鼻內窺鏡微創手術治療60例蒙古族慢性鼻竇炎鼻息肉療效分析

發布時間：2011/9/28 9:36:45

【摘要】目的：探(tan)討提高(gao)鼻(bi)內(nei)窺鏡(jing)手術療(liao)效(xiao)的方法。方法：對60例(li)蒙古族慢(man)性鼻(bi)竇炎、鼻(bi)息肉患(huan)者行(xing)經鼻(bi)內(nei)鏡(jing)手術。結果(guo)：60例(li)患(huan)者中隨(sui)訪0.5年(nian)以上者54例(li)，治愈41例(li)(75.9%)，好(hao)轉8例(li)(14.8%)，無(wu)效(xiao)5例(li)(9.3%)，總有效(xiao)率90.7%。眶紙板損傷1例(li)，視力無(wu)損傷;術后(hou)出(chu)血1例(li)，中鼻(bi)甲(jia)與鼻(bi)中隔粘連(lian)2例(li)(2側)，經換藥(yao)治療(liao)均治愈，無(wu)嚴重術后(hou)并(bing)發癥。結論：鼻(bi)內(nei)窺鏡(jing)手術治療(liao)慢(man)性鼻(bi)竇炎、鼻(bi)息肉具有良(liang)好(hao)的療(liao)效(xiao)，手術操作熟練準(zhun)確、徹底清除病(bing)變是手術成(cheng)功的重要(yao)保證。

【關鍵詞】 鼻內窺鏡手術 鼻竇炎 鼻息肉

萎縮性病病鼻竇炎、鼻息肉是臨床醫學實驗多發病病，全院耳鼻喉科于2004年10月至2005年6月通過鼻內窺鏡微創技術技術措施萎縮性病病鼻竇炎、鼻息肉60例蒙古國族患病者，成效滿不滿意。內窺鏡鼻竇技術與傳統文化技術相對于，極大程度地存為了鼻道鼻竇的總體用途。現將我科6年來經鼻內窺鏡技術措施的60例蒙古國族萎縮性病病鼻竇炎、鼻息肉患病者的臨床醫學實驗材質行業報告下面，并對加快技術成效的措施開始一起探討。

1 對象與方法

1.1 對象 60例(110側)患者均為蒙古族，其中男32例，女28例;年齡14～82歲，平均38歲。病程2個月～26年，平均5年。均有反復發作的鼻塞、流涕、嗅覺減退或喪失及頭痛等癥狀，保守治療無效。檢查發現中下鼻道有膿性分泌物，中鼻甲水腫或鼻腔有荔枝樣增生組織。鼻竇冠狀位CT掃描顯示上頜竇、篩竇密度增高，部分病例全組鼻竇密度增高。按照1997年海口會議標準^①進(jin)行分(fen)(fen)型(xing)分(fen)(fen)期(qi)：Ⅰ型(xing)13例(li)(li)(li)，其中1期(qi)2例(li)(li)(li)，2期(qi)8例(li)(li)(li)，3期(qi)3例(li)(li)(li);Ⅱ型(xing)31例(li)(li)(li)，其中1期(qi)7例(li)(li)(li)，2期(qi)19例(li)(li)(li)，3期(qi)5例(li)(li)(li);Ⅲ型(xing)16例(li)(li)(li)。

