鼻竇內鏡術后嚴重并發癥分析

發布時間：2011/11/8 15:47:06

【摘要】目的(de)(de)(de)：分析鼻(bi)竇內(nei)(nei)鏡(jing)手(shou)術(shu)(shu)(shu)嚴(yan)重并發癥的(de)(de)(de)發生情況及(ji)原因(yin)，探討預防(fang)措施。方法(fa)：回顧性分析3年(nian)來徐州市及(ji)周邊(bian)地區鼻(bi)竇內(nei)(nei)鏡(jing)手(shou)術(shu)(shu)(shu)嚴(yan)重并發癥11例(li)(li)的(de)(de)(de)臨床資料(liao)。結果：11例(li)(li)中(zhong)包括(kuo)術(shu)(shu)(shu)中(zhong)顱腦(nao)損傷死(si)亡2例(li)(li)，術(shu)(shu)(shu)后(hou)(hou)窒(zhi)息死(si)亡2例(li)(li)，腦(nao)脊液鼻(bi)漏1例(li)(li)，失明2例(li)(li)，視力明顯下降2例(li)(li)，眶內(nei)(nei)血腫(zhong)1例(li)(li)，炎性假(jia)瘤1例(li)(li)。發生于三(san)級(ji)醫院(yuan)(yuan)2例(li)(li)，二級(ji)醫院(yuan)(yuan)7例(li)(li)，一(yi)級(ji)醫院(yuan)(yuan)1例(li)(li)，鄉(xiang)村醫院(yuan)(yuan)1例(li)(li)。結論：術(shu)(shu)(shu)前對病(bing)變的(de)(de)(de)充分評(ping)估(gu)、術(shu)(shu)(shu)中(zhong)的(de)(de)(de)精細(xi)操(cao)作以及(ji)術(shu)(shu)(shu)后(hou)(hou)的(de)(de)(de)仔細(xi)觀察(cha)、及(ji)時發現并且正確處理問(wen)題是減(jian)少鼻(bi)竇內(nei)(nei)鏡(jing)手(shou)術(shu)(shu)(shu)嚴(yan)重并發癥的(de)(de)(de)關(guan)鍵。

【關鍵詞】內鏡;鼻(bi)竇(dou)手術;并發癥

鼻竇內鏡手術是近二十多年來開展起來的以減少創傷為宗旨的鼻部微創手術，所以又稱為功能性鼻竇內鏡手術^①②③。該術式創立伊始，出現過許多并發癥，隨著技術的成熟及器械的改進，在綜合性大醫院及條件完善的專科醫院嚴重并發癥已很少見^④⑥。但是由于該技(ji)術的(de)過度擴(kuo)展，一二(er)級醫(yi)(yi)院爭相效(xiao)仿，甚(shen)至鄉村醫(yi)(yi)生(sheng)也(ye)辦起了專科醫(yi)(yi)院。條件的(de)局限，夾生(sheng)的(de)技(ji)能，勢必(bi)導致手(shou)術的(de)失(shi)敗。現對本地區及(ji)周邊地區3年來鼻(bi)竇內鏡手(shou)術致嚴重(zhong)并發癥(zheng)11例的(de)臨床資料綜合報(bao)道如下(xia)。

1、臨床資料

1.1 一般資料 11例(li)中男6例(li)，女5例(li);年齡(ling)12～55歲，中位(wei)年齡(ling)39歲。其中鼻(bi)息肉2例(li)，鼻(bi)息肉伴鼻(bi)竇炎(yan)(yan)4例(li)，鼻(bi)竇炎(yan)(yan)4例(li)，鼻(bi)腔內翻性(xing)乳頭(tou)狀瘤1例(li)。

1.2 手術方法 全(quan)麻(ma)下手術(shu)9例，局麻(ma)手術(shu)2例。手術(shu)方式為(wei)鉤突切(qie)除術(shu)+上(shang)頜竇自(zi)然口額竇口擴大術(shu)，及在此基礎上(shang)根據病變范圍行后組篩竇開放和(或)蝶(die)竇開放術(shu)。

