)，但常規病理(li)為垂體腺瘤(liu)(liu)，遂二次手術(shu)取(qu)大(da)腿脂(zhi)肪(fang)及(ji)肌肉漿封閉硬(ying)腦(nao)(nao)(nao)(nao)(nao)膜(mo)(mo)(mo)缺(que)(que)損, 外(wai)面用闊筋(jin)膜(mo)(mo)(mo)覆蓋(gai)，術(shu)后(hou)15d鼻(bi)(bi)(bi)內(nei)(nei)鏡(jing)檢查見顱底封閉良好，無腦(nao)(nao)(nao)(nao)(nao)脊(ji)液(ye)鼻(bi)(bi)(bi)漏(lou)發生。

腦顱沾染也是通常的連接數癥之1。有可能是很多前顱底，的患兒均伴隨有鼻竇炎, 切去，后, 鼻竇慢性炎癥循動脈血或體液會造成沾染。主要采用腔鏡經鼻入路就能夠非常好地開放鼻竇, 暢通無阻引流方法, 因此管用地以免沾染性連接數癥。本組無1例經常出現腦顱沾染, 也斷定了這一定。 便是，內窺鏡著介入微創治愈前顱底淋巴腫瘤,在使用好融入證的狀態下,更加充分再生利用內窺鏡視覺明顯,多層面信息顯示術野,安全性高、微創技術的優越性,大個部分人群不要有對硬腦膜行特殊化整理，是一種種盡量的介入微創入路。但規范要求術者應熟練熟練熟練局解學基本知識，配備熟練的介入微創訣竅,有現代化的裝備裝備各種一定的結合整理的體力。

【參考文獻】

[1] 張秋航. 鼻腔鏡顱底急診科的適用證[J]. 全球臨床醫學文摘：耳鼻關鍵科學,2006, 21(2):7678. [2] Jao H D. Endoscopic transsphenoidal surgery[J]. J Neurooncol, 2001, 54 (2): 187195. [3] Irish J C, Gullane P J, Gentili F, et al. Tumor of the skull base: outcome and survival analysis of 77 cases[J]. Head Neck, 1994, 16:310. [4] 許庚,李源,謝民強. 經鼻消化內鏡顱底進路整形的探險[J].我國耳鼻喉部科期刊雜志，2002，37(6):443446. [5] Rhton A L. The sellar region [J].Neurosurgery, 2002, 51:335374. [6] 張秋航，劉海生，孔鋒.經鼻腔鏡巖坡度及顳下窩惡性腫瘤的急診科手術治療[J].中華夢耳鼻咽喉炎頭頸急診科雜志社，2005，40：488492. [7] 陳雷,王剛,王容光. 鼻內窺鏡下顱底占位傳染病變的優化微調內窺鏡手術[J].中國耳鼻喉部科期刊, 2007, 42(5):341344. [8] Bockmühl U, Minovi A, Kratzsch B, et al. Endonasal microendoscopic tumor surgery: State of the art[J]. Laryngl Rhinol Otol, 2005, 84(12):884891. [9] Goffart Y, Jorissen M, Daele J, et al. Minimally invasive endoscopic management of malignant sinonasal tumors[J]. Acta Otorhinolaryngol Belg, 2000, 54(2):221232. [10] Chen M K. Minimally invasive endoscopic resection of sinonasalmalignancies and skull base surgery[J]. Acta Otolaryngol, 2006, 126(9):981986. [11] Manelfe C, Guiraud D, David J. Embolization by catheterization of intracranial meningiomas[J]. Rev Neurol, 1973, 128(5):339351. [12] Bendszus M, Rao G, Burger R. Is there a benefit of preoperative meningioma embolization[J]. Neurosurgery, 2000, 47(6):1306311. [13] 劉丕楠, 王忠誠可愛, 吳勝田,等. 顱底溝通能力性惡性腫瘤的美容急診科治療[J].神州腦神經美容急診科雜志網站, 2006,22(1):3235. [14] Wong L Y, Lam L K, Fan Y W, et al. Outcome analysis of patients with craniofacial resection: Hong Kong experience[J]. ANZ J Surg, 2006, 76(5):313317. [15] Hasegawa M, Torii S, Fukuta K, et al. Reconstruction of the anterior cranialbase with galeal frontalismy of asicalflap and the vascularize doute table calvarial bone graft[J]. Neurosurgery, 1995, 36:725727. [16] Morioka M, Hamada J, Yano S, et al. Frontal skull base surgery combined with endonasal endoscopic sinus surgery[J]. Surg Neurol, 2005, 64(1):4449.