1.2 手術方法 全(quan)(quan)身(shen)麻醉(zui)(zui)1例(li)(li)(li)，局(ju)部(bu)(bu)(bu)麻醉(zui)(zui)57例(li)(li)(li)，局(ju)部(bu)(bu)(bu)麻醉(zui)(zui)加(jia)強2例(li)(li)(li)。的卡因加(jia)腎(shen)上腺素紗條(1%的卡因20mL加(jia)腎(shen)上腺素3mL)作(zuo)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)腔(qiang)(qiang)黏(nian)膜表面麻醉(zui)(zui)3次(ci)，2%利多(duo)卡因作(zuo)蝶(die)腭(e)神(shen)經(jing)阻(zu)滯麻醉(zui)(zui)。使用鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)內(nei)窺(kui)鏡(jing)(jing)和手術(shu)(shu)器(qi)械及(ji)(ji)電動切割吸引器(qi)(杭(hang)州好克光電儀器(qi)有限公(gong)司產),采用Messerklinger手術(shu)(shu)方式,對(dui)(dui)伴(ban)有較大(da)(da)(da)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)息(xi)(xi)肉(rou)者先清(qing)除(chu)(chu)(chu)息(xi)(xi)肉(rou)，然后切除(chu)(chu)(chu)鉤(gou)突(tu)，暴露并(bing)開放篩泡(pao);根據病情及(ji)(ji)CT片所見由前向后行(xing)篩竇(dou)(dou)開放術(shu)(shu)，擴(kuo)大(da)(da)(da)上頜(he)竇(dou)(dou)自然口(kou)(kou)(kou)，視病變擴(kuo)大(da)(da)(da)額竇(dou)(dou)口(kou)(kou)(kou)及(ji)(ji)蝶(die)竇(dou)(dou)口(kou)(kou)(kou);伴(ban)有中(zhong)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)甲(jia)(jia)肥大(da)(da)(da)者行(xing)中(zhong)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)甲(jia)(jia)前外側(ce)緣及(ji)(ji)下緣部(bu)(bu)(bu)分(fen)切除(chu)(chu)(chu)術(shu)(shu);伴(ban)有下鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)甲(jia)(jia)肥大(da)(da)(da)者行(xing)下鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)甲(jia)(jia)部(bu)(bu)(bu)分(fen)切除(chu)(chu)(chu)術(shu)(shu)。全(quan)(quan)組(zu)內(nei)窺(kui)鏡(jing)(jing)下行(xing)篩竇(dou)(dou)開放術(shu)(shu)35例(li)(li)(li)(53側(ce))，鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)息(xi)(xi)肉(rou)切除(chu)(chu)(chu)27例(li)(li)(li)(42側(ce))，額竇(dou)(dou)口(kou)(kou)(kou)擴(kuo)大(da)(da)(da)5例(li)(li)(li)(9側(ce))，蝶(die)竇(dou)(dou)口(kou)(kou)(kou)擴(kuo)大(da)(da)(da)3例(li)(li)(li)(5側(ce))，中(zhong)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)甲(jia)(jia)部(bu)(bu)(bu)分(fen)切除(chu)(chu)(chu)術(shu)(shu)29例(li)(li)(li)(41側(ce))，下鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)甲(jia)(jia)部(bu)(bu)(bu)分(fen)切除(chu)(chu)(chu)術(shu)(shu)8例(li)(li)(li)(13側(ce))。56例(li)(li)(li)同時(shi)作(zuo)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)中(zhong)隔黏(nian)膜下切除(chu)(chu)(chu)術(shu)(shu)。術(shu)(shu)后48小(xiao)時(shi)取出鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)腔(qiang)(qiang)內(nei)全(quan)(quan)部(bu)(bu)(bu)填塞物，清(qing)潔術(shu)(shu)腔(qiang)(qiang)，清(qing)除(chu)(chu)(chu)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)腔(qiang)(qiang)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)竇(dou)(dou)內(nei)積血、血痂，生(sheng)(sheng)理鹽水沖(chong)洗鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)腔(qiang)(qiang)，每日1次(ci)。使用抗生(sheng)(sheng)素和鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)噴激(ji)素2周(zhou)左右。術(shu)(shu)后6周(zhou)內(nei)每周(zhou)處理術(shu)(shu)腔(qiang)(qiang)1次(ci)，以(yi)后酌情2～3周(zhou)處理1次(ci)，直到術(shu)(shu)腔(qiang)(qiang)黏(nian)膜完全(quan)(quan)上皮化(hua)，一般需要3～5個月(yue)。根據病情進行(xing)收縮鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)黏(nian)膜、吸引分(fen)泌物、清(qing)除(chu)(chu)(chu)囊泡(pao)和肉(rou)芽(ya)、分(fen)離粘連及(ji)(ji)術(shu)(shu)腔(qiang)(qiang)等治療。對(dui)(dui)懷疑有變應性病因者，局(ju)部(bu)(bu)(bu)鼻(bi)(bi)(bi)(bi)(bi)噴激(ji)素12周(zhou)左右。

2 結果

2.1 療效觀察 60例(li)(li)患(huan)者(zhe)中54例(li)(li)隨訪0.5年以(yi)上，按照海(hai)口標準本(ben)組病例(li)(li)治愈41例(li)(li)(75.9%)，好轉8例(li)(li)(14.8%)，無效5例(li)(li)(9.3%)，總有(you)效率90.7%。其(qi)中5例(li)(li)無效者(zhe)均為Ⅲ型病例(li)(li)。失訪6例(li)(li)。