1.3 嚴重并發癥 術(shu)中(zhong)(zhong)發(fa)現顱(lu)內損(sun)傷2例(li)(li)，分別為腦(nao)干、額(e)葉(xie)損(sun)傷，主要是誤把(ba)篩頂當作未開放的(de)中(zhong)(zhong)鼻甲基板(ban)，手術(shu)視(shi)野不清、盲目(mu)操作造成顱(lu)內嚴(yan)重損(sun)傷。術(shu)后(hou)窒息(xi)死亡(wang)2例(li)(li)，因術(shu)后(hou)雙前鼻孔填塞，出(chu)血(xue)誤吸，患者又未完全(quan)清醒(xing)，無(wu)力嗆咳所(suo)致(zhi)。術(shu)中(zhong)(zhong)鼻腔流清水樣(yang)液體1例(li)(li)。術(shu)中(zhong)(zhong)發(fa)現視(shi)力下降(jiang)1例(li)(li)，立刻行(xing)眶(kuang)內減(jian)壓(ya)術(shu)。發(fa)現眶(kuang)周紙樣(yang)板(ban)損(sun)傷、眶(kuang)內容物脫出(chu)2例(li)(li)。9例(li)(li)患者術(shu)后(hou)有(you)不同程度的(de)眼瞼皮下淤血(xue)現象。

1.4 病例來源 11例(li)中(zhong)除(chu)眶內(nei)血腫1例(li)發生在本(ben)院，其(qi)余病例(li)均在外(wai)院會(hui)診過(guo)程中(zhong)收(shou)集。

2、結果

術中死2例，為神經細胞機構情況嚴重拉傷造成。果酸換膚第二天死2例，為休克造成。腦脊液鼻漏1例。眼睛眼盲2例，裸眼矯正的眼睛度數情況減少2例，傷眼裸眼矯正的眼睛度數情況均少于0.4，眼睛眼盲者及裸眼矯正的眼睛度數情況減少者雖經眶內心理減壓等進行治愈裸眼矯正的眼睛度數情況未曾還原或持續改善。眶內皮下出血1例，炎性假瘤1例，雖無裸眼矯正的眼睛度數情況優化，但炎性傳播疾病變反復不斷地犯病，所需不斷藥品進行治愈。形成于三級視頻的診所2例，三級的診所7例，特級的診所1例，山村的診所1例。11例均引致有差異限度的醫疔矛盾,決定客戶賭資有差異的補償。

3、討論

3.1 嚴重并發癥分析 鼻竇內鏡手術的嚴重并發癥主要指危及生命或嚴重危害器官功能的顱內、眶內并發癥。鼻腔及鼻竇是開放而局限的空腔，借助菲薄的骨板與眼和腦相隔，但又通過相關的血管、神經間接與之相通。輕微的眶紙板及篩骨水平板損傷，而不伴有血管、神經損傷時，很少引起嚴重的手術并發癥。眶紙板及篩骨水平板大面積損傷，甚至損傷已經進入眶內或顱內，而術者對此全然不知勢必引起嚴重的后果，本組腦損傷及視力障礙應歸因于此。術后窒息死亡主要系術后呼吸抑制而非直接損傷引起，但是鼻腔填塞后滲血、誤吸加重呼吸困難而未及時發現并給予正確處理是導致嚴重后果的重要原因。頸內動脈損傷大出血也是嚴重并發癥及致死原因之一，雖本組未見，仍應予警惕^⑦⑧。

3.2 嚴重并發癥的原因

3.2.1 鼻竇內鏡的濫用 鼻竇內鏡手(shou)術的(de)臨床應(ying)用是為了減(jian)少創(chuang)傷，減(jian)輕患者的(de)痛苦，需(xu)要由有(you)較全面的(de)理論(lun)和臨床技(ji)能并(bing)通過(guo)專業培訓(xun)的(de)人員從事該手(shou)術，而(er)國內的(de)現(xian)狀是大到三級甲(jia)等醫院，小到私(si)人診所，為了經濟利益都爭相開展鼻竇內鏡手(shou)術。