2.2 并發癥 眶紙板損傷1例(li)(li)，視(shi)力無損傷。術后出血1例(li)(li)，中(zhong)(zhong)鼻甲與鼻中(zhong)(zhong)隔粘連2例(li)(li)(2側(ce))。經(jing)換(huan)藥治療均治愈(yu)，無嚴重(zhong)術后并發癥。

3 討論

急診科區域的微創方法方法(minimally invasive surgery)是近幾這幾近年落實的新的方法的辦法。在現在專業方法快速的經濟社會發展的環境下，鼻內窺鏡、腹腔鏡、胸腔鏡等的軟件，增加了以往的方法的方法。功效性內窺鏡鼻竇方法是本個世紀70年間的經濟社會發展起床的急診科方法，在國內到90年間都已經在較高診所慢慢落實。而下基層診所經濟社會狀況和方法差，、受個別以往思維模式的后果，近幾這幾近年才接二連三落實功效性內窺鏡鼻竇方法。落實后常用面臨的故障是方法前對癌變區間的判斷和評價指標出現失誤，構成方法的方法和區間不精確性;根據牙醫和病號的主觀因素構成拆線后隨訪和深度清理不及早，以至于完美率急劇下降。這樣當我們覺得應留意下例兩個幾個方面。

3.1 術前應常規進行冠狀位CT掃描 鼻竇CT是術前準確診斷、制定手術方案和術后復查的重要依據^②。通過CT冠位(wei)片(pian)觀察鼻(bi)腔解剖變(bian)(bian)異，如鼻(bi)中(zhong)隔偏曲(qu)、中(zhong)鼻(bi)甲(jia)氣化(hua)、鉤突變(bian)(bian)位(wei)等(deng)，同時也能了解是(shi)否有(you)蝶(die)上(shang)篩(shai)(shai)房、蝶(die)側(ce)篩(shai)(shai)房的存在，紙樣板、篩(shai)(shai)板和篩(shai)(shai)頂(ding)的位(wei)置和厚度以及視神(shen)經(jing)的走行路徑。切除后組(zu)篩(shai)(shai)房時，如篩(shai)(shai)房氣化(hua)則容易(yi)形成(cheng)腦(nao)脊液鼻(bi)漏，如篩(shai)(shai)房狹窄則易(yi)損傷(shang)視神(shen)經(jing)，因此鼻(bi)竇(dou)CT掃(sao)描也是(shi)鼻(bi)內鏡手(shou)術安全性(xing)和徹(che)底性(xing)的可靠保證。

3.2 選擇好麻醉方式 基層醫院進行鼻內窺鏡手術時較難施行全身麻醉。一是患者不理解或害怕全身麻醉會影響大腦;二是有的麻醉師也認為鼻內窺鏡手術是小手術，不必小題大做;三是全身麻醉費用較高，許多患者難以承受。為此我們對需要全身麻醉的患者都耐心作好解釋工作;全身麻醉的選擇標準為Ⅱ型3期和Ⅲ型的患者，有前期手術史、CT顯示有篩竇骨質增生、精神特別緊張和伴有心血管或者呼吸系統疾病的病例^③。

3.3 手術要點 鼻(bi)內(nei)鏡手(shou)(shou)術(shu)(shu)與(yu)傳統手(shou)(shou)術(shu)(shu)相比(bi)，其優勢在于微創，并(bing)盡(jin)可能(neng)保留(liu)組織的(de)功(gong)(gong)(gong)能(neng)。鼻(bi)內(nei)鏡手(shou)(shou)術(shu)(shu)要求(qiu)操作(zuo)(zuo)精確，盡(jin)量(liang)保留(liu)健康組織，重新(xin)建立(li)通氣引流功(gong)(gong)(gong)能(neng)及正常(chang)(chang)(chang)黏膜(mo)上皮清(qing)(qing)潔作(zuo)(zuo)用。鉤突(tu)基板病(bing)變(bian)或(huo)解剖變(bian)異是鼻(bi)竇(dou)病(bing)變(bian)的(de)常(chang)(chang)(chang)見原因(yin)，故手(shou)(shou)術(shu)(shu)中常(chang)(chang)(chang)需切(qie)除。開放篩(shai)(shai)(shai)竇(dou)、上頜竇(dou)時，因(yin)盡(jin)量(liang)保留(liu)篩(shai)(shai)(shai)房、上頜竇(dou)內(nei)正常(chang)(chang)(chang)的(de)黏膜(mo)組織。打開額(e)竇(dou)時應注意對(dui)篩(shai)(shai)(shai)前動(dong)脈的(de)保護，如(ru)只需要清(qing)(qing)理(li)額(e)竇(dou)口的(de)阻塞，則(ze)不必(bi)進入額(e)竇(dou)腔(qiang)(qiang)內(nei)。開放蝶(die)竇(dou)只是清(qing)(qing)理(li)影響竇(dou)口引流的(de)障(zhang)礙，如(ru)擴(kuo)大(da)自然口進入竇(dou)內(nei)操作(zuo)(zuo)，必(bi)須注意蝶(die)竇(dou)外側壁視神(shen)經管(guan)和(he)頸(jing)內(nei)動(dong)脈的(de)重要標志(zhi)。筆者體(ti)會(hui)，術(shu)(shu)者既(ji)要有傳統手(shou)(shou)術(shu)(shu)的(de)經驗與(yu)技(ji)巧(qiao)，又(you)要熟(shu)悉鼻(bi)內(nei)鏡的(de)操作(zuo)(zuo)要領，掌握內(nei)鏡下準(zhun)確辨別(bie)篩(shai)(shai)(shai)板、眶紙板、淚骨等重要結構，把握好手(shou)(shou)術(shu)(shu)的(de)深度(du)和(he)范圍(wei)，從而達到徹底清(qing)(qing)除病(bing)變(bian)、最大(da)限(xian)度(du)恢復鼻(bi)腔(qiang)(qiang)、鼻(bi)竇(dou)的(de)生(sheng)理(li)功(gong)(gong)(gong)能(neng)。

中鼻甲是保護中鼻道和各竇口的天然屏障，而且是鼻內鏡手術時的重要解剖標志。但中鼻甲存在泡性中鼻甲、反向偏曲、炎性肥大及息肉形成等病變時，會影響鼻竇竇口復合體的通氣、引流，并誘發鼻竇疾病的發生，而鼻竇疾病產生的大量膿性分泌物又刺激中鼻甲，致中鼻甲炎性腫脹，息肉形成，造成惡性循環。故鼻內鏡手術適當處理病變的中鼻甲，可以改善竇口復合體的通氣和引流，減少術腔干痂形成及肉芽、息肉的復發，又促進中鼻甲的恢復，提高鼻內鏡手術的治愈率。本組29例鼻竇炎與中鼻甲病變并存的處理原則應視手術的目的、防止粘連的發生、增大術腔氣流與接觸氣流量的表面積的比值而定，以保障術腔的良好通氣、引流，達到盡快上皮化^④。

3.4 加強術后隨訪 國內(nei)外(wai)(wai)資料和我們的(de)(de)經驗(yan)都表(biao)明，只注重手術本(ben)身，不注意手術后的(de)(de)處理，忽視圍手術期的(de)(de)整體(ti)綜(zong)合性(xing)治療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)結(jie)果(guo)，只會降低治愈率[5]。我盟交通(tong)不便(bian)，人口以蒙古族居(ju)多。牧民衛(wei)生條件(jian)及衛(wei)生習慣相(xiang)對較(jiao)(jiao)差(cha)，尤(you)其是常年在野外(wai)(wai)勞做(zuo)的(de)(de)牧民，缺乏醫療(liao)(liao)(liao)保障，另外(wai)(wai)由于經濟條件(jian)的(de)(de)限(xian)制，患(huan)病(bing)后不能得到(dao)及時(shi)、有效的(de)(de)早期治療(liao)(liao)(liao)，發病(bing)率相(xiang)對較(jiao)(jiao)高，而(er)且Ⅱ型(xing)(xing)和Ⅲ型(xing)(xing)所(suo)占的(de)(de)比例較(jiao)(jiao)大。本(ben)組病(bing)例中，6例失(shi)訪(fang)者均為牧民，所(suo)以要(yao)建(jian)立科學的(de)(de)隨訪(fang)制度，記(ji)錄隨訪(fang)時(shi)的(de)(de)癥狀、體(ti)征等臨(lin)床表(biao)現，總結(jie)經驗(yan)。術前要(yao)反復(fu)與患(huan)者及家屬強調鼻內(nei)鏡隨訪(fang)、術腔護理的(de)(de)重要(yao)性(xing)，電話督促(cu)患(huan)者定期隨訪(fang)，使醫患(huan)之間達成共識，有利于系統地觀察和治療(liao)(liao)(liao)疾病(bing)，探(tan)索(suo)少數民族患(huan)病(bing)和治療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)特點。

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