3.2.2 鼻竇內鏡用處的夸大 微創手術有一定的手術適應證，除了常規的鼻息肉、鼻竇炎手術，在一些權威醫院可擴展到眶內減壓、垂體瘤切除、腦膜修補、巖尖部病變切除^⑨⑩。但是一些復(fu)雜(za)的(de)鼻竇(dou)病(bing)(bing)變(bian)，如(ru)鼻息肉病(bing)(bing)、實體瘤，尤(you)其是范圍(wei)較廣的(de)惡(e)性腫瘤不(bu)適合(he)單獨的(de)鼻竇(dou)內(nei)鏡手(shou)(shou)術，一是因(yin)(yin)為(wei)手(shou)(shou)術不(bu)徹底(di)，二是因(yin)(yin)為(wei)手(shou)(shou)術時間長、出(chu)血多，達不(bu)到(dao)微創的(de)目的(de)。

3.2.3 醫療水平的局限 對(dui)發生嚴(yan)重并發癥的醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機構進行分析，發現發生于(yu)三級(ji)醫(yi)(yi)(yi)院的病例為意外情(qing)況(kuang)，而發生于(yu)二級(ji)以下醫(yi)(yi)(yi)院者(zhe)以創傷為主。相關的醫(yi)(yi)(yi)務人(ren)員多數沒有(you)正規(gui)的本科學(xue)歷(li)(li)，甚(shen)至缺乏正規(gui)的中專學(xue)歷(li)(li)。經(jing)驗不足，對(dui)解剖結(jie)構不熟(shu)悉，又無上級(ji)醫(yi)(yi)(yi)師臨場指導，甚(shen)至無手術(shu)助手，全(quan)憑自己(ji)的好惡操作(zuo)，不能準(zhun)確(que)判斷(duan)出顱底(di)結(jie)構及手術(shu)的深度，因此容(rong)易出現手術(shu)并發癥，甚(shen)至嚴(yan)重并發癥。

3.3 嚴重并發癥的預防

3.3.1 技木運營制予以行醫，要嚴規范履行近視近視手術等級劃分菅理，對對不上合相關的品質的單位和用戶，要嚴規范要求其醫師資格證范圍圖。鼻竇消化內鏡近視近視手術需要要求在有一件的中級以下醫院專家做好。 3.3.2 組建權威組織 性機購的訓練機購鼻竇消化消化腔鏡治療的技術設備的要求固然心、肝、肺等非常重要臟器胚胎植入治療各樣嚴厲，可是有工程資質的平臺或部門的醫務考生固然都能能勝任鼻竇消化消化腔鏡治療，是最好的確定技術任務分配，凡做鼻竇消化消化腔鏡治療者需要在權威組織 性機購機購經由嚴厲訓練，并執證入崗。權威組織 性機購機購應由地方全部統一評定其他。 3.3.3 延長圍術期認知術者應充分閱瀆女性鼻竇技術位和冠狀位CT片，必要條件時行提高掃描軟件，以辨識要不要有骨質傷害或腦顱破壞傳染病變。會比較麻煩的治療，比較好應用可控制性一身麻醉藥，時應可以減少內出血對治療的打擾。可能術中夢游，比較好的策略是拋棄治療，切記冒進。密不可分的術中、剖宮產后留意，主意女性的一身環境及布局體現，即時發現和正常操作原因極為必要。

3.4 嚴重并發癥的處理鼻竇內鏡手術的嚴重并發癥重在預防，一旦發現有眶紙板損傷，明確有眶內容物或腦組織脫出時，應立即停止深入手術，密切觀察瞳孔情況，必要時請眼科醫師協助眶內減壓。如行減壓手術，宜徹底減壓，如鼻側切開、眶紙板切除^⑾。遇有顱底損傷、腦脊液漏者應行顱底修復^⑾⑿。一旦發現呼吸困難或(huo)已(yi)窒息者應(ying)立即建(jian)立有效的(de)呼吸通道，實施人工呼吸、氣(qi)管切開、氣(qi)管插管，同(tong)時給予(yu)相應(ying)的(de)復蘇藥物。及時而正確(que)地處理好(hao)嚴重并(bing)發癥，既能減輕對患者的(de)傷害，又能減少或(huo)避免醫(yi)療(liao)糾紛的(de)發生，減輕醫(yi)務人員的(de)身心負擔(dan)。

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